AUTORES
- Alicia Martel Aréjula. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Ainara Andrés Ruiz. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Eva Gloria Molins González. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Carlota Valenzuela Román . Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
- Juan Pedro Lizandra Miguel. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
RESUMEN
La epicondilitis lateral o codo de tenista es una de las lesiones más comunes del tejido musculoesquelético en la articulación del codo, pudiendo ocasionar limitaciones significativas en la función y en la calidad de vida de los pacientes. La prevalencia de esta patología es en torno al 1 y 3% de la población general y aumentando hasta un 7% en trabajadores manuales con movimientos repetitivos de extensión y pronosupinación del antebrazo, siendo la incidencia de la patología entre los 45 y 60 años.
Se optó por el tratamiento de fisioterapia como primera opción.
El objetivo es describir el caso de una paciente con epicondilitis lateral y conocer los efectos de un tratamiento mediante fisioterapia.
El tratamiento consistió en terapia manual, masoterapia, fibrolisis diacutánea principalmente, además se añadió entrenamiento de la musculatura mediante ejercicios domiciliarios.
Tras el tratamiento, se observó mejoría en los síntomas y restablecimiento en la funcionalidad de los tabiques intermusculares.
La calidad del estudio es limitada ya que se trata de un estudio intrasujeto. Para conocer la eficacia del tratamiento necesitaríamos estudios con mayor calidad metodológica y mayor muestra de población.
PALABRAS CLAVE
Epicondilitis lateral, fisioterapia, rehabilitación.
ABSTRACT
Lateral epicondylitis, or tennis elbow, is one of the most common musculoskeletal injuries in the elbow joint, potentially causing significant limitations in both function and quality of life for patients. The prevalence of this condition is around 1 to 43% of the general population and increases to up to 7% in manual labor workers who perform repetitive movements involving forearm extension and pronosupination, with the incidence of the condition being highest between the ages of 45 and 60.
The decision was made to opt for physiotherapy treatment as the first option. The goal is to describe the case of a patient with lateral epicondylitis and to understand the effects of a physiotherapy treatment. The treatment consisted primarily of manual therapy, massage therapy, and diacutaneous fibrolysis, along with muscle training through home exercises. After the treatment, improvement in symptoms and restoration of the functionality of the intermuscular septa were observed.
The quality of the study is limited as it is an intra-subject study. To assess the effectiveness of the treatment, we would need studies with higher methodological quality and a larger sample size.
KEY WORDS
Lateral epicondylitis, physiotherapy, rehabilitation.
INTRODUCCIÓN
La epicondilitis lateral es comúnmente conocida como codo del tenista se define como una patología cerca del epicóndilo lateral del húmero que resulta en dolor, sensibilidad y limitaciones funcionales1,2. El mecanismo de la lesión es variable, pero normalmente resulta de la sobrecarga del extensor común de muñeca (Day y Lucado ,2019)3.
El término codo del tenista aparece 10 años después y su descripción inicial no ha cambiado desde que Major lo describiese en 18834.
Su prevalencia se estima entre el 1 y el 3% de la población general, aumentando hasta un 7% (2-23%) en trabajadores manuales con movimientos repetitivos de extensión y pronosupinación del antebrazo y la muñeca, como los profesionales que usan martillos neumáticos. No existen diferencias en cuanto al sexo; el pico de incidencia se encuentra entre los 45 y los 60 años (López-Vidriero, 2018)5.
La tendinopatía lateral del codo (ET) es la lesión más común del tejido musculoesquelético en esta articulación, y puede resultar en limitaciones significativas en la función y la participación disminuida en actividades.
Clínicamente, la epicondilitis lateral, puede presentarse de forma aguda en la forma de tendinitis, pero más comúnmente se da, de forma crónica como tendinosis, donde el tendón degenerado es reparado con fibras de colágeno que se disponen de forma desorganizada junto a tejido cicatricial hipervascularizado, (Cohen y da Rocha, 2015). La tendinopatía, también está relacionada con la carga (biomecánica) y los factores de riesgo sistémicos, como la hipercolesterolemia, la diabetes, los desequilibrios hormonales, la edad y la genética. En general, se cree que todos estos factores, reducen la capacidad del tendón para manejar la carga, de tal manera que las actividades rutinarias de la vida diaria pueden ser suficiente para desencadenar un ciclo patológico (Cook y Gaida, 2008)6.
Las intervenciones de fisioterapia como primer método de tratamiento generalmente son más beneficiosas para los pacientes que los medicamentos, las inyecciones de cortisona o la cirugía. Las mejores prácticas de rehabilitación apoyan diversas formas del ejercicio terapéutico y terapia manual para la mejoría inmediata y a corto plazo del dolor y función (Hoogvliet y Randsdorp,2013)7.
