Dengue neonatal. Un reporte de caso

 

 

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2023.26.70.001

 

 

AUTORES

1. Rosa Angelica Balderas Jácome. Médico Especialista en Pediatría. Instructor de Práctica Clínica y Médico adscrito del servicio de Pediatría. HGRO-1 IMSS Orizaba, Veracruz. Instituto Mexicano del Seguro Social. Hospital General Regional 1, Orizaba. Veracruz, México, Av. Oriente 6, y Sur 41 s/n. Col Centro, C.P 94300, Orizaba. Veracruz.
2. Jesús Silviano Velasco Báez. Médico Especialista en Pediatría. Coordinador Clínico del Servicio de Pediatría. HGRO-1 IMSS Orizaba, Veracruz.
3. Alberto Sainz Ramírez. Médico Residente de Primer año de la especialidad en Pediatría. Subsede HGRO-1 IMSS Orizaba, Veracruz.
4. Patty Santiago Gutiérrez. Médico Residente de Segundo año de la especialidad en Epidemiología. HGRO 1IMSS Orizaba.

 

RESUMEN

El dengue es una enfermedad infecciosa vírica que en México tiene gran relevancia para la salud pública. La infección por dengue durante el embarazo presenta alto riesgo de transmisión vertical al feto y recién nacido. Esto es mayor si la infección ocurre al final del embarazo y la madre da a luz en el punto máximo de la viremia. Para la etapa neonatal representa un gran riesgo, dado la escasa bibliografía al respecto. A propósito de esto reportamos un caso de dengue neonatal para generar conocimiento acerca de una patología de extrema rareza y con literatura limitada.

 

PALABRAS CLAVE

Dengue, transmisión vertical, periodo neonatal, serotipo, manifestaciones clínicas.

 

ABSTRACT

Dengue is an infectious viral disease that in Mexico has great relevance for public health. Dengue infection during pregnancy presents a high risk of vertical transmission to the fetus and newborn. This is greater if the infection occurs late in pregnancy and the mother gives birth at the peak of viremia. For the neonatal stage it represents a great risk, given the limited literature on the matter. Regarding this, we report a case of neonatal dengue to generate knowledge about a pathology of extreme rarity and with limited literature.

 

KEY WORDS

Dengue, vertical transmission, neonatal period, serotype, clinical manifestations.

 

INTRODUCCIÓN

Los virus del dengue (DENV) son miembros de la familia Flaviviridae que pertenece al género Flavivirus¹ El dengue es una enfermedad infecciosa viral, representa un problema para la salud pública a nivel mundial debido a su morbilidad y mortalidad^2,3.

Son cinco los arbovirus epidémicos de importancia clínica en el ser humano transmitido por el mosquito Aedes⁴ dengue, Zika, virus del Nilo, fiebre amarilla y Chikungunya⁵.

En cuanto a los serotipos de dengue, se han descrito cuatro: DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4 (dengue virus serotipos 1, 2, 3, y 4)⁶.

Puede afectar a cualquier grupo etario, así como a la mujer embarazada y al producto de su gestación⁷.

La OMS creó una identificación de acuerdo a la severidad del dengue, que se ha modificado a través de los años, los cuales son dengue grave (DG), dengue con signos de alarma (DCSA) y dengue no grave (DNG) ⁸. El dengue es tratable, sin embargo, en formas complicadas, puede causar la muerte, se estima una letalidad de un 5%, que puede variar si no se es tratado de manera oportuna hasta en un 25%⁹.

El primer caso de una mujer embarazada con dengue se informó en 1948¹⁰. La transmisión vertical es infrecuente, pero debe ser considerada dentro de los diagnósticos diferenciales en zonas de circulación viral¹¹. La infección durante el embarazo puede abarcar desde cuadros oligosintomáticos hasta formas graves con elevada morbimortalidad, dependiendo de la forma clínica, serotipo circulante, inmunidad previa y el momento de adquisición durante la gestación¹². La infección resultante en el periodo neonatal puede ser asintomática o presentarse con una amplia gama de manifestaciones clínicas como enfermedad similar a la sepsis, hemorragia gástrica, insuficiencia circulatoria y muerte¹³. Las manifestaciones neurológicas incluyen hemorragias intracerebrales, malformaciones neurológicas y encefalitis/encefalomielitis focal/diseminada aguda¹⁴.

