Tratamiento y abordaje fisioterapéutico de la neuropatía periférica inducida por quimioterapia: revisión narrativa de la evidencia actual

 

 

AUTORES

1. Francisco Aranda Mangado. Fisioterapeuta. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
2. Alicia Marijuán Moros. Fisioterapeuta. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.
3. Laura Mas Moreno. Fisioterapeuta. Hospital Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza, España.
4. Alicia Citores Garrido. Fisioterapeuta. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, España.

RESUMEN

Introducción: la neuropatía periférica inducida por quimioterapia (NPIQ) es una de las toxicidades más frecuentes e incapacitantes del tratamiento oncológico sistémico, con impacto directo sobre la funcionalidad, el equilibrio y la calidad de vida de las personas supervivientes de cáncer. A diferencia de otros efectos adversos, carece de un tratamiento farmacológico eficaz y consolidado, lo que ha impulsado el interés por las intervenciones no farmacológicas, en particular la fisioterapia.

Objetivo: sintetizar la evidencia científica disponible sobre las estrategias de evaluación y tratamiento fisioterapéutico de la NPIQ, incluida la fotobiomodulación, y analizar de forma crítica la seguridad oncológica de las modalidades electrofísicas y térmicas empleadas en la práctica.

Metodología: se realizó una revisión narrativa de la literatura, basada en guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos aleatorizados y textos de referencia en electroterapia publicados en bases de datos biomédicas.

Resultados: el ejercicio terapéutico combinado (fuerza, equilibrio y entrenamiento sensoriomotor), la vibración de cuerpo completo, la fotobiomodulación y los programas multimodales mostraron los resultados más consistentes sobre los síntomas sensitivos, el dolor y la calidad de vida, si bien la calidad metodológica de los estudios seguía siendo limitada. En relación con la seguridad, el temor a que la electroterapia o el calor profundo favorezcan la progresión tumoral o la metástasis se sustenta en una hipótesis fisiológica teórica y en un principio de precaución histórico, sin respaldo en estudios clínicos que demuestren dicho riesgo cuando se aplican correctamente fuera de la enfermedad activa.

Conclusiones: la fisioterapia, incluida la fotobiomodulación, constituye un pilar terapéutico razonable y seguro dentro de un abordaje multidisciplinar de la NPIQ cuando se respetan las precauciones oncológicas básicas, aunque se requieren ensayos de mayor tamaño muestral y protocolos estandarizados para consolidar recomendaciones firmes.

PALABRAS CLAVE

Neuropatía periférica inducida por quimioterapia, fisioterapia, ejercicio terapéutico, fotobiomodulación, electroterapia, rehabilitación oncológica.

ABSTRACT

Introduction: chemotherapy-induced peripheral neuropathy (CIPN) is one of the most frequent and disabling toxicities of systemic cancer treatment, with a direct impact on function, balance and quality of life in cancer survivors. Unlike other adverse effects, it lacks an effective and well-established pharmacological treatment, which has driven interest in non-pharmacological interventions, particularly physiotherapy.

Objective: to synthesise the available scientific evidence on assessment and physiotherapy treatment strategies for CIPN, including photobiomodulation, and to critically analyse the oncological safety of the electrophysical and thermal modalities used in clinical practice.

Methods: a narrative review of the literature was conducted, based on clinical practice guidelines, systematic reviews, meta-analyses, randomised clinical trials and reference texts on electrotherapy published in biomedical databases.

Results: combined therapeutic exercise (strength, balance and sensorimotor training), whole-body vibration, photobiomodulation and multimodal programmes showed the most consistent results on sensory symptoms, pain and quality of life, although the methodological quality of the studies remained limited. Regarding safety, the fear that electrotherapy or deep heat might favour tumour progression or metastasis is based on a theoretical physiological hypothesis and a historical precautionary principle, without support from clinical studies demonstrating such a risk when correctly applied outside active disease.

Conclusions: physiotherapy, including photobiomodulation, constitutes a reasonable and safe therapeutic pillar within a multidisciplinary approach to CIPN when basic oncological precautions are respected, although larger trials and standardised protocols are needed to consolidate firm recommendations.

KEY WORDS

Chemotherapy-induced peripheral neuropathy, physical therapy, exercise therapy, photobiomodulation, electrotherapy, oncologic rehabilitation.

INTRODUCCIÓN

La neuropatía periférica inducida por quimioterapia (NPIQ) es un síndrome sensitivomotor y, en ocasiones, autonómico, secundario a la toxicidad de determinados fármacos antineoplásicos sobre el sistema nervioso periférico. Los agentes con mayor potencial neurotóxico son los derivados del platino (cisplatino, oxaliplatino, carboplatino), los taxanos (paclitaxel, docetaxel), los alcaloides de la vinca (vincristina), el bortezomib y otros fármacos como la talidomida o la eribulina. Clínicamente se manifiesta como parestesias, disestesias, hipoestesia o dolor neuropático de distribución distal y simétrica, en el clásico patrón «en guante y calcetín», acompañado con frecuencia de alteraciones del equilibrio, debilidad distal y disminución de la destreza manual^1,2.

