Abordaje del lumbago, revisión monográfica

AUTORES

1. Carlos Mayor Gómez. DUE HRV, Zaragoza.
2. Silvia Santos Longás. TCAE HRV, Zaragoza.
3. María Dolores Blecua Piñeiro. TCAE HRV, Zaragoza.
4. Natalia Gimeno Sanjuan. Celadora HNSG, Zaragoza.
5. Susana Cavero Uruñuela. TCAE HNSG, Zaragoza.
6. María Elena García López. TCAE HNSG, Zaragoza.

RESUMEN

Se define la lumbalgia como el dolor o malestar localizado entre el borde inferior de las últimas costillas y el pliegue inferior de la zona glútea, con o sin irradiación a una o ambas piernas, sin que esta irradiación por debajo de la rodilla deba ser considerada de origen radicular. La mayor parte de las lumbalgias poseen un carácter transitorio, y no tienen relación con lesiones estructurales. Puede manifestarse clínicamente como dolor limitado a la región lumbar (lumbalgia simple o no irradiada) o irradiarse por una o ambas piernas, siguiendo el trayecto de un tronco nervioso o sus ramificaciones (lumbalgia irradiada), pudiendo en estos casos acompañarse de síntomas neurológicos (hormigueos, parestesias). Cuando el dolor se propaga a lo largo del territorio correspondiente al nervio ciático, se denomina ciática o lumbociática.

PALABRAS CLAVE

Lumbalgia, dolor, dolor lumbar, ciatalgia.

ABSTRACT

Low back pain is defined as pain or discomfort located between the lower edge of the last ribs and the lower fold of the gluteal area, with or without irradiation to one or both legs, without this irradiation below the knee having to be considered. root origin. Most low back pain is temporary in nature and is not related to structural injuries. It may manifest clinically as pain limited to the lumbar region (simple or non-radiating low back pain) or radiating through one or both legs, following the path of a nerve trunk or its branches (radiated low back pain), and in these cases it may be accompanied by neurological symptoms (tingling). , paresthesia). When the pain spreads along the territory corresponding to the sciatic nerve, it is called sciatica or lumbosciatica.

KEY WORDS

Low back pain, pain, lumbar pain, sciatica.

DESARROLLO DEL TEMA

El dolor de la región lumbar de la espalda es un proceso muy frecuente que se presenta a cualquier edad, y principalmente a partir de los 60 años.

Se define la lumbalgia como el dolor o malestar localizado entre el borde inferior de las últimas costillas y el pliegue inferior de la zona glútea, con o sin irradiación a una o ambas piernas, sin que esta irradiación por debajo de la rodilla deba ser considerada de origen radicular. La mayor parte de las lumbalgias poseen un carácter transitorio, y no tienen relación con lesiones estructurales.

Puede manifestarse clínicamente como dolor limitado a la región lumbar (lumbalgia simple o no irradiada) o irradiarse por una o ambas piernas, siguiendo el trayecto de un tronco nervioso o sus ramificaciones (lumbalgia irradiada), pudiendo en estos casos acompañarse de síntomas neurológicos (hormigueos, parestesias). Cuando el dolor se propaga a lo largo del territorio correspondiente al nervio ciático, se denomina ciática o lumbociática¹.

Atendiendo a la duración de los síntomas, la lumbalgia puede definirse como:

• Lumbalgia aguda: con una duración inferior a 4 semanas.
• Lumbalgia subaguda: con una duración de entre 4 y 12 semanas.
• Lumbalgia crónica: con una duración superior a 12 semanas.

Según las características del dolor y la naturaleza del proceso etiológico, se clasifica en:

• Lumbalgia no mecánica.
• Lumbalgia mecánica con afectación radicular.
• Lumbalgia mecánica simple sin afectación radicular o inespecífica.

