Efectos de la movilización precoz en el paciente crítico, revisión sistemática.

AUTORES

1. María de las Mercedes Díez Angulo. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
2. Vanesa Gregorio Pueyo. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
3. Laura María Cuadra Giménez. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
4. Raúl Fernández Peñarroya. Fisioterapeuta Globalitè Fisioterapia.
5. Mónica Ferrer Gracia. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
6. María Dolores Ruiz García. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

Las Unidades de Cuidados Intensivos o UCI son unidades altamente especializadas que proporcionan cuidados a pacientes en situación crítica. La movilización precoz, mediante las movilizaciones pasivas simples, consiste en movilizar cada articulación pasivamente y están especialmente indicadas en pacientes inmovilizados y/o con movilidad reducida como puede ser el caso del paciente en estado crítico. Con ellas se pretende que el paciente mantenga el movimiento fisiológico, recorrido articular, fuerza muscular y así disminuir la degradación de la masa ósea, además de indirectamente favorecer el drenaje de las secreciones respiratorias.

PALABRAS CLAVE

Unidad de cuidados intensivos, debilidad muscular adquirida, movilidad temprana, fuerza muscular.

ABSTRACT

Intensive Care Units or ICUs are highly specialized units that provide care to critically ill patients. Early mobilization, through simple passive mobilizations, consists of mobilizing each joint passively and are especially indicated in immobilized patients and / or with reduced mobility as may be the case of the patient in critical condition. With them it is intended that the patient maintains physiological movement, joint travel, muscle strength and thus reduce the degradation of bone mass, in addition to indirectly favoring the drainage of respiratory secretions.

KEY WORDS

Intensive care units, acquired muscle, early mobility, muscular strength.

INTRODUCCIÓN

Las Unidades de Cuidados Intensivos o UCI son unidades altamente especializadas que proporcionan cuidados a pacientes en situación crítica, ya sea por un accidente, una cirugía o una enfermedad y además requieren por su gravedad la vigilancia permanente de personal médico. Esta unidad cuenta con equipamiento y personal altamente cualificados^1,2,3.

Tradicionalmente el objetivo de una UCI ha sido salvar vidas, actualmente las tasas de mortalidad están disminuyendo y como consecuencia los pacientes al alta de UCI son más complejos y con una amplia variedad de secuelas graves como son: debilidad muscular adquirida en UCI (especialmente los pacientes que requieren encamamiento, ventilación mecánica y sedorelajación), mortalidad tardía, alteraciones neurocognitivas, disminución de la calidad de vida ,dificultad para el regreso al trabajo y actividades cotidianas. estrés de familias y cuidadores, costes económicos a familias y sociedad^1,2,3,4.

Todos ellos derivados de la inmovilización prolongada y además se consideran como un factor de riesgo asociado a muchas complicaciones sistémicas. De todos ellos la debilidad muscular es el factor clave del declive funcional, además está en un 46% de los pacientes de UCI y en más de un 50% en patologías de sepsis grave. Por ello debemos adoptar una cultura de seguridad en la atención crítica para mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes. Existe evidencia científica que apoya la seguridad, viabilidad y beneficios potenciales de la Movilización Precoz en Medicina Intensiva.

Además, el encamamiento prolongado conlleva una serie de efectos adversos no solo a nivel neuromuscular sino también cardiocirculatorio y respiratorio.

Definimos Movilización precoz, como una intervención encaminada a proporcionar un estímulo motor sensitivo y propioceptivo, el cual genera al paciente una disminución del impacto negativo del ingreso en UCI; todo ello se aplicaría con la intención de mantener o restablecer la fuerza y la función músculo-esquelética con la intensificación y la aplicación precoz (dentro de los primeros 2-5 días) del tratamiento físico que se realiza en los pacientes en estado crítico, y estos van desde movimientos pasivos o activas e incluso el uso de otras técnicas. Para iniciar al paciente crítico en un programa de movilización precoz, comenzamos de forma temprana los movimientos pasivos, que consisten en movilizar cada articulación pasivamente. Con ello se pretende que el paciente mantenga el movimiento fisiológico, recorrido articular, fuerza muscular y así disminuiría la degradación de la masa ósea e indirectamente favorece el drenaje de las secreciones respiratorias. En ocasiones la movilización precoz de manera activa sólo es posible si el paciente está despierto y cooperativo, por lo que el uso de sedantes debe adecuarse para poder llevarse a cabo, manejando adecuadamente el dolor y reconociendo y tratando precozmente el delirium (la movilización precoz sugiere una disminución en el delirio de 2 días)^1,2,3,4,5,.