Más allá de la incomodidad sintomática, la NPIQ tiene consecuencias clínicas relevantes: obliga con frecuencia a reducir la dosis, retrasar o suspender la quimioterapia, lo que puede comprometer la eficacia oncológica del tratamiento², y se asocia a un mayor riesgo de caídas y a un deterioro funcional persistente en los supervivientes de cáncer³. A diferencia de otras toxicidades relacionadas con el tratamiento oncológico, no existe en la actualidad ningún fármaco recomendado para su prevención, y el arsenal terapéutico para la neuropatía ya establecida es limitado, lo que ha motivado un interés creciente por las intervenciones no farmacológicas, entre ellas la fisioterapia².

OBJETIVO

El objetivo de esta revisión narrativa fue sintetizar en profundidad la evidencia científica disponible sobre las estrategias de evaluación y tratamiento fisioterapéutico de la neuropatía periférica inducida por quimioterapia, incluida la fotobiomodulación, y analizar de forma crítica la seguridad oncológica de las modalidades electrofísicas y térmicas empleadas en la práctica clínica.

METODOLOGÍA

Se realizó una revisión narrativa de la literatura, basada en guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos aleatorizados y textos de referencia en electroterapia publicados en bases de datos biomédicas, con el fin de sintetizar la evidencia relativa a la epidemiología, la fisiopatología, la evaluación y las estrategias de intervención fisioterapéutica en la NPIQ, así como la seguridad oncológica de las modalidades electrofísicas y térmicas empleadas habitualmente en la práctica clínica. No se trata de una revisión sistemática con protocolo PRISMA, sino de una síntesis narrativa con fines clínicos y divulgativos; la tabla y la figura presentadas en los anexos constituyen una síntesis cualitativa y descriptiva de los datos reportados en los estudios originales, no un metaanálisis propio de los autores.

RESULTADOS

Epidemiología y factores de riesgo:

La prevalencia de la NPIQ varía ampliamente según el fármaco, la dosis acumulada, la duración del tratamiento y el método de evaluación empleado. El metaanálisis clásico de Seretny et al., que incluyó 31 estudios y 4179 pacientes, estimó una prevalencia del 68,1 % durante el primer mes tras finalizar la quimioterapia, que desciende al 60,0 % a los 3 meses y se mantiene en torno al 30,0 % a partir de los 6 meses, lo que evidencia que en una proporción relevante de pacientes los síntomas se cronifican y pueden persistir durante años¹. Revisiones y guías posteriores, que incorporan un mayor número de estudios y pacientes, sitúan la prevalencia global agregada en torno al 50 %, con cifras que superan el 65-70 % cuando se emplean escalas compuestas que combinan síntomas referidos por el paciente y hallazgos de la exploración^1,2.

Entre los factores de riesgo descritos destacan la neuropatía preexistente (por ejemplo, de origen diabético), el tabaquismo, la alteración de la función renal, la dosis acumulada del fármaco neurotóxico, la velocidad de infusión y ciertos polimorfismos genéticos relacionados con el metabolismo y el transporte de los agentes antineoplásicos^1,2. Estos factores deben ser tenidos en cuenta en la valoración fisioterapéutica inicial, ya que condicionan tanto el riesgo de desarrollar NPIQ como la probabilidad de recuperación tras finalizar el tratamiento.

Fisiopatología: aspectos relevantes para la fisioterapia:

La NPIQ resulta de un daño combinado sobre el axón, la mitocondria y los canales iónicos de las neuronas sensitivas de los ganglios de la raíz dorsal, junto con fenómenos de neuroinflamación y estrés oxidativo. Los fármacos de platino se unen al ADN mitocondrial y nuclear de las neuronas sensitivas, alterando su metabolismo energético; los taxanos interfieren con la dinámica de los microtúbulos axonales y el transporte axoplásmico; los alcaloides de la vinca comparten un mecanismo similar sobre el citoesqueleto neuronal. El resultado funcional es una degeneración axonal de predominio sensitivo, de distribución longitud-dependiente, que explica el patrón distal y simétrico característico². Esta base fisiopatológica sustenta el fundamento teórico del ejercicio terapéutico: se ha descrito que la actividad física puede aumentar la expresión de factores neurotróficos (factor neurotrófico derivado del cerebro, factor de crecimiento similar a la insulina, neurotrofinas gliales), mejorar la vascularización y el metabolismo del nervio periférico y reducir marcadores inflamatorios, lo que constituiría el mecanismo biológico por el que el ejercicio podría modular los síntomas de la NPIQ^4,5.

