Educación sanitaria en pacientes en tratamiento con acenocumarol (Sintrom ®)

6 abril 2023

AUTORES

María Ángeles Mallor Blasco. Enfermera Especialista en Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Torrero-La Paz (Zaragoza).
Marina Echeverría Capmartín. Graduada en Enfermería. Centro de Salud Torrero-La Paz. Zaragoza.
Miriam Añaños Blázquez. Enfermera Servicio Aragonés de Salud (Zaragoza).
Óscar S. Catalán Estébanez. Enfermero Especialista en Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Torrero-La Paz (Zaragoza).
Alicia Gracia García. Enfermera en Neumología. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.
Melania Tornero Bueno. Enfermera en UCI. Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.

RESUMEN

Introducción: Es de gran importancia una correcta educación sanitaria en pacientes en tratamiento con ACOS (anticoagulantes orales) especialmente en tratamiento con Acenocumarol (Sintrom®) ya que se trata de un fármaco con un estrecho margen terapéutico. Presenta unas características especiales que hacen necesario e importante la educación sanitaria al paciente sobre aspectos relacionados con la detección de signos de alarma, y la rápida actuación sobre los mismos^1,2,3.

Objetivo: Realizar una revisión bibliográfica descriptiva sobre el papel de enfermería en la educación sanitaria en pacientes en tratamiento con Sintrom®.

Definir cómo y cuándo tomar el Sintrom®

Describir de forma clara precauciones y cómo actuar un paciente con tratamiento de acenocumarol a la hora de realizar viajes de larga duración, actividad física, traumatismos y heridas, dieta a seguir, interacción con el tabaco.

Describir la pauta que se va a seguir ante un procedimiento odontológico y cirugía menor.

Metodología: Revisión de protocolos actualizados y artículos encontrados en diferentes bases de datos como: Cuiden, Enfispo, Scielo y Lilacs.

Conclusión: Es de gran importancia una correcta educación sanitaria en pacientes en tratamiento con ACOS para detectar signos y síntomas de alarma y actuar con rapidez. Además, es necesario hacer partícipe al paciente sobre su tratamiento para conseguir una buena adherencia al tratamiento.

PALABRAS CLAVE

Acenocumarol, enfermería, educación para la salud.

ABSTRACT

Introduction: It is of great importance to correct health education in patients in treatment with ACOS (oral anticoagulants) especially in treatment with Acenocoumarol (Sintrom®) since it is a drug with a narrow therapeutic margin. It presents some special characteristics that make it necessary and important to educate the patient on aspects related to the detection of warning signs, and rapid action on them^1,2,3.

Objective: To carry out a descriptive bibliographical review on the role of nursing in health education in patients undergoing treatment with Sintrom®.

Define how and when to take Sintrom^®.

Describe precautions and how to act a patient with acenocoumarol treatment when making long trips, physical activity, trauma and wounds, diet to follow, interaction with tobacco.

Describe the guideline to be followed before a dental procedure and minor surgery.

Methodology: Review of updated protocols and articles found in different databases such as: Cuiden, Enfispo, Scielo and Lilacs.

Conclusion: Correct health education in patients undergoing treatment with ACOS is of great importance in order to detect warning signs and symptoms and act quickly. In addition, it is necessary to involve the patient in their treatment to achieve good adherence to treatment.

KEY WORDS

Acenocoumarol, nursing, health education.

INTRODUCCIÓN

El tratamiento anticoagulante oral con acenocumarol (Sintrom®) es un tratamiento de tipo crónico en la mayor parte de los casos. Empleado para la prevención primaria o secundaria, que mejora el pronóstico de los pacientes con riesgo tromboembólico. Su uso comenzó hace más de 50 años .

Los fármacos anticoagulantes orales (también conocidos como anticoagulantes antivitamina K – AVK- o anticoagulantes indirectos o ACOS) antagonizan en el hígado la acción de la vitamina K y bloquean la síntesis de varios factores de la coagulación (II, VII, IX y X), así como de las proteínas procoagulantes C y S. El más utilizado en España es el acenocumarol. Este es absorbido rápidamente en el tracto gastrointestinal (tiempo máximo 3-4 horas), el tiempo preciso para que se produzca la acción sobre el tiempo de protrombina es de 2 horas y la duración máxima de 48 horas. Se une a las proteínas plasmáticas en un alto porcentaje (99%), se metaboliza en el hígado y se elimina por vía renal. Su semivida de eliminación es de 8-11 horas^1,2.

