Dolor del miembro fantasma en pediatría.

AUTORES

1. Eva Salmerón Crespo, Graduada en Enfermería. Hospital Universitario de Guadalajara, Guadalajara, España.
2. Lourdes Esteban Álvaro, Graduada en Enfermería. Hospital Universitario de Guadalajara, Guadalajara, España.
3. Lara Villar Pamplona, Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Ángela María Guarás Rubio, Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Lucía Piquer Álvarez. Graduada en Enfermería. Hospital Joan XXIII, Tarragona, España.
6. Cristina Jarén Cubillo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario de Guadalajara, Guadalajara, España.

RESUMEN

Tras una amputación en niños pueden surgir distintas complicaciones, cobrando gran importancia por su difícil tratamiento, el dolor del miembro fantasma. Esto ocurre en un 50% de los niños amputados. El dolor del miembro fantasma es una percepción de dolor en el miembro amputado y su tratamiento puede combinar fármacos con otras terapias no farmacológicas como es la terapia espejo que ayudan a disminuir el dolor.

PALABRAS CLAVE

Miembro fantasma, dolor, niños, pediatría, terapia espejo.

ABSTRACT

After an amputation in children, different complications can arise, one of the most important complications for his difficult treatment is the pain of the phantom limb. This occurs in 50% of amputee children. Phantom limb pain is a sensation of pain in the area of the amputated limb and its treatment can combine drugs with other non-pharmacological therapies such as mirror therapy that help reduce pain.

KEY WORDS

Phantom limb, pain, children, pediatrics, mirror therapy.

DESARROLLO DEL TEMA

DOLOR DEL MIEMBRO FANTASMA:

El dolor del miembro fantasma es una sensación dolorosa percibida por la persona en el miembro amputado¹. Fue descrito por primera vez en 1551 por el cirujano francés Ambrosio Paré. Tiempo después, el cirujano militar Weir Mitchel le puso el nombre de “dolor del miembro fantasma”. Es un síndrome que puede aparecer en cualquier parte del cuerpo (mama, nariz, recto, útero, apéndice), pero aparece con más frecuencia tras una amputación de una extremidad^2,3.

El dolor del miembro fantasma es un síntoma que afecta al 42-79% de los adultos amputados y a un 50% en niños. Este porcentaje se incrementa cuanto más tarde se ponga el tratamiento ⁴. Los niños amputados por enfermedades oncológicas tienen mayor incidencia (90%) de padecer dolor del miembro fantasma que los niños amputados por otras causas (83%). A nivel general, no únicamente en niños, hay mayor incidencia de este dolor en amputados de extremidad superior, si presentan dolor previo a la amputación y si son mujeres^5,6.

Primero debemos diferenciar distintos conceptos que nos pueden llevar a error sobre la percepción del dolor. Según la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP), el síndrome del miembro fantasma puede presentar dos variantes⁷:

• Sensaciones no dolorosas en el miembro amputado: se da en entre un 70% y 100% de los casos. A su vez se dividen en tres categorías⁸:
  • Percepciones cinéticas: espontáneas o voluntarias.
  • Percepciones cinestésicas: tamaño, forma y posición que pueden ser normales o distorsionadas.
  • Percepciones exteroceptivas: tacto, presión, temperatura, prurito y vibración.
• Sensaciones dolorosas: aparece en un 60% – 85% de las personas amputadas, siendo el denominado “Dolor de miembro fantasma”⁸.

El dolor del miembro fantasma presenta distintas características incluidas en los siguientes apartados^3,9:

• Intensidad del dolor.
• Frecuencia con la que aparecen los episodios.
• Duración del episodio de dolor.
• Descripción del dolor: ardor, calambres, hormigueo, sensación de descarga eléctrica, picazón, punzante, presión, palpitaciones, calor/frío.

Hay variables que pueden influir en la aparición del dolor del miembro fantasma, incluso previo a la amputación. Un manejo adecuado del dolor preoperatorio disminuye las posibilidades de padecer dolor del miembro fantasma. Según Anderson Barnes (2009) es debido a la memoria propioceptiva, ese recuerdo previo de dolor continúa tras haber sido amputado el miembro¹⁰.