En cuanto al diagnóstico, la proteína NS1 es detectable durante la fase aguda de las infecciones por el virus del dengue. Dicha prueba puede ser tan sensible como las pruebas moleculares durante los primeros 7 días de síntomas, lo que ayuda a la detección de casos en etapa de viremia¹⁵, por lo cual es importante el antecedente materno y ante la sospecha clínica, establecer el diagnóstico con la detección del NS1 en suero del día 0 a 5 días de iniciados los síntomas e IgM posterior a este periodo¹⁶.

Se considera que entre mayor sea el tiempo entre la infección materna por dengue y el nacimiento del producto, el recién nacido estará más protegido contra el dengue neonatal grave por los anticuerpos IgG maternos¹⁷.

Aún no contamos con terapias específicas comprobadas por lo que él tratamiento se centra en una estrecha vigilancia y mantenimiento de un volumen intravascular adecuado.por lo cual es importante un diagnóstico oportuno para el tratamiento que amerite el paciente.

 

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó la recolección de datos, previo consentimiento informado, en el periodo de tiempo octubre 2023, para el análisis de reporte de caso. El lugar fue en un hospital de segundo nivel de la región Veracruz Sur. En un paciente recién nacido atendido en la misma unidad, en base a la clínica, estudios complementarios y datos obtenidos de expediente médico. Los datos fueron revisados mediante equipos de cómputo, con programa Excel y SPSS.

 

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

Se presenta y documenta caso de una madre de 29 años, gesta 5, parto 3, aborto 1, control prenatal desde el primer trimestre, con mas de 10 consultas, consumo de hierro y acido fólico, con ultrasonido reportados normales, antecedente de diabetes mellitus en control, e infección de vías urinarias en el último trimestre. Inicia el día 09.10.23 cuadro febril sospechoso de dengue, con presencia de fiebre, mialgias, artralgias, dolor retro ocular, lumbalgia, evoluciona con datos de alarma, (trombocitopenia, dolor abdominal, aumento de transaminasas) ingresando madre a Unidad de Cuidados Intensivos; se confirma diagnóstico de Dengue por PCR DENV-2, se vigila evolución iniciando trabajo de parto culminando nacimiento 6 días después de haber iniciado cuadro infeccioso.

Se obtiene producto único vivo femenino el 15/10/23 Se dan pasos iniciales de reanimación y se califica con Apgar 9/9, Capurro 37 SDG, peso 2400 gr, talla 47 cm, clasificándose con peso bajo para la edad gestacional, ingresándose a alojamiento conjunto sin su madre ya que se hospitalizo en UCIA. En sus primeras 24 hrs de vida, con presencia de tinte ictérico de grado IV de Kramer, con estado de subhidratación, se tomaron estudios de laboratorio con el siguiente resultado: 16/10/23 Hemoglobina 21.8 (18.5), Hematocrito 64.8 (56), con poliglobulia Leucocitos 14.15 (9.4-34), Neutrófilos 3.22 (5-21), Linfocitos 8.73(2-11.5), Monocitos 1.77 (1.1), Plaquetas 42 MIL (192 MIL), Bilirrubina Total 172.7 mmol/l en rango para exanguinotransfusión. ALT 41.9 (0-33), AST 150.3 (32-162), Albúmina 3.9.

Por lo que ante datos de trombocitopenia e hiperbilirrubinemia en rangos para exanguinotransfusión se decide ingreso a hospitalización para iniciar manejo, durante su estancia toma de Detección simultánea de RNA del virus de Dengue por RT-PCR múltiple en tiempo real. Muestra Materna y Neonatal: Positivo Virus DEN-2. Y Antigeno NS1 Positivo; Anticuerpos Anti-Dengue IgG Positivo; Anticuerpos Anti Dengue IgM Negativo.

