Dolor de hombro: diagnósticos diferenciales y papel de la imagen

AUTORES

1. Elena Sierra Beltrán. Médico residente de Radiología en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza) España.
2. Javier Caudal Marzo. Médico residente de Cirugía General y del Aparato Digestivo en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza) España.
3. Paloma Briceño Torralba. Médico residente de Radiología en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza) España.
4. Juan Ignacio Gracia García. Médico adjunto de Radiología en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza) España.
5. Ana Goñi Navarro. Médico residente de Radiología en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza) España.
6. Sofía Thais Escobar Narro. Médico residente de Radiología en Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza) España.

RESUMEN

El dolor de hombro es una causa frecuente de consulta y una de las principales indicaciones de pruebas de imagen en el ámbito musculoesquelético. Su etiología es amplia e incluye patología intraarticular, periarticular, ósea y causas extraarticulares, lo que requiere un enfoque diagnóstico estructurado. La radiografía es la primera prueba en mayores de 40 años o tras traumatismo, permitiendo detectar fracturas, artrosis, luxaciones y signos indirectos de roturas masivas del manguito. La ecografía es especialmente útil en pacientes jóvenes sin trauma y para la evaluación dirigida del manguito rotador, bursas y tendón de la porción larga del bíceps (TPLB) España. La resonancia magnética constituye la técnica de mayor rendimiento para valorar tendones, labrum, cápsula, cartílago y edema óseo, mientras que la artro-RM y la artro-TC se reservan para la evaluación detallada de lesiones labrales, roturas tendinosas complejas y para la cuantificación de pérdida ósea glenoidea en la inestabilidad traumática.

Entre las causas intraarticulares destacan la inestabilidad glenohumeral, las lesiones de Hill-Sachs y Bankart, así como las lesiones SLAP en deportistas. Las causas periarticulares incluyen tendinopatía y roturas del manguito rotador, tendinopatía calcificante, pinzamientos subacromial y subcoracoideo, patología del TPLB, capsulitis adhesiva y bursitis. Otras etiologías relevantes son fracturas ocultas, edema óseo postraumático, necrosis avascular y tumores. Entre los diagnósticos extraarticulares deben considerarse radiculopatía cervical, isquemia miocárdica, artritis séptica y tumor de Pancoast.

El uso adecuado y secuencial de las técnicas de imagen, integrado con la clínica y la exploración física, permite establecer un diagnóstico preciso y orientar el manejo terapéutico del hombro doloroso.

PALABRAS CLAVE

Dolor de hombro, lesiones del manguito rotador, articulación del hombro, imagen por resonancia magnética.

ABSTRACT

Shoulder pain is a common reason for consultation and one of the main indications for imaging tests in the musculoskeletal field. Its aetiology is broad and includes intra-articular, periarticular, and bone pathology, as well as extra-articular causes, requiring a structured diagnostic approach. X-ray is the first test in patients over 40 years of age or after trauma, allowing the detection of fractures, osteoarthritis, dislocations, and indirect signs of massive rotator cuff tears. Ultrasound is particularly useful in young patients without trauma and for the targeted evaluation of the rotator cuff, bursae, and long head of the biceps tendon (LHBT) España.. Magnetic resonance imaging is the most effective technique for assessing tendons, labrum, capsule, cartilage and bone oedema, while arthro-MRI and arthro-CT are reserved for detailed evaluation of labral injuries, complex tendon tears and quantification of glenoid bone loss in traumatic instability.

Intra-articular causes include glenohumeral instability, Hill-Sachs and Bankart lesions, and SLAP lesions in athletes. Periarticular causes include tendinopathy and rotator cuff tears, calcific tendinopathy, subacromial and subcoracoid impingement, TPLB pathology, adhesive capsulitis, and bursitis. Other relevant aetiologies are occult fractures, post-traumatic bone oedema, avascular necrosis, and tumours. Extra-articular diagnoses to consider include cervical radiculopathy, myocardial ischaemia, septic arthritis, and Pancoast tumour.

The appropriate and sequential use of imaging techniques, integrated with clinical and physical examination, allows for an accurate diagnosis and guides the therapeutic management of painful shoulder.

KEY WORDS

Shoulder pain, rotator cuff injuries, shoulder joint, magnetic resonance imaging.

DESARROLLO DEL TEMA

El dolor de hombro es uno de los motivos de consulta más frecuentes tanto en atención primaria como en traumatología, y constituye además una de las principales indicaciones de pruebas de imagen musculoesquelética. Su etiología es amplia y abarca patología intraarticular, periarticular, ósea y causas extraarticulares referidas, lo que exige un enfoque diagnóstico sistemático. La complejidad anatómica del hombro dificulta el diagnóstico exclusivamente clínico, de modo que las distintas modalidades de imagen —radiografía, ecografía, resonancia magnética (RM) España., artrografía y tomografía computarizada (TC) España.— desempeñan un papel esencial en la valoración inicial y en la planificación terapéutica.

