Fisioterapia en transferencias tendinosas para la parálisis radial

AUTORES

1. Alba Román Cuartero. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Sara Sebastián Aldea. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en Fundación ADISLAF.
3. Raúl Martínez Labuena. Graduado en Fisioterapia. Fisioterapeuta en Roldán y Dieste.

RESUMEN

La parálisis del nervio radial a consecuencia de traumatismos en el brazo y antebrazo es una patología frecuente a nivel del miembro superior, que conlleva imposibilidad para la extensión de muñeca y dedos, así como para la extensión y abducción del pulgar.

Una de las técnicas de elección para tratar dicha patología es la transferencia tendinosa, un procedimiento reconstructivo que se basa en transferir un tendón inervado por los nervios mediano y cubital a músculos inervados por el radial con función motora ausente.

Existen diversas opciones de transferencias, pero las más aceptadas por los autores son el pronador redondo para la extensión de muñeca, el flexor radial del carpo para la extensión de los dedos y el palmar menor para la extensión y abducción del pulgar.

El tratamiento con fisioterapia tras la realización de la misma se realizará lo más precozmente posible, tras el periodo de inmovilización quirúrgica, e incluirá tratamiento cicatricial, restauración de la movilidad y balance muscular de muñeca y dedos, así como, la integración a nivel del miembro superior en la vida cotidiana del paciente.

Sin embargo, a pesar de ser una técnica de repetición, tiene ciertos inconvenientes en algunas ocasiones, que precisan ser evaluados con más detalle.

PALABRAS CLAVE

Transferencia tendinosa, parálisis radial, mano péndula, técnicas de fisioterapia.

ABSTRACT

Palsy of the radial nerve as a result of trauma to the arm and forearm is a common pathology at the level of the upper limb, which leads to inability to extend the wrist and fingers, as well as to extend and abduct the thumb.

One of the techniques of choice to treat this pathology is tendon transfer, a reconstructive procedure that is based on transferring a tendon innervated by the median and ulnar nerves to muscles innervated by the radial with absent motor function.

There are various transfer options, but the most accepted by the authors are the pronator teres for wrist extension, the flexor carpi radialis for finger extension, and the palmaris minor for thumb extension and abduction.

Treatment with physiotherapy after performing it will be carried out as early as possible, after the period of surgical immobilization, and will include scar treatment, restoration of mobility and muscular balance of the wrist and fingers, as well as integration at the level of the limb. superior in the patient’s daily life.

However, despite being a repetition technique, it sometimes has certain drawbacks, which need to be evaluated in more detail.

KEY WORDS

Tendon transfer, radial palsy, wrist drop, physiotherapy techniques.

DESARROLLO DEL TEMA

La lesión del nervio radial determina impotencia funcional para realizar extensión de muñeca y dedos, así como abducción y extensión del pulgar, dando lugar a lo que se conoce como mano péndula. Produce pérdida de la fuerza de prensión y disminuye la capacidad para agarrar y soltar objetos, por la incapacidad para estabilizar la muñeca.

La afectación de dicho nervio o de alguna de sus ramas es una patología frecuente, pues suponen el 70% de las lesiones de los nervios periféricos en el miembro superior y ocupan el segundo lugar tras las lesiones del plexo braquial^{1, 2}.

La causa más habitual suele ser un traumatismo del brazo, con fractura del tercio medio del húmero y lesión del nervio a nivel del canal de torsión. Aunque también destacan las lesiones producidas por arma punzocortante. La parálisis de su rama motora profunda, el interóseo posterior, se puede producir también por masas como gangliones o lipomas, y fibrosis de la arcada de Frohse^{1, 2, 3}.

El diagnóstico de esta patología es fundamentalmente clínico y se basa en una correcta anamnesis y exploración física; junto con la confirmación electromiográfica y la velocidad de conducción que evidencian trastornos graves del radial¹.

Se describen comúnmente las parálisis del radial altas y bajas (también conocida como parálisis del nervio interóseo posterior). La diferencia principal entre ellas, es que en las bajas queda preservada la extensión y supinación de la muñeca. Conocer este dato resulta fundamental cuando el tratamiento de elección va a ser una transferencia tendinosa^1,2,3,4.

La transferencia tendinosa es una técnica reconstructiva válida para poder recuperar la funcionalidad tras una lesión nerviosa, cuando la reparación quirúrgica del propio nervio no es posible, permitiendo restaurar el movimiento de la extremidad afectada. Se basa en utilizar un tendón útil de musculatura inervada por los nervios mediano y cubital para poder reemplazar los músculos inervados por el radial^1,2,4,5.

Esta técnica data de la primera guerra mundial, pero a pesar de su antigüedad, hoy en día todavía se utiliza en numerosas ocasiones. La única controversia que existe es el músculo a utilizar para realizarla.