El objetivo del TAO (tratamiento anticoagulante oral) es mantener unos niveles de coagulación adecuados, que eviten episodios tromboembólicos con un incremento razonable de riesgo hemorrágico y un cociente positivo beneficio/riesgo. El acenocumarol es un tratamiento que presenta unas características especiales que hacen necesario e importante la educación sanitaria al paciente sobre aspectos relacionados con la detección de signos de alarma, y la rápida actuación sobre los mismos^1,2,3.

Existen diferentes patologías clínicas en las que es pautado un ACO como:

Tromboembolismo venoso.
Fibrilación Auricular.
Tratamiento post infarto de miocardio.
Prótesis valvulares cardiacas.
Embolismo sistémico recurrente.

Existen dos formas de presentación de Sintrom® en 1 miligramo y 4 miligramos ( esté último permite realizar fracciones del mismo).Se ajustará la dosis según el rango de INR y se realizarán los controles con una cadencia que irá en función del INR actual y los resultados anteriores obtenidos ².

El rango óptimo de la fibrilación auricular, accidentes cerebrovasculares isquémicos, tromboembolismo pulmonar, infarto agudo de miocardio y valvulopatías es de entre 2-3. Sin embargo, el rango estaría entre 2,5 -3,5 en portadores de prótesis de válvulas mecánicas y en tromboembolismo pulmonar en pacientes con síndrome antifosfolípidico².

OBJETIVOS

Realizar una revisión bibliográfica descriptiva sobre el papel de enfermería en la educación sanitaria y prevención de posibles complicaciones en pacientes en tratamiento con Sintrom®.
Definir cómo y cuándo tomar el Sintrom®.
Describir precauciones y cómo actuar un paciente con tratamiento de acenocumarol a la hora de realizar viajes de larga duración, actividad física, traumatismos y heridas, dieta a seguir, interacción con el tabaco.
Describir la pauta que se va a seguir ante un procedimiento odontológico y cirugía menor.

METODOLOGÍA

Revisión de protocolos actualizados y artículos encontrados en diferentes bases de datos como: Cuiden, Enfispo ,Scielo y Lilacs.

Como criterios de inclusión se eligieron artículos y protocolos publicados entre 2011 a 2023, en idioma castellano e inglés. Los operadores booleanos usados han sido AND y OR.

Como criterios de exclusión fueron artículos incompletos y los que no se pudieran obtener de manera gratuita.

DESARROLLO

Educación sanitaria en pacientes en tratamiento con acenocumarol.

El objetivo principal de enfermería se centra en ofrecer la educación sanitaria (la cual será permanente) necesaria para conseguir que el paciente conozca su enfermedad y realice las acciones precisas para el cumplimiento del tratamiento^2,3,4,5,6.

El paciente debe saber que el tratamiento es preventivo y no curativo; hay un estrecho margen o ventana terapéutica entre dosis necesaria y dosis excesiva. La dosis es personalizada, y su presentación está en forma de pauta diaria a través de la hoja de dosificación^4,5,6.

Toma de comprimidos:

La enfermera deberá explicar de manera clara y comprensible al paciente: Tomar la dosis indicada en la hoja de dosificación. Es aconsejable marcar la dosis tras tomarla para así evitar equivocaciones y olvidos.

• Debe tomarse aproximadamente a la misma hora, por la tarde, lejos de las comidas principales del día (preferentemente con el estómago vacío, acompañando la dosis con un vaso de agua), como mínimo 1 hora antes, para que la absorción sea óptima.

• El paciente nunca modificará la dosis por su cuenta, a no ser que el paciente esté instruido para ello.

• Si duda haber tomado el comprimido, no debe duplicar la dosis.

• Si tiene olvidos o equivocaciones, el paciente anotará la fecha y escribirá la incidencia en la hoja de dosificación que entregará en el siguiente control.

• Si ha olvidado tomar su dosis se podrán dar dos situaciones:

Si falta poco para tomar la siguiente, deberá esperar y tomar la dosis que le corresponde, sin tomar la dosis que se le olvidó.
Si ha pasado poco tiempo desde su hora habitual hasta que recordó la toma de la dosis, la debe tomar tan pronto como lo recuerde.