La radiografía suele ser la primera prueba en pacientes mayores de 40 años o con antecedente traumático, siendo útil para detectar fracturas del húmero proximal, artrosis glenohumeral o acromioclavicular, luxaciones y signos indirectos de rotura masiva del manguito, como la disminución del espacio acromiohumeral (<7 mm) España. La ecografía es de elección en pacientes jóvenes sin trauma y para la evaluación dirigida de tendones, bursas y del tendón de la porción larga del bíceps (TPLB) España., además de permitir procedimientos intervencionistas. La RM ofrece la valoración más completa, al identificar alteraciones de tendones, labrum, cápsula, cartílago y hueso, así como edema óseo oculto en otras pruebas. La artro-RM y la artro-TC están indicadas cuando se sospechan lesiones labrales o roturas tendinosas no evidentes en la RM convencional, y en la evaluación de la inestabilidad traumática para cuantificar la pérdida ósea glenoidea. La TC simple es especialmente útil en fracturas complejas, artropatía avanzada y planificación quirúrgica^1-3.

Entre las causas intraarticulares, la inestabilidad glenohumeral es especialmente relevante, sobre todo en pacientes jóvenes tras un episodio traumático. La lesión de Hill-Sachs —impresión posterolateral de la cabeza humeral— es característica y su clasificación como on-track u off-track permite estimar el riesgo de recurrencia. Las lesiones de Bankart, tanto óseas como de partes blandas, pueden presentar múltiples variantes (Perthes, ALIPSA, ALPSA) España., con implicación directa en la estrategia quirúrgica. Las lesiones condrales asociadas, como GLAD o GRAD, deben reconocerse por su impacto pronóstico. En la inestabilidad de sobreuso, típica de deportistas de lanzamiento, predominan las lesiones SLAP, que afectan al labrum anterosuperior y al TPLB. Para su correcta interpretación es fundamental diferenciar patología real de variantes anatómicas normales, como el foramen sublabral, el receso sublabral o el complejo de Buford. Por otro lado, la inestabilidad multidireccional asociada a hiperlaxitud capsular —más frecuente en mujeres jóvenes— puede cursar sin lesiones estructurales definidas, mostrando simplemente un labrum romo y redundancia capsular^3,4.

Dentro de las causas periarticulares, la patología del manguito rotador es probablemente la más frecuente. Su estudio suele comenzar con ecografía y continuar con RM cuando se requiere una caracterización detallada. La tendinopatía del supraespinoso se manifiesta como dolor mecánico con arco doloroso, mientras que las roturas —parciales o completas— se clasifican según superficie afectada, grado de retracción y nivel de atrofia grasa muscular. Las roturas masivas, que afectan a uno o varios tendones, ocasionan importante limitación funcional. La tendinopatía calcificante, secundaria a depósitos de hidroxiapatita, puede causar dolor intenso durante la fase de reabsorción y simular un episodio agudo de pinzamiento. El síndrome de pinzamiento subacromial se relaciona con un acromion desfavorable (tipo III) España., artrosis acromioclavicular, engrosamiento del ligamento coracohumeral u os acromiale inestable. El pinzamiento subcoracoideo, menos habitual, se asocia a patología del subescapular y a inflamación de la bursa subcoracoidea^3,5.

La patología del TPLB incluye tendinopatía, luxación e inestabilidad. La luxación puede clasificarse mediante los criterios de Habermeyer y es frecuente su asociación con lesiones del subescapular. La rotura proximal del TPLB, especialmente en personas mayores, se manifiesta por el característico signo de Popeye. La capsulitis adhesiva constituye otro diagnóstico relevante: cursa con dolor profundo e insidioso, acompañado de limitación marcada tanto activa como pasiva, especialmente de la rotación externa, y es más prevalente en adultos de mediana edad y en pacientes diabéticos. Las bursitis —especialmente la subacromiosubdeltoidea— suelen relacionarse con tendinopatía del manguito o con fases reabsortivas de depósitos cálcicos, y pueden simular un cuadro de pinzamiento agudo^1-3.

Entre las causas óseas destacan fracturas ocultas del húmero proximal, contusiones trabeculares, edema óseo postraumático y necrosis avascular de la cabeza humeral. Estas lesiones pueden resultar invisibles en radiografía, siendo la RM particularmente valiosa para su detección. Los tumores óseos o de partes blandas constituyen una causa poco frecuente pero relevante de dolor persistente^1,5.

No deben olvidarse las causas extraarticulares y los diagnósticos de alta relevancia clínica. La radiculopatía cervical puede referir dolor al hombro y acompañarse de parestesias o debilidad. La isquemia miocárdica puede manifestarse como dolor en hombro izquierdo, especialmente en pacientes con factores de riesgo cardiovascular, y requiere una valoración inmediata. La artritis séptica de hombro se presenta con dolor intenso de inicio agudo, fiebre y limitación severa, y exige diagnóstico y tratamiento urgentes. El tumor de Pancoast, aunque raro, puede debutar con dolor persistente en hombro y síntomas neurológicos por afectación del plexo braquial.

CONCLUSIÓN

El hombro doloroso constituye un desafío diagnóstico debido a la diversidad de patologías implicadas y a la frecuente superposición clínica. La combinación de anamnesis, exploración física y un uso adecuado y escalonado de las técnicas de imagen permite establecer un diagnóstico preciso. La radiografía y la ecografía son herramientas iniciales fundamentales, mientras que la RM —con o sin artrografía— ofrece la evaluación más completa de las estructuras del hombro. La correcta interpretación de las lesiones del manguito rotador, labrum, bursas, cápsula y hueso permite orientar de forma adecuada el manejo conservador o quirúrgico. En conjunto, un enfoque integrado y sistemático optimiza la resolución diagnóstica y mejora la toma de decisiones clínicas.

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