Evaluación fisioterapéutica:

La valoración fisioterapéutica de la NPIQ debe ser sistemática y combinar medidas clínicas objetivas con instrumentos de resultado percibido por el paciente, dado que no existe todavía una prueba de referencia («gold standard») única². En la práctica clínica se recomienda incluir cuestionarios validados de síntomas y calidad de vida, como el FACT/GOG-Ntx (Functional Assessment of Cancer Therapy/Gynecologic Oncology Group-Neurotoxicity) o el EORTC QLQ-CIPN20; exploración sensitiva cuantitativa mediante monofilamento de Semmes-Weinstein, diapasón graduado, discriminación térmica y algometría de presión; valoración de reflejos osteotendinosos y de la fuerza muscular distal mediante dinamometría manual; pruebas de equilibrio y riesgo de caídas, como el Timed Up and Go, la Berg Balance Scale, el apoyo monopodal y la posturografía cuando esté disponible³; y valoración funcional de la marcha y de la destreza manual, por ejemplo mediante el Nine-Hole Peg Test, junto con el registro de antecedentes de caídas.

Esta evaluación debe repetirse de forma periódica a lo largo del tratamiento oncológico y durante el seguimiento posterior, ya que permite detectar de forma precoz el deterioro funcional, orientar la intensidad de la intervención fisioterapéutica y documentar la respuesta al tratamiento.

Contexto del tratamiento farmacológico:

La actualización de 2020 de la guía de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO, por sus siglas en inglés) sobre prevención y manejo de la NPIQ concluyó que ningún fármaco podía recomendarse para su prevención, y desaconsejó explícitamente el uso de acetil-L-carnitina con este fin. Para el tratamiento de la neuropatía dolorosa ya establecida, la duloxetina es el único fármaco respaldado por evidencia suficiente, si bien el panel de expertos señaló que su beneficio clínico era modesto². Otras opciones farmacológicas, como la gabapentina, la pregabalina o los antidepresivos tricíclicos, se emplean en la práctica clínica pese a contar con un nivel de evidencia menor². Este vacío terapéutico farmacológico es precisamente lo que confiere relevancia clínica a las intervenciones fisioterapéuticas, calificadas por el propio panel de la ASCO como opciones «no probadas pero razonables» dentro de un abordaje multidisciplinar^2,6,7.

Intervenciones fisioterapéuticas:

Ejercicio terapéutico: aeróbico, de fuerza y multimodal:

El ejercicio terapéutico es, con diferencia, la intervención fisioterapéutica más estudiada en la NPIQ. Los protocolos descritos en la literatura son heterogéneos, con programas de 6 a 36 semanas de duración, frecuencia de 2 a 5 sesiones semanales y sesiones de 20 a 60 minutos, que combinan ejercicio aeróbico, entrenamiento de fuerza de extremidades superiores e inferiores y, en muchos casos, componentes de equilibrio. Una revisión sistemática con metaanálisis en red que actualizó la evidencia empleada por la guía de la ASCO, e incluyó 12 ensayos clínicos aleatorizados con 1067 participantes, encontró mejoras estadísticamente significativas en la calidad de vida (diferencia de medias estandarizada, DME, de 0,45) y en los síntomas de NPIQ referidos por el paciente (DME de 0,46), con una tendencia a la mejoría del dolor (DME de 0,84) que no alcanzó significación estadística por la amplitud del intervalo de confianza. En esta misma revisión, la combinación de entrenamiento de equilibrio y fuerza fue el programa con mejores resultados sobre la calidad de vida en el análisis en red⁴.

Otras revisiones sistemáticas y metaanálisis publicados entre 2023 y 2025, que incluyen entre 12 y 14 ensayos y varios centenares de pacientes, coinciden en señalar beneficios del ejercicio sobre los síntomas sensitivomotores, el equilibrio y la calidad de vida, con un perfil de seguridad favorable y sin eventos adversos graves relacionados con la intervención^8,9,10,11. No obstante, todos los estudios coinciden en advertir que la calidad metodológica global de los ensayos disponibles es baja o moderada, con muestras pequeñas, intervenciones heterogéneas y alto riesgo de sesgo, motivo por el cual la propia guía de la ASCO no incluye todavía el ejercicio entre sus recomendaciones firmes, aunque lo reconoce como una opción razonable a considerar de forma individualizada².

