Efectividad del abdominal “bracing” y “hollowing” en reducción de dolor e inestabilidad lumbar en pacientes con dolor lumbar crónico de origen inespecífico: revisión sistemática

AUTORES

1. Jorge Ederra Mampel. Fisioterapeuta.
2. Alba Yus Val. Fisioterapeuta en Hospital de Alcañiz.
3. Izaskun Zarraluqui Anciso. Fisioterapeuta Educativa en la Diputación General de Aragón.
4. María Serrano Lavilla. Fisioterapeuta Educativa en la Diputación General de Aragón.
5. Ramiro Arbex Solanas. Fisioterapeuta en Residencia Pública.

RESUMEN
Introducción: ¿Son las técnicas abdominales “hollowing” y “bracing” efectivas en disminución de dolor e inestabilidad lumbar en pacientes con dolor lumbar crónico de origen no específico?

Objetivos: Evaluar y comparar la efectividad de las maniobras de “bracing” y “hollowing” en disminución de dolor e inestabilidad lumbar en pacientes con dolor crónico lumbar de origen inespecífico.

Metodología: Se ha realizado una revisión sistemática de estudios científicos realizados en pacientes con dolor lumbar crónico inespecífico y realicen como parte del tratamiento las técnicas de abdominal “bracing” o abdominal en las bases de datos PubMed, ScienceDirect y la Biblioteca Cochrane Plus desde el 1 de enero de 2002 hasta 31 de diciembre de 2016. Se realizó una valoración crítica de los resultados obtenidos.

Resultados: Se han revisado un total de 5 estudios que cumplieran con los criterios de inclusión del estudio. Los resultados o eran contradictorios o no eran muy concluyentes.

Conclusión: La literatura revisada es limitada, poco concluyente y muy sesgada. Lo que no permite sacar conclusiones sobre estas dos técnicas. Ciertos autores sugieren que la técnica de “bracing” es beneficiosa en fases tempranas del tratamiento. El “hollowing” parece ser beneficioso para reducir intensidad de dolor a corto plazo, pero otros autores describen resultados contradictorios. Es posible que estas técnicas puedan ser adecuadas para pacientes con sintomatología de inestabilidad lumbar.

PALABRAS CLAVE

Revisión sistemática, dolor lumbar crónico, core, bracing, hollowing.

ABSTRACT
Introduction: Are the abdominal hollowing and bracing maneuvers effective to reduce the pain and lumbar instability in nonspecific chronic low back pain patients?

Objectives: To evaluate and compare the effectiveness of hollowing and bracing maneuvers in order to reduce the pain and lumbar instability in nonspecific chronic low back pain patients.

Methodology: A systematic review of scientific studies in nonspecific chronic low back pain patients with abdominal bracing or hollowing treatment was done in PubMed, ScienceDirect and the Cochrane Library between 1st January 2002 and 31st December 2016. A critical assessment of the results was carried out.

Results: Five studies have been revised which have passed the inclusion criteria of the study. The results were either contradictory or not very conclusive.

Conclusion: The reviewed literature is limited, inconclusive and biased. For this reason, it is not possible to draw conclusions on these two maneuvers. Some authors suggest that bracing technique is beneficial in the early stages of the treatment. Hollowing could be interesting to decrease pain intensity in the short term. Although others manifest conflicting results, it seems that these techniques may be suitable for patients with instability symptoms.

KEY WORDS

Systematic review, chronic low back pain, core, bracing, hollowing.

INTRODUCCIÓN

Uno de los mayores causantes de discapacidad y absentismo laboral en nuestra sociedad es el dolor lumbar. Se estima que el 11% de la población que sufre dolor lumbar desarrollará un alto grado de discapacidad funcional en el futuro¹. El 85% de casos de dolor lumbar corresponden a una causa inespecífica².

Cuando se habla de que su origen no es específico, se refiere a que no se le puede atribuir un mecanismo lesional, una patología desencadenante o similar (infección, osteoporosis, fractura, tumores malignos o benignos, deformidad estructural, enfermedad inflamatoria, síndrome radicular o síndrome de cauda equina). Se manifiesta con dolor mecánico y se puede asociar a dolor referido o irradiado³.

Según la Sociedad Española de Reumatología, el dolor lumbar aparece o aparecerá en el 80% de la población a lo largo de su vida. Es la enfermedad de la población adulta de más de 20 años con mayor prevalencia. La lumbalgia puntual tiene una prevalencia del 14,8% y la crónica un 7,7%².