En el caso de las parálisis altas, se precisan tres músculos, pues es necesario restablecer la extensión de muñeca, además de la de los dedos, como se mencionó anteriormente. Para muchos autores las transferencias más comunes y que permiten conservar el flexor cubital del carpo, conservando así la estabilidad en muñeca y la capacidad para poder agarrar objetos con fuerza (sobre todo en las lesiones del interóseo posterior) son: el pronador redondo al extensor radial del carpo; el flexor radial del carpo al extensor común de los dedos; y el palmar menor al extensor largo del pulgar^1,2,6.

Existen unos principios básicos que se deben respetar a la hora de realizar una transferencia tendinosa:

• La potencia del músculo donante y la del receptor debe ser equivalente, con equilibrio tisular.
• Debe existir buena movilidad articular pasiva.
• La excursión funcional de ambos músculos debe ser similar, así como la amplitud del músculo a transferir.
• La dirección del tendón transferido debe ser lo más recta posible para no perder eficacia.
• No dividir un músculo para hacer dos funciones diferentes.
• Sinergismo de movimiento, transferir tendones que funcionan en fase con el receptor^1,2,4,5.

Entre las indicaciones más importantes de esta técnica encontramos: la restauración de la función de un músculo paralizado por una lesión nerviosa irreparable (si ha existido reparación nerviosa anterior sin éxito en la restauración motora, será indicación absoluta); lesión aislada irreparable de la rama motora del nervio radial; tras parálisis parcial del plexo braquial tratada inicialmente con tratamiento conservador o quirúrgico fallido… Por el contrario, no será una técnica de elección cuando la movilidad articular pasiva de muñeca y dedos esté limitada, exista un déficit de la musculatura inervada por los nervios mediano y cubital, no se haya realizado un buen tratamiento rehabilitador anteriormente o se trate de pacientes poco colaboradores^2,5.

Tras la realización de la técnica, el paciente se suele adaptar pronto al cambio de función que sufre el músculo transferido.

TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA:

Una vez realizada la intervención, el paciente deberá llevar durante unas cuatro semanas una férula palmar que coloca la muñeca y los dedos en extensión y el pulgar en abducción y extensión^{1, 2, 5}. Posteriormente tras su retirada y una vez que el edema haya disminuido, se colocará una férula termoplástica por las noches a modo protector, durante unas tres semanas más^2,5.

El tratamiento a realizar tras la misma deberá incluir fisioterapia para restaurar la movilidad articular y la fuerza muscular lo más precozmente posible, así como terapia ocupacional para entrenar la motricidad fina y la incorporación del miembro superior y más concretamente la mano en las actividades de la vida diaria.

Entre otras, las técnicas a realizar durante el tratamiento de fisioterapia serán:

• Masaje y tratamiento con técnicas de despegue y desensibilización de las cicatrices, evitando la formación de adherencias en las mismas y permitiendo buena movilidad de piel y tejido subcutáneo.
• Movilizaciones pasivas, activo-asistidas, activas y resistidas de muñeca y dedos, intentando conseguir el mayor balance articular posible y evitando todo lo posible la formación de adherencias, comunes en las suturas tendinosas con los tejidos blandos circundantes.
• Por lo general a las tres semanas la cicatrización de los tendones ya permite la contracción muscular, por lo que se iniciarán entonces ejercicios activos asistidos, evitando el estiramiento de las suturas tendinosas.
• A la sexta semana del postoperatorio se pueden realizar ejercicios activos de muñeca y dedos, ejercicios de tonificación de la musculatura del antebrazo y de la mano.
• Trabajo de pinzas pulpo-pulpar y termino terminal, así como de puño.
• Ejercicios con mancuernas, pelota y gomas, progresando, incrementando la dificultad y la resistencia.
• Electroestimulación del nervio radial en antebrazo, en la musculatura extensora del antebrazo y muñeca y dedos^1,2,5.

CONCLUSIONES

Las transferencias tendinosas no son el tratamiento de elección para la reconstrucción en muchas patologías, sin embargo, en el caso de parálisis del nervio radial se convierte en una de sus mejores opciones, sobre todo ante una lesión irreversible del mismo y cuando el tiempo de evolución de la misma es prolongado.

A pesar de ser una técnica antigua, realizada en numerosos pacientes, existen inconvenientes a destacar que hacen que la recuperación de la lesión, incluso cuando se inicia el tratamiento rehabilitador de forma precoz, no sea completa en algunos casos. Entre ellos cabe destacar la desviación radial permanente; el que no siempre sea posible flexionar y extender la muñeca y dedos al mismo tiempo; el poder realizar puño sólo en posición neutra o extensión de muñeca; falta de movilidad completa de dedos, incluido el pulgar; y que en ocasiones los dedos sólo puedan extenderse con la muñeca ligeramente flexionada^5,6.

Este último dato, sí que tiene mejores resultados en pacientes con menos de doce meses de evolución desde la lesión radial, a los que se interviene de una transferencia nerviosa en lugar de tendinosa, llegando a extender los dedos con extensión de muñeca o en posición neutra, dato importante para investigaciones futuras⁷.

BIBLIOGRAFÍA

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