OBJETIVO
El objetivo principal de este estudio es conocer la efectividad de un plan de tratamiento de fisioterapia en una paciente con diagnóstico de epicondilitis lateral, mediante un tratamiento de terapia manual, fibrolisis diacutánea, y entrenamiento de la musculatura del codo.
MATERIAL Y MÉTODO
Se trata de un estudio descriptivo intrasujeto (n=1) de diseño tipo AB longitudinal prospectivo.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 37 años, madre de una niña de 1 año y medio y estudiante de contabilidad y finanzas (online); practica spinning a diario y se encarga del cuidado de su hija y de las tareas del hogar.
Al momento de la valoración, refiere sintomatología dolorosa en epicóndilo lateral derecho, que le limita levantamiento de cargas y los agarres.
VALORACIÓN:
A la inspección, se encuentra inflamación moderada sobre el epicóndilo lateral sin enrojecimiento de la zona, presenta a la vista anterior, posterior y lateral, correcta alineación de segmentos articulares y óseos. Se le solicita agarrar un vaso, lo cual realiza sin dificultad, pero aseverando dolor en codo, según la Escala Numérica del Dolor (NRS) 8/10.
Se pregunta por sensaciones anormales como: adormecimiento, hormigueo, sensación de quemazón, corrientazo o disminución de sensibilidad a comparación de contralateral, a lo que refiere normalidad absoluta.
Se continuó con test de la función:
Movimientos activos y pasivos: valorados por medio de goniometría.
Movimientos activos:
Codo:
Flexión: 0º-140º normal.
Extensión 140º-0º normal.
Antebrazo:
Supinación 0º- 85º.
Pronación 0º-85º.
Muñeca:
Flexión 0º-90º.
Extensión 0º-80º.
Desviación cubital 30º.
Desviación radial 20º.
Movimientos pasivos:
- Codo: flexión: 0º-150º con sensación final dura y extensión 0º-15º con sensación final dura. Ambos movimientos fueron libres, fluidos y sin dolor.
- Antebrazo: Supinación 0º-90º, sensación final firme y Pronación 0º-90º, sensación final dura. Ambos movimientos fueron libres, fluidos y sin dolor.
- Muñeca: flexión 0º-100º, extensión 0º-90º, desviación cubital 35º y desviación radial 25º. Los cuatro movimientos tuvieron una sensación final firme, estos movimientos fueron libres, fluidos y sin dolor.
- Movimiento traslatorio del juego articular:
Codo:
Compresión de la articulación humerocubital, humerorradial superior: no presenta dolor
Tracción de la articulación humerocubital no hay síntomas dolorosos, pero en la humeroradial proximal refiere molestia en zona del músculo supinador largo, identificándose molestias a los agarres más que a la tracción.
Deslizamiento radial y cubital, la cantidad, calidad de movimiento es normal y la sensación final es firme.
Antebrazo:
Compresión y tracción de la articulación humeroradial inferior no presenta dolor.
Deslizamiento ventral y dorsal radiocubital superior e inferior y humero radial, la cantidad y calidad de movimiento es normal y la sensación final es firme.
Muñeca:
Compresión y tracción de la articulación radiocarpiana no presenta dolor.
Deslizamiento palmar, dorsal, radial y cubital, la cantidad, calidad de movimiento es normal y la sensación final es firme.
Movimientos resistidos:
Supinador largo (flexión codo y supinación antebrazo): doloroso y débil.
Ancóneo (extensión codo): doloroso y fuerte.
Supinador Corto (supinación antebrazo): doloroso.
Primer radial (flexión dorsal e inclinación radial de muñeca): doloroso y fuerte.
Segundo radial (flexión dorsal de muñeca): doloroso y fuerte.
Cubital posterior (flexión dorsal e inclinación cubital de muñeca) doloroso y fuerte.
Movimientos pasivos del tejido blando.
Fisiológicos:
Músculo ancóneo: Normal.
Músculo extensor radial corto del carpo o segundo radial externo: Normal.
Músculo extensor común de los dedos: Normal.
Músculo extensor propio del meñique: Normal.
Músculo extensor ulnar del carpo o cubital posterior: Normal.
Músculo supinador corto: Normal.
Músculo braquiorradial o supinador largo: Hipomovilidad con sensación final blanda elástica.
Músculo extensor radial largo del carpo o primer radial externo: Normal.
Accesorios:
Músculo ancóneo: Hipomovilidad intramuscular.
Músculo extensor radial corto del carpo o segundo radial externo: Hipomovilidad intermuscular e intramuscular.
Músculo extensor común de los dedos: Normal.
Músculo extensor propio del meñique: Normal.
Músculo extensor ulnar del carpo o cubital posterior: Hipomovilidad intermuscular.
Músculo supinador corto: Hipomovilidad intermuscular.
