Efectividad de la movilización articular en la inestabilidad crónica de tobillo (fisioterapia).

AUTORES

1. Marta Núñez Carmona. (Fisioterapeuta, Servicio Público de Salud de Andalucía).
2. José Antonio Segura Morales. (Fisioterapeuta, Servicio Público de Salud de Andalucía).
3. Beatriz Moreno Marchal. (Fisioterapeuta, Servicio Público de Salud de Andalucía).

RESUMEN

Introducción: Una de las lesiones más comunes a lo largo de la vida son los esguinces de tobillo, los cuales provocan hasta en un 20% de las ocasiones el desarrollo de la inestabilidad, factor predisponente para la artrosis de tobillo.

Objetivo: Verificar la efectividad de la movilización articular dentro de la fisioterapia en pacientes que padezcan inestabilidad crónica de tobillo.

Conclusiones: La movilización articular dentro de la fisioterapia es beneficioso para el tratamiento de los síntomas y signos en los pacientes que tienen una inestabilidad crónica de tobillo.

PALABRAS CLAVE

Inestabilidad crónica de tobillo, movilización, rehabilitación y fisioterapia.

INTRODUCCIÓN

Una de las lesiones más comunes a lo largo de la vida son los esguinces de tobillo, los cuales provocan hasta en un 20% de las ocasiones el desarrollo de la inestabilidad, factor predisponente para la artrosis de tobillo.

El principal mecanismo lesional del esguince de tobillo es la flexión plantar combinada junto a la inversión con el miembro inferior en carga, lesionándose en primer lugar el ligamento tibio-peroneo-astragalino anterior, seguido del ligamento peroneo-calcáneo y por último el ligamento peroneo-astragalino-posterior. Este hecho provoca sensación de falta de control sobre la articulación, limitaciones articulares, edemas y dolor articular. Un inadecuado tratamiento provocará inestabilidad crónica de tobillo¹.

En la inestabilidad de tobillo se verá afectado el sistema propioceptivo, repercutiendo sobre el equilibrio en bipedestación o en diferentes actividades de la vida diaria, existiendo debilidad en la musculatura y en los movimientos de eversión e inversión del pie.

La inestabilidad a nivel de esta articulación se diagnostica mediante la exploración manual, en la que se apreciará presencia de cajón anterior y bostezo lateral².

El tratamiento de fisioterapia será la herramienta de elección. Los objetivos del mismo serán fortalecer la musculatura peroneal, restablecer los movimientos de flexión dorsal-plantar así como el de inversión-eversión y restaurar la propiocepción del tobillo y del pie. Para el mismo, se emplearán ejercicios terapéuticos y propioceptivos además de vendajes funcionales².

En numerosas ocasiones, la intervención quirúrgica suele ser necesaria para el tratamiento de la inestabilidad crónica de tobillo. La cirugía se emplea cuando la inestabilidad sea muy severa, en pacientes con mala calidad de tejidos blandos o con hiperlaxitud, una vez fracasado el tratamiento conservador³.

Existen diferentes técnicas de reconstrucción del complejo ligamento lateral del tobillo, pudiendo realizarse una reparación anatómica o no anatómica. En la anatómica, los ligamentos serán reparados según su orientación anatómica de los mismos, mientras que en la no anatómica se utilizarán injertos sin seguir su orientación anatómica, utilizando el tendón del peroneo lateral corto principalmente. A largo plazo, estas intervenciones pueden generar complicaciones nerviosas, rigidez articular y artrosis ⁴.

Por este motivo, es de vital importancia el movimiento articular precoz, con el fin de evitar adherencias y limitaciones en los diferentes movimientos del pie, mejorando de esta forma la inestabilidad o falta de control sobre la articulación.

OBJETIVOS

Objetivo principal:

• Verificar la efectividad de la movilización articular dentro de la fisioterapia en pacientes que padezcan inestabilidad crónica de tobillo.

Objetivos secundarios:

• Determinar las diversas técnicas usadas para la mejora de la inestabilidad crónica de tobillo aplicando fisioterapia.
• Analizar los parámetros clínicos que mejoran en pacientes con inestabilidad crónica de tobillo.

MÉTODO

En esta revisión sistemática se ha realizado una búsqueda bibliográfica en las siguientes bases de datos electrónicas PEDro, Pubmed y Scopus. Se utilizaron los siguientes descriptores DeCS chronic ankle instability (inestabilidad crónica de tobillo), mobilization (movilización), rehabilitation (rehabilitación) y physical therapy (fisioterapia) usando diversas combinaciones de los operadores booleanos AND y OR.

Criterios de inclusión empleados:

1. Disponibilidad del artículo completo.
2. Artículos publicados entre 2010 y 2020.
3. Los estudios seleccionados eran ensayos clínicos aleatorizados.
4. Los ensayos seleccionados tenían una calidad de 6 o superior en la escala PEDro⁵⁠.
5. En sujetos que sufrían inestabilidad crónica de tobillo.
6. Centrados en estudiar la eficacia de la movilización articular en la mejora de los síntomas de la inestabilidad crónica de tobillo.

RESULTADOS-DISCUSIÓN

Esta revisión sistemática de la literatura determina tres artículos sobre la movilización articular dentro de la fisioterapia en pacientes que padecen inestabilidad crónica de tobillo. Exponemos los hallazgos se pueden clasificar en base a distintos parámetros de interés.