Es importante seguir estas recomendaciones para asegurarnos de que siempre comunicará los incumplimientos, sobre todo si éstos se producen en las 72 horas previas al control. Ante pacientes con una mala adherencia al tratamiento se buscarán soluciones, como planificar alarmas en teléfono o en reloj, pedir a un familiar que realice un recuerdo, poner notas en el mobiliario, etc. Comprobar si entiende la pauta de dosis, fecha y pictogramas de dosis^1,2,3.

Consejos prácticos a la hora del control en un servicio sanitario:

Puede desayunar antes de acudir al control.
Indicar en la hoja de dosificación si ha tenido incidencias (olvidos, duplicidades).
Respetar la fecha y hora de los controles programados.
Cualquier enfermedad que se presente durante el tratamiento puede obligar a modificar la dosis de acenocumarol (Sintrom®) por lo que es recomendable que informe al personal sanitario que realiza el control y adelante su próximo control.
Tener cuidado si se da el caso en el que se está tomando otros fármacos además del Sintrom®, ya que pueden interferir en el efecto de estos.
Evitar la automedicación. Advertir que está tomando Sintrom® a cualquier prescriptor, en especial al facultativo que no le trata habitualmente.
El ácido acetilsalicílico en asociación con el Sintrom® aumenta el riesgo de sangrado digestivo.
En caso de necesitar tomar antiinflamatorios se aconseja diclofenaco e ibuprofeno, y como analgésico, el paracetamol.
Evitar laxantes oleosos.
Las inyecciones intramusculares están contraindicadas.

Si precisa una medicación vía intramuscular, debe acudir a control 2-3 días antes, avisando de la fecha de su administración y aportando el prospecto. Existe un riesgo elevado de aparición de hematomas importantes, por lo que deben evitarse. En caso de que sea imprescindible y si está en margen terapéutico, suspender la dosis de AVK el día anterior a la inyección^1,4.

Higiene:

Aprovechará la ducha diaria para inspeccionar la aparición de hematomas. Para la higiene dental se aconseja usar un cepillo dental de cerdas suaves y cabeza pequeña (son adecuados los cepillos infantiles). A la hora del afeitado, es preferible que utilice una maquinilla eléctrica, para evitar cortes^1,4,5.

Viajes de tiempo prolongado:

Deberá hacer un control antes de salir de viaje.
Deberá llevar la hoja de dosificación siempre con él, así como la medicación necesaria.
Deberá realizar igualmente el control de anticoagulación en la fecha prevista, aportando la hoja de dosificación.
Recomendar hacer una vida lo más similar posible a la habitual en cuanto a dietas, bebidas y horario de medicación.
El calor potencia el efecto anticoagulante, por lo que evitará la exposición prolongada al sol.

Actividad física:

Todos aquellos deportes denominados de «contacto» (artes marciales, rugby, fútbol, etc.) y los que pueden entrañar caídas graves en su práctica (alpinismo, esquí, motociclismo, ciclismo de montaña, etc.) están contraindicados, dado el riesgo de heridas sangrantes que pueden comportar^2,5.
La natación, la gimnasia, el senderismo, el ciclismo de paseo o la simple marcha son actividades físicas beneficiosas para la salud^2,5.

Actitud ante golpes, sangrados y heridas:

El paciente con TAO debe saber que tiene el tiempo de coagulación prolongado por lo que el sangrado de pequeñas heridas tardan más en coagularse, por lo que deberá comprimir la herida de forma intensa y continuada para poder frenar la hemorragia^2,3,4.
En caso de un golpe de menor entidad, la aparición de hinchazón o una protuberancia importante podría deberse a un hematoma interno. Deberá acudir al médico para valoración y control del INR. Si se produce una hemorragia en una pequeña herida se debe comprimir la zona con una gasa estéril durante al menos 15 minutos^2,3,4.
Si presenta heridas de mayor entidad o el sangrado no cesa, quizá precise puntos de sutura, por lo que acudirá al servicio de urgencias. En caso de fractura, luxación o golpe importante, acudirá a urgencias y advertirá al médico de que tome anticoagulantes.