Melzack (2005) decía que este síntoma era una percepción de la mente, situada en el córtex cerebral. Merleau-Ponty (2000) diseñó una teoría basada en el dolor como experiencia entre tu cuerpo del pasado y el del presente. Zahari (2001) cree que existe una interrelación del Mundo, los Otros y el Yo, apareciendo así un dolor ambiguo de difícil entendimiento¹⁰.

Las enfermeras son las encargadas de valorar y evaluar el dolor para poder tratarlo tanto en el preoperatorio como en el postoperatorio. También hay otras variables como la zona de amputación (distal/proximal; superior/inferior), la edad, factores psicológicos y emocionales, que también influyen en la aparición o aumento del dolor y pueden requerir tratamiento para paliarlo^3,11.

ETIOLOGÍA

En la actualidad no se conoce con exactitud la etiología de este tipo de dolor ¹². Las hipótesis existentes lo explican desde un punto de vista psicológico (factores cognitivos y emocionales) o desde un punto de vista neurofisiológico donde intervienen los siguientes mecanismos^7,13:

• FACTORES PERIFÉRICOS ^{6, 7, 8}: tras la amputación se produce una lesión de los nervios periféricos, produciendo un cambio en la conducción normal del impulso nervioso desde las neuronas aferentes hasta la médula. Se crean neuronas y la acumulación de moléculas de los canales de sodio produciendo mayor excitabilidad y actividad neuronal espontánea. De aquí, surgen los tratamientos con bloqueadores de los canales de sodio.
  • En los casos de afectación de factores periféricos, se ve afectado el estado del miembro amputado: la piel del muñón, neuromas, temperatura y tensión muscular del muñón.
  • Los ejercicios para mejorar la situación dependerá de los síntomas que aparezcan:
    • Síntomas como quemazón, picazón y hormigueo están relacionados con la temperatura del miembro amputado. Los ejercicios propuestos son estimulantes del riego sanguíneo en la zona: masajes, duchas de contraste (agua fría/caliente).
    • Otros síntomas como calambres y compresión están relacionados con la tensión muscular. Los ejercicios a realizar serán de relajación muscular: estiramientos.
  • El biofeedback también es una alternativa en los casos referidos a los factores periféricos. Sherman comprobó su eficacia para la tensión muscular en el dolor espasmódico y con la temperatura para el dolor ardiente.
• FACTORES ESPINALES^7,8: dividido a su vez en dos mecanismos:
  • El dolor es producido por la degeneración de las fibras C desmielinizadas. Debido a la amputación se ha producido una reorganización anatómica y lesión periférica de estas fibras nerviosas, encargadas de conducir las sensaciones mecánicas, térmicas y nociceptivas.
  • Debido a una respuesta exagerada a estímulos e hiperalgesia por la presencia de neuromas (aumento de células sensitivas en el lugar de la amputación, debido al aumento de estímulos dolorosos). Estos, obtienen la capacidad de actividad espontánea anómala, aumentan la sensibilidad a estímulos mecánicos y a neurotransmisores (noradrenalina).
• FACTORES CENTRALES: el desarrollo del miembro fantasma se debe a la reorganización cortical de las áreas adyacentes a la representación del área correspondiente al miembro amputado⁷. Existe una plasticidad funcional de la corteza somatosensorial primaria para adaptarse al cambio que le produce la amputación y la privación de aferencias nerviosas de esa área¹⁴:
  • El Homúnculo de Penfield (Anexo. Figura 1) es una representación del cuerpo en el cerebro donde podemos observar la reorganización cortical. Áreas corticales que representan la extremidad amputada son captadas por zonas vecinas de representación en la corteza somatosensorial primaria y corteza motora. Cuando una mano es amputada, la región del cerebro encargada de percibir las sensaciones no recibe estímulos, pero la zona de la cara se encuentra adyacente a la de la mano, por lo que, tras la amputación, pueden sentir dolor en el miembro amputado si se golpea la cara^13,15.
  • La sensación fantasma también puede sentirse en regiones del cuerpo más distales o en órganos extraídos, pero es menos común¹³.
  • También puede aparecer la sensación telescópica, experimentada por un tercio de la población amputada, llamada retraimiento donde se percibe el miembro amputado (mano, pie) dentro del muñón⁸.
  • Está pendiente de demostrar si la reorganización cortical es debido al desenmascaramiento de sinapsis ocultas en la corteza somatosensorial o por cambios anatómicos tras la amputación⁷.
  • Los ejercicios recomendados si predominan los factores centrales: Terapia Espejo⁷.
• FACTORES PSICOLÓGICOS Y SOCIALES^6,12: como el estrés, la ansiedad, el cansancio y la depresión. Por sí solos no son capaces de producir el llamado dolor del miembro fantasma, pero sí pueden influir en un aumento del dolor junto con otros factores anteriormente vistos. Turk, Waddell y Burton desarrollan una teoría en la que la amputación no tiene simplemente un componente físico, también influyen los factores emocionales y del comportamiento, activándose sus centros en la corteza cerebral. Por lo tanto, es muy importante la esfera bio-psico-social de la persona a la hora de tratar el dolor del miembro fantasma y abordarlo de manera integral con estrategias psicológicas.