Entrenamiento sensoriomotor y de equilibrio:

El entrenamiento sensoriomotor (TSM) es un tipo específico de ejercicio propioceptivo, habitualmente realizado sobre superficies inestables (colchonetas, discos de equilibrio, tablas basculantes), diseñado para estimular los receptores articulares, musculares y cutáneos y mejorar el control motor central. Un ensayo clínico aleatorizado publicado en 2024 en JAMA Internal Medicine, que incluyó a 158 pacientes en tratamiento con oxaliplatino o alcaloides de la vinca, mostró que el entrenamiento sensoriomotor, realizado dos veces por semana durante el periodo de quimioterapia, redujo la incidencia de NPIQ entre un 50 % y un 70 % en comparación con la atención estándar, con el mayor beneficio observado en los pacientes tratados con alcaloides de la vinca^5,12. Estos resultados son coherentes con los de un ensayo piloto previo del mismo grupo de investigación, en el que el entrenamiento sensoriomotor mejoró la sensibilidad profunda y los reflejos aquíleo y rotuliano en comparación con un grupo control oncológico¹³.

Estos hallazgos sitúan al entrenamiento sensoriomotor como una de las intervenciones fisioterapéuticas con mayor solidez de evidencia disponible hasta la fecha, especialmente en su indicación preventiva durante la administración de fármacos con alto potencial neurotóxico, aunque su generalización requiere su reproducción en poblaciones más amplias y diversas.

Vibración de cuerpo completo (Whole Body Vibration):

La vibración de cuerpo completo consiste en la aplicación de estímulos vibratorios mecánicos, generalmente mediante una plataforma vibratoria sobre la que el paciente permanece de pie en distintas posiciones, con sesiones de 15 a 30 minutos, dos veces por semana. Los ensayos clínicos disponibles muestran resultados más modestos que el entrenamiento sensoriomotor: si bien mejora el equilibrio postural y reduce el dolor referido por el paciente, no se ha demostrado que reduzca de forma significativa la incidencia de neuropatía establecida^13,14. Un estudio piloto aleatorizado con cuatro brazos, que comparó entrenamiento sensoriomotor y vibración de cuerpo completo frente a un grupo control oncológico y un grupo de referencia sano, describió beneficios de ambas modalidades sobre parámetros neuromusculares y sensitivos, aunque de menor magnitud en el grupo de vibración¹³.

Electroestimulación: TENS y Scrambler therapy:

La estimulación eléctrica transcutánea (TENS) y la denominada Scrambler therapy son dos modalidades de electroanalgesia empleadas en el manejo del dolor neuropático asociado a la NPIQ. La Scrambler therapy administra, mediante electrodos cutáneos situados por encima y por debajo de la zona dolorosa, señales eléctricas que simulan información «no dolorosa» al sistema nervioso central, habitualmente en sesiones de 30 minutos durante 10 días consecutivos¹⁵. Un ensayo clínico aleatorizado cruzado que comparó Scrambler therapy con TENS convencional encontró una reducción del dolor y de las parestesias superior en el grupo de Scrambler therapy, con diferencias apreciables ya desde el cuarto día de tratamiento, aunque el propio estudio reconoció la necesidad de confirmar estos resultados en ensayos de mayor tamaño y con metodología estandarizada¹⁶. Una variante, la estimulación nerviosa transcutánea tipo acupuntura, que aplica la TENS sobre puntos de acupuntura, también ha mostrado mejoras en el dolor neuropático y el entumecimiento en estudios de fase II, aunque con muestras reducidas¹⁷.

Fotobiomodulación (láser de baja intensidad y LED):

La fotobiomodulación (PBM), también conocida como terapia láser de baja intensidad (LLLT, por sus siglas en inglés), consiste en la aplicación de luz coherente o LED en el rango rojo o infrarrojo cercano sobre la piel, habitualmente a densidades de energía de entre 4 y 8 J/cm². A diferencia de las modalidades térmicas profundas, su efecto no depende de un aumento relevante de la temperatura tisular, sino de un mecanismo fotoquímico: los fotones son absorbidos preferentemente por la citocromo c oxidasa de la cadena mitocondrial, lo que incrementa la producción de ATP, modula la generación de especies reactivas de oxígeno y puede favorecer la liberación local de factores neurotróficos y la reducción de citocinas proinflamatorias¹⁸. Sobre esta base biológica se ha planteado que la PBM podría favorecer la regeneración de fibras nerviosas periféricas dañadas por la quimioterapia.