Dieta^2:

Deberá mantener una dieta equilibrada sin grandes variaciones en cuanto a cantidad, con especial atención a los alimentos con alto, moderado y bajo contenido de vitamina K.
Listado de alimentos con gran contenido en vitamina k: Brócoli, coles de Bruselas, lechuga de hoja roja, mostaza en grano, nabos, acelga, endivias, berros, castañas, salsa mahonesa, aceite de soja, col.
Deberá tener especial cuidado con hacer dietas de adelgazamiento o vegetarianas. Si lo hace, debe comunicarlo, porque hay que planificar los controles necesarios para reajustar la dosificación.
Los cambios en la dieta o el ayuno deben controlarse estrechamente.
Deben omitir los preparados de herboristería o parafarmacia, ya que en muchos de ellos no se conoce la composición exacta o interacción con los AVK.
Las bebidas alcohólicas dificultan el control y pueden producir grandes fluctuaciones del INR. La ingesta de alcohol aumenta también el riesgo de caídas y con ello la aparición de hemorragias y hematomas.

Tabaco:

El tabaco contiene grandes cantidades de vitamina K, por lo que inhibe el efecto. Hay que prestar especial atención a pacientes fumadores de grandes cantidades de tabaco y que abandonan el hábito, y tener en cuenta si utilizan suplementos de nicotina³.

Cirugía menor²:

Se incluye la fotocoagulación con láser y toma de biopsia. Se recomienda la pauta anterior.
Se valorará en cada caso la necesidad de suspender el ACO, por lo que es recomendable derivar estos pacientes a su médico de familia para recomendarle la “terapia puente“ (suprimir ACO e instaurar heparina de bajo peso molecular (HBPM).
La pauta más habitual es la supresión de acenocumarol durante los dos días anteriores, reiniciando la misma noche del día de la intervención.
Se administrará heparina de bajo peso molecular (HBPM o no fraccionada. Esta última en situaciones especiales, a dosis profiláctica o terapéutica, según el riesgo de tromboembolismo, desde el segundo día de la supresión del TAO hasta el día siguiente de la intervención.

Si la intervención es de bajo riesgo tromboembólico se realizará profilaxis con HBPM y si es de alto riesgo con HBPM a dosis terapéuticas cada 12 horas; el día de la intervención no se administrará la dosis de la mañana.

Procedimentos odontológicos. Exodoncia²:

A los pacientes con alto riesgo de hemorragia se les suspenderá el TAO, en el resto no es necesario suspender ni siquiera reducir la administración del TAO antes de la práctica de exodoncias. Los cuidados a seguir en caso de exodoncias:

1. Acudir a control en el día para comprobar que el INR es correcto. Irrigar la zona cruenta tras la exodoncia con una ampolla de 500 mg de ácido tranexámico y a continuación aplicar los puntos de sutura. Tras ello el paciente realizará compresión activa de la zona con una gasa empapada en otra ampolla de ácido tranexámico durante 20 minutos.

2. Posteriormente se continuará con enjuagues de dos minutos de duración, cada 6 horas, durante dos días con ácido tranexámico.

3. No comer ni beber durante 1 hora tras ellos y evitar alimentos duros o calientes.

Procesos concomitantes^1,3,4,5:

• Diarrea. Deberá iniciar una dieta líquido-astringente, y en caso de que dure más de 2 días, comunicar al personal sanitario encargado de su seguimiento y adelantar la fecha del control.

• Estreñimiento. Evitar los laxantes oleosos. Está indicada la lactulosa o los supositorios de glicerina.

• Náuseas y vómitos. Si ocurre inmediatamente después de tomar el comprimido, repetir la toma ya que la dosis no le hará efecto al no haber sido absorbida. En caso de duda, no volver a tomar y consultar dudas con el Centro donde se controla, allí le dirán si debe adelantar el control.

• Fiebre. Puede tomar paracetamol, pero nunca ácido acetilsalicílico.

• Dolor. Puede tomar paracetamol o metamizol.

CONCLUSIÓN

Es muy importante una buena educación sanitaria para los pacientes tratados con anticoagulantes orales tanto para detectar signos y síntomas de alarma como para realizar una buena prevención de posibles complicaciones. Además, es necesario hacer partícipe al paciente sobre su tratamiento para conseguir una buena adherencia al tratamiento.

BIBLIOGRAFÍA

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Álvarez Nieto J, Álvarez Paz MD, García Rivela L, González Rodríguez E, Martínez Sancosmed M.G, Rodríguez Vázquez J.A, et al. Guía práctica de bolsillo para enfermería sobre el tratamiento anticoagulante oral con fármacos antivitamina K. Santiago de Compostela. 2013.