CONTROL DEL DOLOR:

El abanico de tratamientos propuestos para el dolor del miembro fantasma es muy amplio, pero se obtienen mejores resultados utilizándolos de manera conjunta, por ejemplo, utilizando un tratamiento farmacológico junto con una terapia no farmacológica. Aproximadamente el 10% de los pacientes que reciben tratamiento obtienen alivio¹³.

Tratamiento farmacológico^3,1,8:

• Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina.
• Anticonvulsivantes: gabapentina.
• Bloqueantes de canales de sodio.
• Anestésicos locales.
• Analgesia epidural perioperatoria.
• Bloqueos nerviosos periféricos.
• Antagonistas de los receptores NMDA (GLUTAMATÉRGICO N- metil D-aspartato): Ketamina, memantina.
• Opiáceos.
• AINEs combinados con antidepresivos (amitriptilina) o anticonvulsivos (gabapentina).

Un buen manejo del dolor permitirá una mejor calidad de vida a la persona. Para conseguirlo es importante un inicio temprano del tratamiento analgésico. Comparando el tratamiento con analgésicos (epidural o intravenoso) y anestésicos (bloqueo nervioso general), casi todos los estudios comienzan por el tratamiento preoperatorio (2-3 días antes) que se ha comprobado que disminuye la incidencia de dolor de miembro fantasma entre un 38%-68%, administrando analgesia regional, que será mantenida hasta el tercer día tras el postoperatorio¹².

Otra alternativa es la infusión de anestésico local en los nervios periféricos, disminuyendo el dolor del miembro fantasma en un 70% de los casos. Se administra unos 30 días después de la amputación con una duración de 4-80 días según la evolución del dolor¹².

En cuanto al uso de antidepresivos y anticonvulsivantes como la gabapentina y la pregabalina se usan en la actualidad y tienen buenos resultados, incluso en el tratamiento preoperatorio, para prevenir la aparición del dolor del miembro fantasma¹².

Los antagonistas de los receptores NMDA también muestran un buen control del dolor. Cuando ninguno de estos tratamientos consigue paliar el dolor, se utiliza la estimulación espinal o de nervios periféricos, consiguiendo óptimos resultados en un 60% de los casos¹².