Durante su estancia se decidió realizar manejo ante estado de subhidratación e hiperbilirrubinemia, se pasa de forma inicial 2 cargas de cristaloide y se colocó catéter venoso umbilical sin complicaciones, se indicó manejo con líquidos altos para su edad, junto con fototerapia continua; neurológicamente sin repercusión, con reflejos primarios del recién nacido presentes, succión efectiva y eficaz, con óptima tolerancia de la vía oral, sin presencia de movimientos anormales, se vigiló evolución neurológica solicitándose Ultrasonido transfontanelar: 20/10/23 Parénquima cerebral y cerebeloso sin alteraciones, adecuada diferenciación de la sustancia gris y blanca, sin zonas de hemorragia. Sin presencia de alteración respiratoria, sin uso de oxígeno, control radiográfico del 18/10/23 sin datos de consolidaciones, no aumento de trama broncovascular, con catéter umbilical de localización central, se corrige posición, con signos vitales estables, frecuencia cardiaca y tensión arterial en percentiles 50-90 para la edad, manejo de líquidos altos por pérdidas insensibles aumentadas de acuerdo a día de vida ante manejo de hiperbilirrubinemia, y por sospecha de dengue; desde el 4to día se inició lactancia materna a libre demanda y se le da predilección a la vía enteral, se realizan controles seriados de laboratorios, en los que se documenta disminución paulatina de bilirrubinas séricas hasta suspensión de fototerapia. Se detectó hepatomegalia discreta a la exploración física, por lo que se solicitó control ultrasonográfico: 17/10/23 con diámetro hepático mayor a lo esperado para la talla y el 20/10/23 reportándose de forma general sin evidencia de líquido libre. Se cuenta con resultados de pruebas de función hepática donde se observa el descenso progresivo de las transaminasas. Se documento antecedente de infección de vías urinarias materna previo a nacimiento por lo que ante sospecha de sepsis neonatal temprana, se inicia con cobertura antimicrobiana de primera línea, esquema corto, durante toda su estancia afebril, el 4to día de vida con sangrado a nivel umbilical y presencia de sangrado microscópico en evacuaciones, con reporte de plaquetopenia de 13 mil se decide transfusión de concentrado plaquetario. Control transfusional con elevación significativa, sin embargo, el 6to día de vida con aumento discreto de hematocrito, persistencia de neutropenia y nuevamente plaquetopenia, por lo que se incrementaron nuevamente líquidos intravenosos. A partir del 8vo día de vida, se observa un incremento significativo de plaquetas y nuevamente con disminución de hematocrito. Persiste neutropenia, sin embargo, resto de las líneas celulares con franca recuperación. Ya fuera de la fase crítica de la enfermedad por tiempo de evolución; por lo que se decide egreso hospitalario.

 

ANÁLISIS CLÍNICOS:

Véase tabla 3 de análisis clínicos en anexos.

 

Otros análisis clínicos:

13/10/23 Detección simultánea de RNA del virus de Dengue por RT-PCR múltiple en tiempo real. Muestra Materna: Positivo Virus DEN-2.

16/10/23 Detección simultánea de RNA del virus de Dengue por RT-PCR múltiple en tiempo real. Muestra Neonatal: Positivo Virus DEN-2.

17/10/23 Coombs Directo Negativo, Tiempo de Protrombina 11.6 seg; INR 1.05; Tiempo Parcial de Tromboplastina 33.1seg; Fibrinógeno 244 mg/dL; Proteínas Totales 4.81gr/dL; Globulinas 1.33; Relación A/G 2.62; Grupo y Rh: O Positivo; Reticulocitos 2.2%.

18/10/23 Antígeno NS1 Positivo; Anticuerpos Anti-Dengue IgG Positivo; Anticuerpos Anti Dengue IgM Negativo.

Examen General de Orina Negativo a: Hemoglobina, Leucocitos, Nitritos, Urobilinógeno, Proteínas, Cetonas, Bilirrubinas, Glucosa. Células Epiteliales +. Aspecto transparente, Color amarillo.

21/10/23 Creatinina sérica 0.26mg/dL; Glucosa 78.03mg/dL.

 

Estudios de imagen:

17/10/23 Ultrasonido de abdomen superior: Hígado de bordes bien definidos; parénquima con ecogenicidad homogénea e isoecoica con respecto al riñón ipsilateral, sin evidencia de lesiones de tipo sólido o quístico, la distribución de la vascularidad es normal, no hay dilatación de vías biliares intra, ni extrahepáticas; la vena porta de 3 mm, lóbulo hepático derecho mide 55 mm, diámetro mayor de lo esperado para la talla. Vesícula biliar no valorable por falta de repleción, Páncreas de situación y morfología habitual, mide para cabeza de 6.7mm, cuerpo de 7 mm, cola de 5 mm, ecogenicidad homogénea, Riñones de bordes definidos muestran tamaño conservado, con ecogenicidad homogénea conservada, sin evidencia de lesiones de tipo sólido o quístico, el seno renal sin alteraciones, la relación corteza médula está conservada. Dimensiones para el derecho de 48×20 mm y para el izquierdo de 48x21mm; Bazo con morfología conservada, de bordes definidos, su ecogenicidad es homogénea, mide 35mm en su eje longitudinal. Aparente vena esplénica de hasta 12mm de diámetro.