OBJETIVO

Proporcionar una investigación acerca de los efectos fisioterapéuticos derivados de la movilización precoz en pacientes hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos y promoverla.

MÉTODO

Se realizó una búsqueda bibliográfica durante los meses de octubre y noviembre de 2021, a través de las siguientes bases de datos: PubMed, Sprigerlink, Google Académico, Pedro , Cochrane Library, Pedro, Scielo. La búsqueda principal se realizó en Pubmed mediante la utilización de las palabras clave junto con los operadores booleanos AND y OR. “early mobilization AND ICU”, “Intensive Care Units” y “physiotherapy AND UCI” y “early mobilization OR”rehabilitation” OR “psysiotherapy”. La búsqueda se restringió a artículos en español e inglés, publicados entre 2007 y 2019. Los criterios de inclusión fueron, artículos con muestra superior a 30 , mayores de 18 años, participación de ambos sexos y que hiciesen sobre todo referencia a la función física o fuerza muscular. Finalmente se seleccionaron 9 artículos que cumplían dichos criterios.

RESULTADOS

Uno de los primeros reportes en materia de movilización precoz fue el de Bailey y col⁶. Early activity is feasible and safe in respiratory failure patients. Crit Care Med 2007; 35: 139-145. en 2007. Desarrollaron un programa de rehabilitación en tres niveles que consistía en sentarse al borde de la cama, sentarse en silla y deambular con y sin asistencia. Más de 1450 acciones fueron llevadas a cabo en 103 pacientes con una media de internación de 13 días. La mitad de las acciones consistieron en deambulación, y el porcentaje de eventos adversos relacionados con la actividad fue muy bajo, lo que dio la posibilidad de implementar un programa de forma segura.

Morris y cols⁷. Early intensive care unit mobility therapy in the treatment of acute respiratory failure. En este estudio participaron 330 pacientes de zona crítica. En este estudio, la rehabilitación consistía en una progresión de cuatro niveles: nivel I (pacientes inconscientes que recibían movilización pasiva tres veces al día), nivel II (paciente que recobraron satisfactoriamente la conciencia y progresaban hacia la movilización activa), nivel III (se sentaban al borde de la cama) y nivel IV (con una escala MRC score de extensión de cuádriceps ≥3 se iniciaba transferencia a silla y deambulación). Con este programa lograron una disminución significativa de la estancia en UTI (Unidad de Tratamiento Intensivo) y hospitalaria.

Otro estudio, llevado a cabo por Thomsen y cols ⁸ en 2008 Patients with respiratory increase ambulation after transfer to an intensive care unit where early activity is a priority. Se estudió a 104 pacientes y se implementó un protocolo de ejercicios de movilización temprana (sentarse al borde de la cama sin respaldo, sentarse en silla y deambular) en pacientes con criterios de estabilidad clínica en una UTI Respiratoria (RICU). El outcome primario fue la deambulación y encontraron que el número de pacientes capaz de deambular era significativamente superior (p ≤0.0001) después de 2 días en la RICU (Unidad de Terapia Intensiva Respiratoria).

Schweickert y cols ⁹. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: mostraron que la implementación de un programa de rehabilitación precoz y terapia ocupacional a, dio como menos días de delirio y menos días de VM. A su vez, observaron una significativa mejoría en el estado funcional ( independencia en las actividades de la vida diaria y la deambulación) meses después del regreso hospitalario. Un interesante hallazgo de este trabajo fue que la mejoría funcional no estuvo asociada a una mejoría en el score MRC sugiriendo que la terapia de movilización preventiva no restauró la fuerza muscular pero posibilitó rehabilitar en la función que resulta infinitamente más útil en este grupo de pacientes. En los pacientes incapaces de realizar ejercicios activos, por su condición y/o estado crítico, la movilización pasiva y la electroestimulación neuromuscular (EENM) pueden ser utilizadas como prevención de la debilidad ya que ha demostrado ser bien tolerada, disminuir la pérdida de masa muscular, preservar la función y eventualmente prevenir la debilidad adquirida en UT.