Tratamiento no farmacológico^3,8,12:

• Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS).
• Estimulación de cordones espinales.
• Terapia retroalimentación auditiva.
• Terapia por vibración.
• Acupuntura.
• Psicoterapia.
• Biofeedback.
• Terapia cognitivo conductual
• Técnicas de relajación.
• Musicoterapia.
• Hipnosis/Hipnoterapia.
• Percusión.
• Masaje.
• Reología aplicada a la medicina.
• Biorretroalimentación.
• Terapia electroconvulsiva.
• Imagería motora: Terapia espejo

Terapia Espejo:

De todas estas, la Terapia Espejo diseñada por Ramachandran y Rogers-Ramachandran (1996) ha sido de las que más éxito ha tenido en sus resultados, siendo una terapia sencilla y sin un gran gasto económico⁵. A pesar de que la enfermera es la encargada de la valoración del dolor, en la práctica clínica no existen evidencias de que realicen la Terapia Espejo, suele ser realizada por médicos o fisioterapeutas. Podría ser un cuidado que perfectamente desarrolle la enfermera, pudiendo ver de manera más integral la evolución del dolor con este tipo de técnicas⁹.

Después de una amputación la corteza sensoriomotora sufre una reorganización, que está relacionado con la intensidad del dolor. El objetivo de la Terapia Espejo es revertir la reorganización desadaptativa producida en la corteza, reduciendo así, el dolor del miembro fantasma^5,14.

La Terapia Espejo comienza con una valoración inicial del paciente, sus síntomas, la edad, la zona de amputación, etc. El diario de dolor es una herramienta que nos sirve para que el niño vaya apuntando cada día la presencia de dolor (mediante escalas), si se agudiza ante alguna circunstancia, la intensidad, tipo de dolor, métodos para solucionarlo: si toma algún medicamento, si realiza Terapia Espejo y tiempo dedicado a cada sesión⁵.

En los niños es complicado valorar el dolor ya que es muy subjetivo, por lo que usamos escalas de valoración como:

• Escala Analógica Visual (EVA) (Anexo. Figura 2): Consta de una línea horizontal de 10 cm donde sus extremos muestran 0 (sin dolor) y 10 (dolor máximo). Se utiliza sobre todo en niños más mayores o adolescentes²¹.
• Escala de cara de Wong-Baker (Anexo. Figura 3): para niños de 3 a 7 años. Es más visual y fácil de entender para los niños. Consta de distintas caras que muestran el dolor que siente la persona desde el 0 (no dolor) hasta el 10 (máximo dolor imaginable)¹⁶.
• Escala OPQRST (Inicio, Provocación, Calidad, Región, Gravedad, Tiempo) (Anexo. Tabla 1)¹⁷.

Después de una previa valoración del dolor y según esta, se plantean las sesiones que va a realizar, los ejercicios tanto en el centro de rehabilitación como en su domicilio, la duración y frecuencia de las sesiones, que depende de los episodios de dolor que presente la persona y se aconseja repetir los ejercicios varias veces al día⁵.

Las distintas sesiones consisten en colocar un espejo entre los dos miembros, con el cristal reflejando el miembro no amputado. La persona ve el reflejo de su miembro sano en el lugar del miembro amputado, creando así una ilusión óptica de dos miembros sanos (Anexo Figura 4)⁵.

Se realizan ejercicios con el miembro sano, como pedaleo imaginario o simular que estamos remando, pero la persona percibe que mueve ambos miembros. Es una forma de engañar al cerebro ya que el estímulo visual existe, el miembro fantasma se mueve, pero la parte motora del cerebro no recibe un estímulo de fuerza muscular⁵.

Se produce una activación de las neuronas espejo que modulan entradas somatosensoriales, bloqueando la percepción del dolor del miembro fantasma^6,14.

Los estudios realizados demuestran mejores resultados al tratar el dolor somático profundo (presión y propiocepción), que para tratar el dolor superficial (cambios de temperatura). Esto es debido a que los nervios sensoromotores se integran en los tejidos profundos⁶.

Tratamiento quirúrgico:

El tratamiento quirúrgico para los casos de dolor de miembro fantasma está en desuso ya que los resultados son muy desfavorables, tienen limitación en el tiempo y el beneficio/riesgo no compensa. Los procedimientos son: revisión del muñón para buscar posibles neuromas y la estimulación cerebral y de la médula espinal, son técnicas efectivas que disminuyen el dolor, pero en poco tiempo vuelve a aparecer⁸.

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