Músculo braquiorradial o supinador largo: Hipomovilidad intermuscular e intramuscular.
Músculo extensor radial largo del carpo o primer radial externo: Hipomovilidad intermuscular e intramuscular.
Tabiques intermusculares con hipomovilidades en el brazo y antebrazo:
El septum intermusular.
El surco entre el supinador largo y el primer radial.
El surco primer radial y segundo radial.
Surco segundo radial y extensor común de los dedos.
Test adicionales:
- Test de Maudsley: dolor al realizar fuerza de extensión contra resistencia en el 3.er dedo del antebrazo afecto. Se debe al atrapamiento selectivo del músculo extensor radial corto del carpo ECRB. Resultado positivo.
- Test de Thompson: dolor al realizar fuerza de extensión con la muñeca contra resistencia manteniendo el codo en extensión y el antebrazo en pronación. Se debe al estrés generado sobre el origen común de los extensores. Resultado positivo.
- Test de la silla o de Gardner: dolor al levantar una silla con el brazo en pronación. Recrea lo descrito previamente. Resultado Positivo.
DIAGNÓSTICO DE FISIOTERAPIA:
Hipomovilidad de tejido blando al movimiento accesorio, del músculo primer radial (extensor radial largo del carpo), segundo radial (extensor radial corto del carpo), cubital posterior (extensor ulnar del carpo), extensor de los dedos, supinador largo (braquiorradial) y supinador corto
TRATAMIENTO
Para abordar la sintomatología que posee el paciente se prescribirán 6 sesiones de terapia física, 2 a la semana (martes y jueves), cada sesión con una duración de 50 minutos en donde se utilizarán las 2 primeras sesiones, la técnica de FNP (sostener-relajar) las cuales la paciente debía realizar en casa con ayuda de su esposo o realizando estiramiento de forma estática (mantenido 30 segundo) y la técnica de fibrólisis diacutánea. Las otras 4 sesiones se realizó masaje funcional, fibrólisis diacutánea y masaje transverso profundo según técnica de Cyriax.
A continuación, se describirá el abordaje terapéutico:
Aplicación de técnica de estiramiento sostener – relajar para músculo supinador largo, esto mediante la aplicación de resistencia durante 10 segundos en la cual el paciente debe evitar que el fisioterapeuta le mueva, en respuesta a la instrucción “no deje que le mueva”, posteriormente se le indica que se relaje y se lleva a estiramiento durante 30 segundos, esta técnica se aplicaría 3 veces.
Masaje funcional para músculos extensores de muñeca y supinadores del antebrazo durante 5 minutos.
Aplicación de técnica de fibrólisis diacutánea:
Las zonas por tratar en el brazo y antebrazo fueron las siguientes:
– El septum intermuscular: Se inicia separando con el gancho la “V” deltoidea con respecto al tríceps, el bíceps y al braquial anterior, posteriormente se abre el hiato entre el tríceps y la inserción del supinador largo (donde pasa una rama sensitiva del nervio radial); después se continúa separando el vasto lateral del tríceps con respecto al braquial anterior, supinador largo y primer radial externo.
– Se realiza rascado de olécranon y cóndilo lateral.
– Surco entre el ancóneo del cubital posterior.
– Rascado de inserciones de cubital posterior.
– Surco entre el supinador largo y el primer radial.
– Surco primer radial y segundo radial y rascado de entrada del túnel del nervio.
– Surco segundo radial y extensor común de los dedos.
Masaje transverso profundo según técnica de Cyriax durante 5 minutos en músculos epicondíleos y ancóneo.
Entrenamiento de la musculatura profunda del codo y antebrazo.
RESULTADOS
Paciente recibió 2 sesiones a la semana, con el tratamiento anteriormente descrito durante 3 semanas.
Posterior al tratamiento refiere desaparición de síntomas dolorosos en codo y posibilidad de realizar agarres sin ningún tipo de molestia.
A la reevaluación a la examinación de juego muscular, ya no presenta hipomovilidades en primer radial (extensor radial largo del carpo), segundo radial (extensor radial corto del carpo), cubital posterior (extensor ulnar del carpo), extensor de los dedos, supinador largo (braquiorradial) y supinador corto.
Paciente refiere que posterior a cada sesión de fibrólisis diacutánea podía realizar las tareas del hogar y cuidado de su hija sin dificultades, inclusive al iniciar el tratamiento indico que este dolor, según la Escala Numérica del Dolor (NRS) estaba en 8/10, y finalizando la última sesión refirió ya no sentir ningún tipo de dolor.
LIMITACIONES DEL ESTUDIO
El estudio es intrasujeto por lo que no nos permite extrapolar los resultados a la población general. Sería necesario artículos con mejor calidad metodológica y mayor impacto.