El “core” etimológicamente significa núcleo, centro o zona media. Se trata de un concepto funcional que se refiere a la región lumbopélvica. Esta incluye la columna vertebral, la pelvis, la cadera, la parte proximal de las extremidades inferiores y las estructuras abdominales^4,5.

El core es descrito como una caja que envuelve la columna vertebral lumbar y se encuentra delimitado por abdominales en la cara anterior, por músculos paravertebrales y glúteos en la cara posterior, por el suelo pélvico como base y por el diafragma como techo⁶.

El “bracing” abdominal es una técnica de estabilización que consiste en realizar una contracción de toda la pared abdominal manteniendo la columna lumbar en posición neutral y sin realizar cambios de posición en los músculos⁷. Se produce una coactivación global de la musculatura abdominal que estabiliza y protege la columna lumbar durante la aplicación de cargas externas y en movimiento^7,8. Diferentes estudios muestran que el “bracing” abdominal incrementa la rigidez (“stiffness”) de la columna y la estabilidad de los segmentos vertebrales⁸.

El “hollowing” abdominal es una técnica que consiste en el vaciamiento del abdomen, intentando llevar el ombligo hacia la columna y hacia arriba y manteniendo la columna lumbar en posición neutral. Esto provoca una coactivación del transverso abdominal y del oblicuo interno. Esta maniobra parece ser útil para rehabilitar a pacientes con inestabilidad segmentaria espinal, porque reentrena los patrones alterados de los músculos profundos del abdomen, mejora la estabilidad y reduce el dolor y la discapacidad⁷.

Estudios realizados en pacientes con dolor lumbar crónico de origen inespecífico muestran que tienen un control neuromuscular ineficiente del músculo transverso abdominal. Existe un retraso en el tiempo de activación del músculo transverso respecto a pacientes sanos. El transverso abdominal está relacionado con los multífidos, y la correcta contracción de estos es clave para conseguir una correcta estabilización lumbar. De esta manera, la forma en que el core, de una persona con dolor lumbar inespecífico, se prepara para una acción cotidiana es errónea, y podría explicar la naturaleza recurrente y limitante de niveles de actividad en estos pacientes⁹.

OBJETIVOS

Generales:

• Evaluar y comparar la efectividad de las maniobras de bracing y hollowing en mejora de síntomas de inestabilidad y dolor pacientes con dolor crónico lumbar de origen inespecífico.

Específicos:

• Evaluar y comparar la efectividad de las maniobras de bracing y hollowing en mejora de síntomas de inestabilidad y dolor pacientes con dolor crónico lumbar de origen inespecífico.
• Valorar si existe una mejora en los diferentes componentes del dolor (intensidad, duración, frecuencia) en pacientes con dolor crónico lumbar de origen no específico.
• Valorar si existe una mejora en la discapacidad en pacientes con dolor crónico lumbar de origen no específico

METODOLOGÍA

Para la formulación de la pregunta de investigación se siguió la metodología PICO (Paciente Intervención Comparación Resultados)¹⁰, cuyo resultado fue:

¿Son efectivos el abdominal “hollowing” o “bracing” para mejorar la inestabilidad y disminuir el dolor en pacientes con dolor lumbar crónico de origen no específico?

Tras la construcción de esta pregunta, se empezó a realizar la búsqueda de evidencia en las diferentes bases de datos Pubmed, Science Direct y La Biblioteca Cochrane Plus.

La estrategia de búsqueda fue realizada con el uso de los siguientes términos MeSH: “low back pain/therapy”, “chronic”, “nonspecific”, “abdominal muscles” y “exercise therapy”. Estos términos fueron traducidos al español como “dolor lumbar/tratamiento”, “crónico”, “no específico”, “músculos abdominales” y “terapia mediante ejercicio”, respectivamente. Los filtros usados en PubMed fueron “Clinical Trial”, “Humans” y “Full Text”. Se escogieron los artículos publicados desde el 1 de enero de 2002 hasta el 31 de diciembre de 2016.

Para la realización de esta revisión sistemática (se escogió los estudios con acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión que se redactarán a continuación. Los títulos y resúmenes que aparecieron al realizar la búsqueda fueron revisados y si fue necesario se revisó el título completo.