La evidencia clínica disponible es todavía preliminar pero incluye ya varios ensayos aleatorizados. Un primer ensayo con enmascaramiento (sham-controlado) en pacientes con NPIQ ya establecida encontró una mejoría significativa de la puntuación de neuropatía (Total Neuropathy Score modificado) en una proporción muy elevada de pacientes tratados con láser, con un beneficio que se mantenía varias semanas después de finalizar el tratamiento¹⁹. Estudios piloto posteriores han evaluado la PBM tanto en su indicación preventiva, aplicada de forma simultánea a la quimioterapia con taxanos, donde mostró una mejoría de la prueba de la marcha de 6 minutos y de la calidad de vida percibida, aunque sin diferencias claras en la progresión de los síntomas neuropáticos²⁰, como en su indicación terapéutica sobre neuropatía ya instaurada, con resultados más heterogéneos y ensayos de tamaño muestral reducido²¹. En conjunto, la fotobiomodulación se perfila como una intervención segura, bien tolerada y con resultados prometedores, pero que requiere ensayos aleatorizados de mayor tamaño y con protocolos de dosimetría estandarizados antes de poder recomendarse de forma generalizada.

Acupuntura y terapias complementarias:

Aunque la acupuntura no constituye estrictamente una técnica fisioterapéutica en todos los contextos, con frecuencia se integra en programas de rehabilitación oncológica multimodal. Un ensayo piloto aleatorizado y controlado con acupuntura simulada («sham»), realizado en pacientes con cáncer de mama en tratamiento con taxanos, mostró una mejoría del umbral de detección táctil evaluado con el test de monofilamento de Semmes-Weinstein y de la calidad de vida en el grupo de acupuntura real frente al grupo control²². La guía de la ASCO de 2020 clasificó tanto la acupuntura como el ejercicio y la Scrambler therapy como opciones «no probadas pero razonables», lo que refleja un nivel de evidencia todavía preliminar pero coherente en distintos estudios².

Programas multimodales:

Diversos grupos han propuesto programas que combinan varias técnicas fisioterapéuticas en un mismo protocolo: masaje y movilización pasiva para inducir estímulos propioceptivos y táctiles, ejercicio activo para mejorar la condición física general y, en algunos casos, vibración de cuerpo completo como complemento²³. Un estudio de fase II que incorporó 15 sesiones quincenales de un programa integrado (masaje, movilización pasiva y ejercicio) en pacientes con NPIQ relacionada con quimioterapia mostró mejoras en el equilibrio postural, evaluado mediante un test cronometrado de sedestación-bipedestación, y en la calidad de vida percibida, lo que sugiere que las intervenciones combinadas podrían ser más eficaces que las técnicas aisladas, si bien la evidencia disponible en este ámbito procede fundamentalmente de estudios piloto no controlados o con grupos de comparación reducidos²⁴.

Seguridad de las modalidades físicas en oncología: electroterapia, calor profundo y el temor a la progresión tumoral:

Un motivo frecuente de duda, tanto entre pacientes como entre profesionales, radica en si la electroterapia u otras modalidades físicas empleadas en la NPIQ podrían «reactivar» el cáncer o favorecer la aparición de metástasis. Se trata de una cuestión legítima que merece una revisión detallada de su origen y del nivel de evidencia real que la sustenta, con el fin de ofrecer una práctica clínica segura sin incurrir en restricciones injustificadas.

El origen de la precaución: una hipótesis fisiológica, no una demostración clínica:

La recomendación clásica de evitar la electroterapia sobre tumores activos procede de los manuales de referencia en electroterapia y se basa en un razonamiento fisiológico teórico: numerosos agentes electrofísicos (corrientes eléctricas, ultrasonido terapéutico, diatermia de onda corta) aumentan de forma local el flujo sanguíneo y la actividad metabólica celular. En presencia de tejido tumoral, este aumento de la perfusión y del metabolismo podría, en teoría, favorecer la proliferación de las células malignas o facilitar su diseminación hematógena hacia otros órganos, es decir, la metástasis. Es importante subrayar que esta hipótesis nunca ha sido una conclusión derivada de ensayos clínicos o de estudios epidemiológicos que hayan encontrado un exceso de recidivas o metástasis en pacientes tratados con electroterapia, sino una extrapolación fisiológica prudente, incorporada a la enseñanza de la fisioterapia como principio de precaución^25,26.

Evidencia disponible sobre la electroterapia (TENS, EMS/NMES):

Una revisión narrativa específica sobre el uso de agentes electrofísicos en pacientes oncológicos concluyó que la evidencia disponible no respaldaba una postura ultraconservadora que prohibiera de forma sistemática la electroterapia en personas con cáncer o con antecedentes de cáncer, y que el criterio determinante debía ser la relación entre el beneficio potencial y el riesgo, más que una contraindicación absoluta²⁵. En la misma línea, una revisión sistemática reciente sobre el uso de terapias físicas instrumentales (electroterapia, láser, ondas de choque, diatermia) y terapia manual en pacientes con cáncer no identificó contraindicaciones absolutas consistentes en la literatura, aunque recomendó prudencia al aplicar tratamientos directamente sobre el lecho tumoral, evitar presiones manuales intensas y contar siempre con la valoración previa del equipo oncológico responsable²⁷.