20/10/23 Ultrasonido transfontanelar: Parénquima cerebral y cerebeloso sin alteraciones, con surcos y cisternas bien delimitadas, no hay imágenes ocupantes de espacio. La línea interhemisférica es central, existe una adecuada diferenciación de la sustancia gris y blanca, sin zonas de hemorragia. Los ganglios de la base con adecuada formación sin evidencia de lesiones. Sistema ventricular de tamaño y apariencia ecográfica normal. Fosa posterior y sistema vascular sin alteraciones, se demuestra cuerpo calloso y septum pellucidum. Lo valorable del polígono de Willis muestra arterias de calibre, trayecto y situación normales. Conclusión. El estudio demuestra a las estructuras anatómicas cerebrales, sistema ventricular y fosa posterior sin alteraciones en su ecoestructura.

20/10/23 Ultrasonido Abdominal: Se realiza exploración de hígado, bazo y ambos riñones, sin encontrarse soluciones de continuidad o lesiones focales. Receso pericárdico, subfrénico, subhepático, periesplénico, correderas parietocólicas y hueco pélvico sin evidencia de líquido libre.

 

DISCUSIÓN

En la revisión sistemática de reporte de casos sobre los productos de gestación afectados, encontramos reportes aislados de dengue neonatal, no se encontraron reporte de metanálisis o guías de práctica clínica internacional que abarque este grupo de edad en particular.

En el paciente presentado se documentó resultado positivo para infección por virus de dengue, tanto materno como neonatal, siendo compatible con un cuadro de transmisión vertical por días de evolución clínica, ya que se documenta infección materna desde 5 días previos a su nacimiento. Durante su evolución, se realizó seguimiento de acuerdo a la literatura encontrada, con vigilancia clínica estrecha de su volumen sanguíneo circulante, dando énfasis a la hidratación en el manejo inicial, se documentó hiperbilirrubinemia y datos sugestivos de sepsis (trombocitopenia, ictericia y antecedente de infección de vías urinarias materna, días previo al nacimiento). Clínica concordante con reporte de casos previos documentados.

De acuerdo a guías OPS de dengue en las Américas, nuestro paciente, al momento de su ingreso, se clasificó en categoría B1 (pacientes menores de 1 año), realizamos seguimiento clínico estrecho y análisis clínicos, sin embargo durante su evolución presentó datos de alarma (sangrado de tubo digestivo corroborado por evacuaciones con sangre microscópica y sangrado a nivel de cordón umbilical), reclasificándose caso en categoría B2. Por trombocitopenia importante y sangrado se decidió realizar transfusión de concentrado plaquetario, por lo cual de acuerdo a la guía OPS se justificó esta estrategia terapéutica aunado al riesgo-beneficio que representa a nivel de sistema nervioso central, obteniéndose un aumento del recuento plaquetario y cese del sangrado, se difiere transfusión de plasma al contar con niveles adecuados de fibrinógeno y a tiempos de coagulación que no se alteraron.

La principal limitación que se encuentra para la realización de esta investigación es la falta de bibliografía (metaanálisis o estudios que involucren una mayor cantidad de población, heterogeneidad en estudios retrospectivos y prospectivos) para poder tener información de calidad y de relevancia clínica, siendo la mayor parte de la literatura reportes series de casos. De igual forma, no hay guías de manejo nacionales e internacionales respecto al manejo en este grupo etario.

Entre los diversos estudios (reportes de casos, series de casos) revisados se encuentra que las madres que padecen dengue en el embarazo (2do y 3er trimestre), en comparación con gestantes sin comorbilidades, no tienen más riesgo de presentar alteraciones en el embarazo (parto pretérmino, peso bajo al nacimiento, muerte intraútero, sangrado transvaginal), sin embargo, se ha visto que gestantes catalogadas con dengue severo tienen más riesgo de presentar las complicaciones previamente mencionadas, siendo la más común peso bajo al nacimiento.