Algunos autores la clasifican en cinco categorías:

• Viscerogénica: causadas por enfermedades abdominales.
• Vascular: por aneurisma de aorta abdominal.
• Psicogénica: relacionadas con factores psicológicos que inducen el dolor.
• Neurogénica: por alteraciones en el sistema nervioso.
• Espondilogénica: por hernias de disco y osteoartritis

Atendiendo a factores etiológicos, la causa específica de la mayoría de los dolores lumbares tanto agudos como crónicos son las alteraciones de las diferentes estructuras que forman la columna vertebral, como ligamentos, músculos, discos vertebrales y vértebras que puede deberse a múltiples factores como: traumatismos, un esfuerzo excesivo, una mala postura, debilitamiento muscular o sobrecarga mecánica entre otros. Sin embargo, el dato más destacable en cuanto a su etiología es que el 85% de los casos de dolor lumbar se atribuye a una causa inespecífica. El dolor lumbar inespecífico se define como un dolor más o menos intenso, que modifica su intensidad en función de las posturas y la actividad física, se acompaña de dolor con el movimiento y puede asociarse o no a dolor referido o irradiado. El diagnóstico de lumbalgia inespecífica implica que el dolor no se debe a fracturas, traumatismos o enfermedades sistémicas y que no existe compresión radicular demostrada ni indicación de tratamiento quirúrgico^1,2.

El dolor lumbar sigue un patrón de curso episódico marcado por períodos de remisión y exacerbación. Por ello, su recuperación o mantenimiento y cronificación no sólo van a depender de factores físicos sino especialmente de factores psicológicos. Aunque sólo entre un 5 y un 20 por ciento de las lumbalgias se cronifican, será la lumbalgia crónica, por razones obvias, la que más interés científico despierte, e incluso por razones tan de peso como el gasto que ocasionan al sistema de salud.

El dolor lumbar tiende a reducirse, en un primer momento, con el reposo y la inactividad. Por ello, se da un primer bucle que va a ayudar a su cronificación: las actividades diarias, tanto laborales como sociales, se ven reducidas y con ellas un buen número de actividades placenteras y reforzantes para el paciente, lo cual facilita la focalización de la atención al dolor, lo que a su vez incrementa su percepción y aumenta su miedo al mismo. Paralelamente la reducción en el grado de movilidad influye negativamente, produciendo a la pérdida y atrofia de masa muscular y por tanto dificultando la recuperación y aumentando el dolor.

Desde este primer bucle, al persistir el dolor, se entra en un segundo bucle donde las constantes conductas de evitación del dolor que aumentan su percepción al focalizar la atención sobre él aumentan el miedo al mismo y con él aparecen estados emocionales negativos (ansiedad, síntomas depresivos, etc.) que a su vez exacerban el dolor y aumentan el deterioro psicológico inhibiendo los procesos de recuperación^3,4.

Otro de los factores especialmente implicado en la cronificación del dolor lumbar son las conductas desadaptadas de dolor, entendiendo como tales conductas de enfermedad en situaciones en las que la persona aumenta o disminuye los síntomas (quejas, expresiones faciales, cambios posturales, búsqueda de atención, etc.); estas conductas están mediadas por los procesos de aprendizaje (condicionamiento clásico, condicionamiento operante y aprendizaje observacional). El mantenimiento de estas conductas por reforzamiento positivo y negativo son un elemento fundamental en este proceso de mantenimiento y cronificación⁵.

El 90 % de los pacientes con lumbalgia pueden ser controlados por el médico de atención primaria, ya que estas son inespecíficas y solo el 10 % de los casos requieren ser enviados a un especialista en otro nivel de atención. El tratamiento farmacológico se divide en:

1. Primera línea de tratamiento:
   • Analgésicos no esteroideos (AINES).
   • Paracetamol.
   • Opiáceos menores: como codeína.
   • Miorrelajantes: ya sean benzodiacepinas o benzodiacepinicos.
2. Fármacos de Segunda línea: Antidepresivos que inhiben la recaptación de noradrenalina ya sea triciclos o cuatriciclos como la imipramina y amitriptilina. Se utilizan en casos crónicos.
3. Fármacos de tercera línea: Se utilizan en pacientes con exacerbaciones intensas de lumbalgia crónica que no responden a otros tratamientos.
   • Opiáceos mayores como morfina y oxicodona.
   • Parches de capsaicina: En pacientes en los que hayan fracasado otros tratamientos y con un grado intenso de dolor de 5 en una escala análoga visual⁶.

CONCLUSIÓN

La lumbalgia es una de las causas más frecuentes de incapacidad. Solo el 10 % de las lumbalgias son producidas por enfermedades específicas ya sean hernias discales, osteoartritis, síndrome miofascial, espondilolistesis, espondilitis anquilosante, artritis reumatoide, fibrosis, aracnoiditis, tumores e infecciones, por lo que es un reto para el médico el diagnóstico adecuado.

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