Resulta ilustrativo, además, contrastar la electroterapia terapéutica de baja intensidad (TENS, estimulación neuromuscular, corrientes interferenciales) con la electroquimioterapia, una técnica oncológica que emplea pulsos eléctricos de alto voltaje para aumentar la permeabilidad de la membrana celular (electroporación) y facilitar la entrada de fármacos citotóxicos en las células tumorales, utilizada de forma deliberada y controlada para tratar metástasis cutáneas y óseas. Este uso clínico demuestra que la corriente eléctrica, con los parámetros adecuados, puede emplearse precisamente para destruir tejido tumoral, y ayuda a contextualizar por qué la electroterapia convencional de baja intensidad, con parámetros muy distintos y aplicada fuera del lecho tumoral activo, no dispone de una base biológica ni clínica sólida que respalde el temor a que «reactive» un tumor.

Calor profundo y modalidades «inflamatorias»: fundamento biológico de la cautela:

Las modalidades que generan calor profundo (ultrasonido terapéutico, diatermia de onda corta o microondas) y las técnicas mecánicamente agresivas (ondas de choque, masaje profundo con presión intensa) sí comparten un fundamento biológico algo más consistente para justificar la prudencia: inducen de forma local un aumento de la temperatura, del flujo sanguíneo y del estrés mecánico tisular, lo que puede desencadenar una respuesta inflamatoria con liberación de factores de crecimiento como el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y un aumento de la permeabilidad vascular. Dado que la inflamación crónica y la angiogénesis son mecanismos reconocidos en la progresión tumoral y en la diseminación metastásica en la literatura oncológica básica, existe una hipótesis biológica razonable, aunque no demostrada clínicamente en el contexto de la fisioterapia, para evitar aplicar este tipo de modalidades directamente sobre un tumor activo o sospechoso^18,28.

Por este motivo, en la práctica se recomienda no aplicar calor profundo ni técnicas mecánicamente intensas sobre una lesión tumoral conocida o sospechosa, sobre adenopatías con sospecha de afectación, o en pacientes con enfermedad metastásica activa en la zona a tratar, hasta contar con la valoración del equipo oncológico. Se trata, de nuevo, de un principio de precaución razonable ante la incertidumbre, no de una contraindicación respaldada por estudios que demuestren un exceso real de recidivas asociado a estas técnicas cuando se emplean de forma adecuada y alejadas del lecho tumoral²⁶.

Seguridad oncológica específica de la fotobiomodulación:

La fotobiomodulación plantea una variante particular de esta misma pregunta, puesto que actúa mediante mecanismos fotoquímicos que estimulan la actividad mitocondrial y la señalización de factores de crecimiento, lo que en teoría podría no limitarse a las células sanas. Una revisión sistemática centrada específicamente en la seguridad oncológica de la PBM, que analizó 27 estudios sobre su uso en mucositis oral, linfedema, radiodermitis y neuropatía periférica, concluyó que la evidencia disponible hasta la fecha no muestra que la fotobiomodulación se asocie a un aumento de las recidivas tumorales ni a problemas de seguridad oncológica, si bien reconoció que dicha conclusión se basaba en estudios clínicos de tamaño moderado y con seguimiento oncológico limitado²⁸. Una revisión sistemática posterior, promovida por la World Association for Laser Therapy y que analizó 67 estudios (43 in vitro, 15 in vivo y 9 clínicos), encontró resultados contradictorios en los estudios in vitro, con algunas líneas celulares tumorales mostrando mayor proliferación ante determinados parámetros de láser y otras sin cambios, mientras que los estudios in vivo y clínicos no han demostrado un aumento de la recidiva tumoral ni un peor pronóstico con los parámetros empleados habitualmente en la práctica clínica¹⁸.

Esta situación, de ausencia de señal de daño clínico pero incertidumbre preclínica, ha llevado al consenso de expertos a recomendar el uso de la fotobiomodulación con parámetros validados y estandarizados, evitando en general la irradiación directa de tejido tumoral conocido o de lesiones cutáneas no filiadas, y siempre bajo el conocimiento del equipo oncológico, especialmente en pacientes con enfermedad activa^18,28.

Síntesis de la evidencia:

La tabla 1 (anexos) resume las principales intervenciones fisioterapéuticas empleadas en el manejo de la NPIQ, su protocolo habitual, los efectos reportados en la literatura y una valoración cualitativa del nivel de evidencia disponible.