Según las muestras, las clasificamos en pacientes que llevan tiempo con una inestabilidad de la articulación del tobillo cuyo número es de 10 el menor ensayo⁶ y 52 el mayor⁷. Son muestras muy pequeñas.

Las intervenciones se desarrollan con la comparación de grupos asignados aleatoriamente donde se aplican diversas técnicas de fisioterapia referente a la movilización articular en pacientes con inestabilidad crónica de tobillo. Dos artículos aplican a sus sujetos un tratamiento de movilización articular en rango de dorsiflexión del tobillo combinado con deslizamiento del astrágalo y control postural estático y dinámico⁸ y con estiramiento muscular de gemelos⁶. En uno hace la comparación con un tratamiento en reposo⁸ y en otro, la diferencia es que la terapia se realiza en un grupo de manera temprana y en otro de forma tardía⁶.

El estudio de Marrón-Gómez D et al. (2015)⁷ es el único que compara dos técnicas de terapia manual, las cuales son la movilización del pie y manipulación de la articulación del tobillo, en tres grupos con un placebo. El tiempo de intervención de los tres ensayos tiene una media de cuatro semanas.

Respecto al seguimiento, las medidas de evaluación son el rango de movimiento ROM en dorsiflexión de tobillo, desplazamiento del astrágalo con instrumentación, la prueba de equilibrio de excursión estelar (SEBT) y tiempo hasta el límite (TTB) de una sola ram, control postural estático y dinámico de la postura, la escala de discapacidad de la actividad física (DPA), medida de capacidad de pie y tobillo (FAAM), cuestionario de creencias para evitar el miedo (FABQ), pruebas de rango de signos de Wilcoxon y pruebas U de Mann-Whitney.

Se observaron ciertas conclusiones tales como que un solo tratamiento de movilización articular tiene beneficios mecánicos y funcionales para abordar las deficiencias en la función sensoriomotora y las restricciones artrocinemáticas que suelen experimentar las personas con inestabilidad crónica de tobillo. También, la aplicación de una movilización manual junto con manipulación de la articulación del tobillo demostró mayores efectos de mejora en la movilidad, aunque la combinación de movilización articular y estiramiento muscular aumenta la funcionalidad del tobillo.

Durante el proceso de la búsqueda de los artículos, se ha encontrado cierta variabilidad en el número de muestras y en los parámetros de tratamiento usados en los estudios analizados, sobre todo en lo referente al tiempo de tratamiento, y a la comparación de terapias; aunque en todos los estudios se consiguen efectos beneficiosos para los síntomas de la patología mencionada. Sería necesario observar cuáles son los parámetros más efectivos, que logran más adherencia al tratamiento y menos agresivos para el paciente, para conseguir la unanimidad en los criterios de selección de los parámetros.

CONCLUSIONES

Una vez finalizada la discusión de la literatura científica encontrada, se concluye que la movilización articular dentro de la fisioterapia es beneficiosa para el tratamiento de los síntomas y signos en los pacientes que tienen una inestabilidad crónica de tobillo.

Las técnicas de tratamiento que existen usadas para la mejora de la inestabilidad crónica de tobillo son la movilización manual articular en rango de dorsiflexión del tobillo, deslizamiento del astrágalo, control postural estático y dinámico, estiramiento muscular de gemelos y técnica de manipulación de la articulación del pie- tobillo.

Los parámetros clínicos que se modifican en la inestabilidad crónica de tobillo con los tratamientos mencionados anteriormente son aumento de funcionalidad, mayor estabilización estática y dinámica de la articulación, beneficio en la sensibilidad motora, disminución de restricciones musculares y mejora en movilidad y calidad de vida en la marcha.

Para finalizar, se recomienda la técnica de movilización articular realizada por un fisioterapeuta como tratamiento combinado con otras terapias para obtener una mejoría significativa en la inestabilidad crónica de tobillo.

BIBLIOGRAFÍA

• 1. Sánchez Monzó C, Fuertes Lanzuela M, Ballester Alfaro JJ. Chronic ankle instability. Update. Unfallchirurg. 2015;33(5):19–29.
  2. Vega J, Rabat E. Novedades en la inestabilidad crónica de tobillo. Rev del Pie y Tobillo. 2013;27(2):71–9.
  3. Ginés-Cespedosa A, Llobet ME, Hernández GL, Tejero S. SEMCPT chronic ankle instability protocol. Rev del Pie y Tobillo. 2020;34(1).
  4. Martínez Giménez JE, Más Martínez JJ, Verdú Román CM. Cirugía de la inestabilidad crónica de tobillo mediante autoinjerto con semitendinoso. Vol. 30, Revista del Pie y Tobillo. 2016. p. 50–5.
  5. Verhagen A, Delphi T. Escala PEDro-Español. 2012;1–2.
  6. Feldbrugge CM, Pathoomvanh MM, Powden CJ, Hoch MC. Joint mobilization and static stretching for individuals with chronic ankle instability – A pilot study. J Bodyw Mov Ther [Internet]. 2019;23(1):194–201. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jbmt.2017.09.026
  7. Marrón-Gómez D, Rodríguez-Fernández ÁL, Martín-Urrialde JA. The effect of two mobilization techniques on dorsiflexion in people with chronic ankle instability. Phys Ther Sport [Internet]. 2015;16(1):10–5. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.ptsp.2014.02.001
  8. Hoch MC, McKeon PO. Joint mobilization improves spatiotemporal postural control and range of motion in those with chronic ankle instability. J Orthop Res. 2011;29(3):326–32.