Además, a pesar de los buenos resultados del tratamiento, estos resultados se han visto a corto plazo y la duración del tratamiento es limitada, por lo que es conveniente continuar con el entrenamiento y fortalecimiento de la musculatura para conocer los efectos a largo plazo y evitar recidivas.
DISCUSIÓN
Según la evidencia científica la técnica más investigada y evidenciada es la movilización con movimiento (MWM), la cual es una técnica de terapia manual, procedente del concepto Mulligan. Consiste en una movilización articular suave por parte del fisioterapeuta y un movimiento activo por parte del paciente. Esta técnica ha demostrado aumentar la fuerza de prensión manual, disminuir el dolor y aumentar la funcionalidad, entre otros (Abbott y Jensen, 2001)8.
Otra de las técnicas que han evidenciado mayor satisfacción clínica entre los pacientes, ha sido la fibrólisis diacutánea que, añadida a la fisioterapia proporciona mejores resultados en el tratamiento de la epicondilalgia lateral crónica (López y Barra, 2018)9.
Según las investigaciones, la terapia manual contribuye en este tipo de patologías, mediante la restauración del tono muscular normal, mejorando la circulación sanguínea, introduciendo un efecto neurofisiológico para disminuir el dolor y mejorando la extensibilidad en el músculo a través de técnicas que incluyen movilizaciones articulares, estiramiento manual y movilizaciones de tejidos blandos con y sin ayuda instrumental (Jayaseelan, 2018)10.
En conclusión, con el presente caso clínico se evidenció los efectos positivos e inmediatos al utilizar la fibrólisis diacutánea junto con técnicas manuales, como lo son el masaje transverso profundo de Cyriax y la terapia manual, y con ayuda de ejercicios terapéutico a largo plazo, se podrían evitar o disminuir las recidivas de la sintomatología dolorosa11. Esto se debe a la especificidad de la valoración y de las técnicas de tratamiento, haciendo constar lo que la evidencia científica ha revelado con diversos estudios, referente a los beneficios y costo-efectividad que tiene la aplicación de este método terapéutico.
BIBLIOGRAFÍA
- Kaltenborn, F. M., (2010). Movilización Manual de las Articulaciones: Evaluación articular y tratamiento básico, Volumen I Extremidades y Volumen II Columna., España, OMT España.
- Tricás, J.M., Lucha O. y Duby, (2010). Fibrólisis diacutánea según el concepto de Kurt Ekman.
- López-Vidriero R. y López-Vidriero E. (2018), Epicondilitis lateral. Manejo terapéutico. Revista Española de artroscopia y cirugía articular.25(2):119-130, 119-130.
- Day, J. M., Lucado, A. M., & Uhl, T. L. (2019). A comprehensive rehabilitation program for treating lateral elbow tendinopathy. International journal of sports physical therapy, 14(5), 818–829.
- Ma, K. L., & Wang, H. Q. (2020). Management of Lateral Epicondylitis: A Narrative Literature Review. Pain research & management, 2020, 6965381. https://doi.org/10.1155/2020/6965381.
- Hoogvliet P, Randsdorp MS, Dingemanse R, Koes BW, Huisstede BM. (2013) Does effectiveness of exercise therapy and mobilisation techniques offer guidance for the treatment of lateral and medial epicondylitis? A systematic review. Br J Sports Med. 2013 Nov;47(17):1112-9. doi: 10.1136/bjsports-2012-091990. Epub 2013 May 24. PMID: 23709519.
- Cohen, M., & da Rocha Motta Filho, G. (2015). Lateral epicondylitis of the elbow. Revista brasileira de ortopedia, 47(4), 414–420. https://doi.org/10.1016/S2255-4971(15)30121-X
- Cook, J., & Gaida, J. (2008). Risk factors for overuse tendinopathy. Australasian Musculoskeletal Medicine, 13(2), 60 – 65.
- Jayaseelan DJ, Scalzitti DA, Palmer G, Immerman A. et Courtney C.A. (2018) The effects of joint mobilization on individuals with patellofemoral pain: a systematic review. Clin Rehabil. 32(6):722-733. doi: 10.1177/0269215517753971.
- López-de-Celis C, Barra-López ME, González-Rueda V, Bueno-Gracia E, Rodríguez-Rubio PR, Tricás-Moreno JM (2018). Effectiveness of diacutaneous fibrolysis for the treatment of chronic lateral epicondylalgia: a randomized clinical trial. Clin Rehabil. 2018 May;32(5):644-653. doi: 10.1177/0269215517738114. Epub 2017 Oct 31. PMID: 29086586.
- Abbott JH, Patla CE, Jensen RH (2001). The initial effects of an elbow mobilisation with movement technique on grip strength in subjects with lateral epicondylalgia. ManTher. 2001;6(3):163-9.