Resultados en cifras: prevalencia y tamaño del efecto:

La figura 1 (anexos) ilustra, en su panel A, la evolución temporal de la prevalencia de la NPIQ descrita por Seretny et al., que muestra un descenso progresivo desde el primer mes hasta los 6 meses tras finalizar la quimioterapia, sin llegar a resolverse por completo en una proporción relevante de pacientes¹. El panel B muestra los tamaños del efecto (diferencias de medias estandarizadas, con intervalos de confianza del 95 %) del ejercicio terapéutico sobre la calidad de vida, los síntomas de NPIQ y el dolor, según el metaanálisis en red de Nakagawa et al. (2024), que ilustra un efecto beneficioso consistente sobre la calidad de vida y los síntomas, y una tendencia favorable, aunque con mayor incertidumbre estadística, sobre el dolor⁴.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

Limitaciones de la evidencia actual:

A pesar del creciente número de publicaciones, la evidencia sobre fisioterapia en la NPIQ presenta limitaciones importantes que deben tenerse en cuenta al trasladar estos resultados a la práctica clínica:

• Los ensayos clínicos disponibles suelen incluir muestras pequeñas (habitualmente entre 20 y 160 pacientes), lo que limita la potencia estadística y la precisión de las estimaciones de efecto.
• Existe una gran heterogeneidad en los protocolos de intervención (tipo, intensidad, frecuencia y duración del ejercicio), lo que dificulta la comparación directa entre estudios y la elaboración de recomendaciones estandarizadas.
• El riesgo de sesgo es, en general, alto, especialmente por la imposibilidad de cegar a los participantes ante intervenciones físicas y por la utilización predominante de desenlaces referidos por el propio paciente.
• La mayoría de los estudios se han realizado en pacientes con cáncer de mama tratadas con taxanos, por lo que la generalización a otros tumores y fármacos neurotóxicos, como los derivados del platino o los alcaloides de la vinca, es todavía limitada.
• El seguimiento a largo plazo es escaso, por lo que se desconoce si los beneficios observados se mantienen una vez finalizada la intervención fisioterapéutica.

La evidencia sobre la seguridad oncológica a largo plazo de modalidades como la fotobiomodulación procede de estudios clínicos de tamaño moderado y seguimiento limitado, y de estudios preclínicos con resultados in vitro contradictorios, por lo que las conclusiones sobre seguridad deben interpretarse con la misma cautela que las relativas a la eficacia^18,28. Estas limitaciones explican que, hasta la fecha, ninguna guía de práctica clínica de referencia haya incorporado el ejercicio terapéutico u otras modalidades de fisioterapia como recomendación firme para la prevención o el tratamiento de la NPIQ, situándolas en cambio como opciones razonables que pueden ofrecerse de forma individualizada dentro de un plan de atención multidisciplinar².

Implicaciones para la práctica clínica:

De la evidencia revisada se derivan algunas recomendaciones prácticas razonables para los equipos de fisioterapia oncológica:

• Incorporar una valoración fisioterapéutica basal antes o al inicio del tratamiento con fármacos neurotóxicos, con reevaluaciones periódicas durante y después de la quimioterapia.
• Priorizar programas que combinen ejercicio de fuerza, entrenamiento aeróbico y componentes sensoriomotores o de equilibrio, por ser la modalidad con evidencia más consistente.
• Considerar el entrenamiento sensoriomotor de forma preventiva en pacientes que vayan a recibir fármacos de alto riesgo neurotóxico, como el oxaliplatino o los alcaloides de la vinca, siempre que la condición clínica lo permita.
• Reservar la electroestimulación (TENS o Scrambler therapy) y la acupuntura como complementos para el manejo sintomático del dolor neuropático, dentro de un enfoque multidisciplinar junto con el tratamiento farmacológico cuando esté indicado.
• Prestar especial atención a la prevención de caídas mediante entrenamiento de equilibrio, dado el aumento demostrado del riesgo de caídas en las personas con NPIQ persistente.
• Considerar la fotobiomodulación como complemento razonable para el manejo sintomático, siempre con parámetros estandarizados y evitando su aplicación directa sobre tejido tumoral conocido o lesiones cutáneas no filiadas.
• Verificar el estado oncológico activo o controlado del paciente antes de emplear cualquier modalidad electrofísica o térmica, evitando su aplicación directa sobre tumores activos, adenopatías sospechosas o metástasis óseas, sin que ello implique una contraindicación generalizada de la electroterapia en personas con antecedente de cáncer sin enfermedad activa.

CONCLUSIÓN

La neuropatía periférica inducida por quimioterapia constituye un problema clínico frecuente y clínicamente relevante, para el que las opciones farmacológicas siguen siendo limitadas. La evidencia científica disponible, aunque de calidad metodológica todavía moderada, apunta de forma consistente a que el ejercicio terapéutico, en especial cuando combina fuerza, equilibrio y entrenamiento sensoriomotor, constituye una intervención segura y potencialmente eficaz para reducir los síntomas, mejorar la calidad de vida y, en el caso del entrenamiento sensoriomotor, incluso disminuir la incidencia de neuropatía en pacientes de alto riesgo. Otras modalidades, como la vibración de cuerpo completo, la electroestimulación, la fotobiomodulación y los programas multimodales, ofrecen resultados prometedores pero con un nivel de evidencia menor.