La forma menos frecuente de adquisición de dengue neonatal es mediante transmisión vertical, la cual se puede dar al principio del embarazo e incluso 10-15 días previos al nacimiento, en la fase de viremia; según sea el trimestre en el que se presenta la infección, se han reportado casos asociados a alteraciones del tubo neural y otras anomalías congénitas, sin embargo, en la mayoría de las ocasiones no se han evidenciado ningún tipo de alteración. En la bibliografía consultada el principal serotipo referido es el DENV 2, tal cual se reporta en serología materna, y neonatal de nuestro caso, además con presencia de antígeno NS1 positivo a dengue y presencia de IgG positiva lo que nos permitió orientar al diagnóstico.

 

CONCLUSIÓN

El dengue de transmisión vertical es uno de los padecimientos con poca incidencia no solo a nivel nacional, sino a nivel mundial, por lo que su detección sigue siendo un desafío, y el manejo aún más difícil si no se detecta a tiempo. De mayor importancia, en zonas con alta tasa de incidencia de dengue, como lo es en nuestro estado, especialmente por las epidemias cíclicas que se presentan.

Debemos tener presente esta patología, de acuerdo a los antecedentes clínicos y epidemiológicos del embarazo y del nacimiento, como se presentó en este caso. Igualmente, hace falta aún más por investigar en este tipo de presentación nosológica, se requiere un consenso de mayor calidad para tener una definición, clasificación y manejo en este grupo etario.

 

CONSIDERACIONES ÉTICAS

Se obtuvo consentimiento informado por la madre y confidencialidad de sus datos. Para no perjuicio de su persona el documento se adjunta en Anexos.

 

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

Tabla 1: Características sociodemográficas y clínicas del recién nacido.

Sociodemográfico
Sexo	Femenino
Afiliación	Seguro Social
Peso	2.400 gr
Talla	47 cm
Zona de Nacimiento	Urbana
Nivel Socioeconómico	Medio-bajo
Religión	Católico
Tutor	Ambos padres
Síntomas Clínicos
Signos y síntomas
Fiebre (> 38ºC)
Letargia
Bradicardia (< 100 Lpm)
Taquicardia (> 180 Lpm)
Taquipnea (> 60 Rpm)
Hiporexia
Piel reticulada
Mal aspecto
Ictericia Presente

 

Tabla 2: Factores asociados con mayores frecuencias para estado de choque en recién acorde a la bibliografía.

	Odds Ratio
Controles prenatales (≤ 4 controles)	3,4
Fiebre materna	3,6
Vaginosis bacteriana	0,8
Corioamnionitis	1,8
Antibioterapia en la madre al momento de la hospitalización	2,3
Bajo peso al nacer (< 2.500 g)	2,0
Apgar al nacer (< 7)	4,5

 

Tabla 3: Análisis clínico.

Fecha	Hg	Hct	Leu	Neu	Lin	Mon	Plt	BT	BD	BI	AST	ALT	Alb	Ca	Proca
16/10/23	21.8	64.8	14.15	3.22	8.73	1.77	40	10.10	0.4	9.7	150.35	41.96	3.9
17/10/23	21.7	65	12.52	2.18	8.50	1.54	38	12.8	0.97	11.83	83.87	35.16	3.48		3.82
18/10/23	19.8	54.3	11.71	2.58	7.33	1.36	13	13.11	0.94	12.17				8.9
19/10/23								11.84	0.99	10.86	59.1	31.1	3.35	8.93	0.647
20/10/23	18.9	56.8	10.15	2.60	6.25	0.86	131
21/10/23	19.1	57.7	9.69	1.69	6.68	1.02	70	13.62	0.8	12.83	31.98	16.09	3.8	9.3
23/10/23	18.9	54.1	11.18	2.37	7.03	1.47	161	10.21	0.67	9.54

Hg: hemoglobina g/dL; Hct: hematocrito %; Leu: Leucocitos miles/uL; Neu: Neutrófilos miles/uL; Lin: Linfocitos miles/uL; Mon: Monocitos miles/uL; Plt: plaquetas miles/uL; BT: bilirrubina total mg/dL; BD: bilirrubina directa mg/dL; BI: bilirrubina indirecta mg/dL; AST: aspartato aminotransferasa U/L; ALT: alanino aminotransferasa U/L; Alb: albúmina gr/dL; Ca: calcio mg/dL; Proca: procalcitonina ng/mL.

 

Consentimiento informado:

 

FOTO 1. RN A 24 HORAS CON ICTERICIA.

 

 

FOTO 2. RADIOGRAFÍA.