Griffiths RD ¹⁰, en un estudio, Effect of passive stretching on the wasting of muscle in the critically comparó el uso de dispositivos de movilización pasiva continua (MPC) en miembros inferiores durante tres horas/día versus elongación pasiva (5 min 2 veces/día), y encontró que la MPC fue efectiva en prevenir contracturas, reducir la atrofia de la fibra muscular y la pérdida de proteínas.

En 2015 se realizó un estudio ¹¹, Early mobilization and recovery in mechanically ventilated patients in the ICU. Se incluyeron 192 pacientes, de edades comprendidas entre los 43-73 años, más del 60% eran hombres. Los pacientes estudiados eran adultos ingresados en UCI que previamente eran funcionalmente independientes y que recibieron Ventilación mecánica durante más de 48h.Se recopilaron datos de las movilizaciones en UCI, tanto al inicio como al final, tipo de actividad, se evaluó la fuerza muscular (a través de MRC). A estos pacientes se les realizó un seguimiento durante 6 meses. Se concluyó y destacó que más del 50% de los pacientes de alta en UCI habían desarrollado debilidad adquirida en UCI que se asoció con la muerte entre el alta de la UCI y el 90 día pero también menos de 1/3 consiguieron volver al trabajo antes de 6 meses.

Otro estudio en 2016 ¹², Standardized Rehabilitation and Hospital Length of stay among patient with acute respiratory failure.

Se realizó con 300 pacientes, grupo control (GC=150) y grupo de tratamiento (GT=150),, se hizo un seguimiento durante 6 meses.55% mujeres frente 45% de hombres. Limitaciones del estudio 24% de abandono

El Grupo control recibió fisioterapia habitual y el de tratamiento realizó tratamiento precoz diario hasta la fecha de alta hospitalaria. Consistía en movilización pasiva, activa, electroestimulación, transferencias, ejercicios de resistencia progresiva, equilibrio, 3 veces durante los 7 días de la semana.

Como resultados podemos decir, que al principio (10días), no hubo diferencias importantes entre ambos grupos, pero, pasado los 6 meses hubo mejoras en el grupo de tratamiento en cuanto a la función física.

Otro estudio de Eggmann¹³ et al en 2018, Effect of early, combined endurance and resistance training in mechanilly ventilated, critically ill patients, su objetivo fue evaluar los efectos de la rehabilitación progresiva temprana sobre el deterioro funcional fruto de la debilidad neuromuscular adquirida en la UCI en pacientes con VM. Seleccionaron 115 .GC= 57 y GT=58, 78% hombres y 22% mujeres. El GC realizó fisioterapia estándar temprana: terapia respiratoria y ejercicios pasivos y/o activos. Se realizan 1 vez al día entre semana y fines de semana. En el GT añadió a la movilización precoz, un trabajo de resistencia con cicloergómetro en cama asistido por motor y ejercicios estandarizados con pesas o resistencias tanto para miembros superiores como inferiores. El tratamiento se realizaba todos los días de lunes a viernes hasta un máximo de 3 sesiones/día y los fines de semana si lo consideraban necesario para el progreso paciente. Se valoró los resultados sobre la capacidad funciona (caminar 6 minutos e independencia funcional) al alta y a los 6 meses. Resultados iniciales sin diferencias significativas, pero a los 6 meses hubo una mejora de la salud mental.