En cuanto a la seguridad, la revisión detallada de la literatura indica que el temor a que la electroterapia o el calor profundo «reactiven» un tumor o favorezcan la metástasis se apoya en una hipótesis fisiológica teórica y en un principio de precaución histórico, más que en evidencia clínica que demuestre dicho riesgo cuando estas modalidades se aplican correctamente y fuera de la enfermedad activa; no obstante, la cautela directa sobre tumores activos o sospechosos sigue estando justificada mientras no existan estudios concluyentes. La fisioterapia debe entenderse, por tanto, como un componente más de un abordaje multidisciplinar de la NPIQ, junto con la valoración oncológica, el ajuste de dosis cuando sea necesario y el tratamiento farmacológico sintomático, siendo necesarios ensayos clínicos de mayor tamaño muestral y con protocolos estandarizados para consolidar recomendaciones firmes en las futuras guías de práctica clínica.

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28. de Pauli Paglioni M, Araújo ALD, Aristizábal Arboleda LP, Palmier NR, Fonsêca JM, Gomes-Silva W, Madrid-Troconis CC, Silveira FM, Martins MD, Faria KM, Ribeiro ACP, Brandão TB, Lopes MA, Leme AFP, Migliorati CA, Santos-Silva AR. Tumor safety and side effects of photobiomodulation therapy used for prevention and management of cancer treatment toxicities: a systematic review. Oral Oncol. 2019;93:21-28.

ANEXOS

Anexo 1. Tabla 1. Resumen de las intervenciones fisioterapéuticas en la neuropatía periférica inducida por quimioterapia:

Intervención	Descripción / protocolo habitual	Principales efectos reportados	Nivel de evidencia*	Refs.
Ejercicio aeróbico y de fuerza	2-5 sesiones/semana, 20-60 min, intensidad moderada, combinado con fortalecimiento, 6-36 semanas	Mejora síntomas sensitivos, calidad de vida y capacidad funcional; efecto limitado sobre la conducción nerviosa	Moderada (ECA con alto riesgo de sesgo)	4,8-11
Entrenamiento sensoriomotor / equilibrio	Ejercicios propioceptivos sobre superficies inestables, 2 veces/semana, 15-30 min, 6 semanas	Reduce la incidencia de NPIQ hasta un 50-70 %; mejora reflejos tendinosos y sensibilidad profunda	Moderada-alta (ECA multicéntrico)	5,12,13
Vibración de cuerpo completo (WBV)	Plataforma vibratoria, 15-30 min, 2 veces/semana	Mejora el equilibrio y reduce el dolor; no reduce significativamente la incidencia de neuropatía	Baja-moderada	12,13,14,24
Electroestimulación (TENS / Scrambler therapy)	Electrodos cutáneos, 30 min/día, 10 sesiones consecutivas	Reducción del dolor y las parestesias; Scrambler therapy superior a TENS convencional en algunos ensayos	Baja (ensayos pequeños, no concluyente)	15,16,17
Fotobiomodulación (láser de baja intensidad / LED)	2 sesiones/semana, 4-8 J/cm², sobre trayectos nerviosos distales, 6-12 sesiones, en prevención o tratamiento	Mejora la puntuación de neuropatía (mTNS) y la calidad de vida en ensayos piloto; resultados heterogéneos según el diseño	Baja-moderada (ensayos piloto, muestras pequeñas)	18,19,20,21,28
Programas multimodales (masaje, movilización pasiva, gimnasia)	15 sesiones quincenales combinando masaje, movilización y ejercicio activo	Mejora del equilibrio postural y de la calidad de vida percibida	Baja-moderada (estudio piloto)	24
Acupuntura	15 sesiones en 9 semanas, complementaria al tratamiento estándar	Mejora del umbral táctil y de la calidad de vida en estudios piloto controlados con simulación	Baja (estudios piloto)	17,22

*Nivel de evidencia asignado de forma cualitativa por los autores según el número, tamaño y riesgo de sesgo de los ensayos disponibles; no sustituye una valoración GRADE formal.

Fuente: elaboración propia a partir de las referencias citadas en el texto.

Anexo 2. Figura 1. A) Prevalencia de la NPIQ en el tiempo. B) Tamaño del efecto del ejercicio terapéutico sobre distintos desenlaces clínicos

Fuente: panel A elaborado a partir de los datos de Seretny et al. (referencia 1); panel B elaborado a partir de los datos de Nakagawa et al. (referencia 4).