Criterios de inclusión:

• Ensayos clínicos.
• Idioma inglés o español.
• Pacientes con dolor lumbar crónico.
• Estudios dónde se nombren y utilicen las técnicas de bracing y/o hollowing
• Ensayos que valoren diferentes cualidades y aspectos del dolor, estabilidad lumbar y/u otros parámetros.

Criterios de exclusión:

• Ensayos que no detallan (ni nombran) si realmente está usando una u otra de las técnicas que se pretende comparar en esta revisión.
• Ensayos en los que sea imposible encontrar el texto completo.

Resultados de estrategia de búsqueda:

En la búsqueda inicial obtuvimos 158 resultados. Se excluyeron 148 por no cumplir con los criterios de inclusión. Se procedió a la lectura de los 10 artículos resultantes y se acabaron seleccionando 5 estudios para revisarlos.

Evaluación de calidad metodológica y de resultados:

Para evaluar la calidad metodológica de los estudios seleccionados se utilizó el cuestionario “CASPe”, una herramienta para lectura crítica de ensayos clínicos que valida la calidad, importancia y de los resultados obtenidos en los estudios. Se corresponde por 11 ítems en los que si las 3 primeras preguntas (cuyas respuestas pueden ser “SI” o “NO”) existe algún “NO” el estudio debe ser descartado por la baja calidad de este¹¹.

Para evaluar los resultados se utilizó la pregunta número 7 del cuestionario “CASPe” que considera que los resultados son estadísticamente significativos si p≤0.05 y no significativos si p>0.05¹¹.

RESULTADOS

Una vez realizada la extracción de datos y análisis de estos 5 estudios, analizando la población diana, el tratamiento que se les ha realizado junto a la duración de este (ejercicios de core “bracing” o “hollowing”, el tratamiento realizado en el grupo control (ejercicio general normalmente) y los resultados obtenidos en una tabla (Anexos: Tabla 2)^12-16.

DISCUSIÓN-CONCLUSIÓN

Esta revisión ha tenido muchas limitaciones, una de ellas es que no se ha encontrado ningún estudio en el que se compare directamente la técnica de “bracing” con la de “hollowing” en pacientes con dolor crónico lumbar. En el resto, los estudios comparan una de estas dos técnicas respecto a un grupo control. Además, se hace imposible aislar una de estas técnicas para el grupo de intervención y en todos estudios las mezclan con diferentes ejercicios^12-16.

No hay un consenso de qué frecuencia, duración y ejercicios de core son los más apropiados o efectivos para estos pacientes.

Esta revisión ha intentado mostrar cuál de las dos técnicas “bracing” o “hollowing” es la más adecuada para tratar el dolor lumbar crónico a la hora de reducir la inestabilidad y la intensidad del dolor. De los 5 estudios 4 estudios han utilizado la técnica de “hollowing” y únicamente uno, la técnica de bracing.

Aunque este último es el estudio con mayor calidad metodológica, no se pueden extraer muchas conclusiones sobre esta técnica. Se ha visto que el bracing es más efectivo que no aplicarlo en ejercicios de fortalecimiento o estiramientos que no aplicarlo.

Parece que el “bracing” y “hollowing” pueden reducir la intensidad del dolor en sujetos con dolor lumbar crónico. No se han podido aislar ninguna de las dos técnicas, siempre van combinadas con diferentes ejercicios. Debido a esto, no sabemos si han sido realizadas junto a ejercicios no adecuados o es que la técnica en sí no funciona. Parece ser, que estas técnicas pueden ser efectivas en pacientes con dolor crónico lumbar o dolor subagudo y con inestabilidad de tronco. Pero debido a la poca calidad metodológica de los estudios seleccionados, no podemos sacar conclusiones relevantes.

El dolor lumbar crónico es un síntoma multifactorial en el que hay que abordar desde una perspectiva biopsicosocial, y no solo del aspecto fisiológico. Hay que tener en cuenta las creencias del paciente, sus miedos, cómo entiende el dolor, etc.

Se necesitan estudios de mayor calidad metodológica que realicen las dos técnicas por separado, combinándolas con ejercicios adecuados para sacar conclusiones más significativas.

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ANEXOS

TABLA 1. Estrategia de búsqueda.

Tabla 2. Tabla de resultados.

S: Diferencia estadísticamente significativa. NS: Diferencia estadísticamente no significativa. -: No valoraron este parámetro.

Tabla 3. Resumen de resultados obtenidos.