En un metaanálisis realizado por Zang K¹⁴ en 2019, llamado, The effect of early mobilization in critically ill patients: En el que se incluyeron quince ensayos controlados aleatorios con un total de 1941 pacientes. El objetivo de este estudio fue evaluar, si la movilización y rehabilitación temprana en UCI podrían reducir la DAUCI, mejorar la recuperación funcional, mejorar la fuerza muscular, acortar duración de la estancia en UCI y hospitalaria y reducir las tasas de mortalidad. Las estimaciones agrupadas sugirieron que la movilización temprana redujo significativamente la incidencia de UCI. Como conclusiones se obtuvieron, que la movilización temprana fue eficaz para prevenir la aparición de DAUCI, acortar la duración de la UCI y la estancia hospitalaria y mejora de la movilidad funcional. Sin embargo, no tuvo ningún efecto sobre la tasa de mortalidad de la UCI y los días sin ventilador.

CONCLUSIÓN

En la mayoría de los estudios, se coincide en que la movilización, ya sea la pasiva o activa, es efectiva para prevenir la atrofia de la fibra muscular, pérdida de proteínas, prevención de la DAUCI y produce una mejora de la función física y salud mental sobre todo pasado pasado un cierto tiempo (6 meses), acorta la duración de la estancia en UCI y hospital. Por otra parte, no hay estudios claros, que hablen o evidencien si la movilización precoz afecta en la tasa de mortalidad y días sin ventilación mecánica. Necesitamos más estudios que fortalezcan estos hallazgos, al igual que el momento óptimo para iniciar la movilización. Pero a pesar de ello, podemos decir, que la movilización precoz es una intervención de suma importancia, segura y factible para los casos críticamente enfermos. La omisión de ésta, traería consigo una serie de comorbilidades y complicaciones durante la estancia en UCI y regreso del paciente. La rehabilitación precoz requiere un abordaje multidisciplinario (médicos, fisioterapeutas, enfermeras, terapeutas ocupacionales, psicólogos…) que permita un escenario adecuado para la movilización precoz .Al igual de fundamental, es el incremento de recurso humano capacitado para desarrollar dichas tareas, determinar pautas, generar Protocolos (revisiones y seguimiento), al igual que proporcionar una atención integral al paciente .Esto quizá implique un cambio en el paradigma que deberá desarrollarse de forma particular en cada institución.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Luis Ignacio Garegnan. Movilización precoz en pacientes en ventilación mecánica. Una revisión narrativa. RAMR 2018;1:33-41.
4. Martínez CMA, Jones BRA, Gómez GA. El fisioterapeuta en la Unidad de Cuidados Intensivos ¿un profesional necesario? Acta Med. 2020;18(1):104-105.
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6. Bailey y col. Early activity is feasible and safe in respiratory failure patients. Crit Care Med 2007; 35: 139-145.
7. Morris PE, Goad A, Thompson C, et al: Early intensive care unit mobility therapy in the treatment of acute respiratory failure. Crit Care Med 2008; 36:2238-43.
8. Thomsen GE, Snow GL, Rodriguez L, et al: Patients with respiratory increase ambulation after transfer to an intensive care unit where early activity is a priority. Crit Care Med 2008; 36 (4): 1119-24.
9. Schweickert, W.D. y cols.: Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: A randomized controlled trial. Lancet 2009; 373: 1874-1882.
10. Griffiths RD, Palmer TE, Helliwell T, et al. Effect of passive stretching on the wasting of muscle in the critically ill. Nutrition 1995;11: 428-432.
11. Hodson Carol, Bellomo R, Berney S, Bailey M,Heidi Buh et al.Early mobilization and recovery in mechanically ventilated patients in the ICU: a bi-national, multi-centre, prospective cohort study. 2015 Feb 26;19(1):81.
12. Peter E Morris , Michael J Berry , D Clark Files , J Clifton Thompson , Jordan Hauser , Lori Flores , et al. Standardized Rehabilitation and Hospital Length of Stay Among Patients With Acute Respiratory Failure: A Randomized Clinical Trial. 2016 Jun 28;315(24):2694-702.
13. Eggmann S, Verra ML, Luder G, Takala J ,Jackob SM Effects of early, combined endurance and resistance training in mechanically ventilated, critically ill patients: A randomized controlled trial.PloS. 2018;13(11).
14. Zang K, Chen B, Wang M, Chen D, Hui L, Guo S et al. The effect of early mobilization in critically ill patients: a meta-analysis. Nurs Crit Care. 2019; 1-8. https://doi.org/10.1111/nicc.12455.