Síndrome de pinzamiento femoroacetabular. Clínica, diagnóstico y opciones de manejo.

3 mayo 2022

AUTORES

  1. Inés Martín Nuez. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  2. Sara Sánchez Quintanilla Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  3. María Hernando Sanz. Fisioterapeuta AGC Fisioterapia.
  4. Alberto Gracia Caballero. Fisioterapeuta AGC Fisioterapia.
  5. María Ángeles García Millán. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
  6. Pilar Sauco Sanz. TCAE del Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

El pinzamiento femoroacetabular (FAI) es un conjunto de anomalías morfológicas óseas de la articulación de la cadera que provocan un contacto anormal durante el movimiento.

Los pacientes con esta patología presentan dolor en la ingle anterior crónico, profundo o doloroso con mayor frecuencia en la posición sentada, o durante o después de la actividad.

Recientemente, se ha reconocido que el pinzamiento femoroacetabular es una causa de artrosis precoz1.

El pinzamiento femoroacetabular puede tratarse de forma conservadora con reposo, modificación de actividades, medicamentos y fisioterapia, o puede tratarse quirúrgicamente.

A pesar de su importancia y trascendencia hay muchas incógnitas en torno a esta patología y las opciones existentes de su manejo, prevención y terapéutica.

 

PALABRAS CLAVE

Pinzamiento femoroacetabular, cadera, tratamiento.

 

ABSTRACT

Femoroacetabular impingement is a set of bony morphological abnormalities of the hip joint that cause abnormal contact during movement.Patients with this condition experience chronic, deep, or painful anterior groin pain most often in the sitting position, or during or after activity.

Recently, femoroacetabular impingement has been recognized as a cause of early osteoarthritis. Femoroacetabular impingement can be treated conservatively with rest, activity modification, medications, and physical therapy, or it can be treated surgically.

Despite its importance and significance, there are many unknowns surrounding this pathology and the existing options for its management, prevention and therapy.

 

KEY WORDS

Femoroacetabular impingement, hip, treatment.

 

DESARROLLO DEL TEMA

El dolor de cadera es una causa común de discapacidad con dolor crónico de cadera que ocurre en el 30% al 40% de los atletas adultos, lo que resulta en una disminución de la calidad de vida. Las lesiones de cadera representan el 10% de las consultas externas de medicina deportiva. Estas lesiones pueden ser difíciles de diagnosticar y tratar debido a las múltiples fuentes posibles de dolor y disfunción. Entre un amplio diagnóstico diferencial de causas potenciales, una de las etiologías del dolor de cadera que evoluciona más rápidamente es el síndrome de pinzamiento femoroacetabular (FAI)2.

El pinzamiento femoroacetabular es un conjunto de anomalías morfológicas óseas de la articulación de la cadera que provocan un contacto anormal durante el movimiento.

Hay dos mecanismos de pinzamiento: pinzamiento de leva causado por una cabeza no esférica y pinzamiento de pinza causado por una cubierta acetabular excesiva.

El pinzamiento tanto de la leva como de la pinza conduce a la osteoartritis de la cadera. El daño del labrum indica pinzamiento continuo y rara vez ocurre solo.

El pinzamiento femoroacetabular como causa de cambios degenerativos tempranos en las caderas de adultos jóvenes se ha reconocido y descrito sólo recientemente1.

 

Fisiopatología:

Se han identificado dos tipos de pinzamiento femoroacetabular.

Pinzamiento femoroacetabular tipo leva, más prevalente en pacientes varones jóvenes. Es causada por una patomorfología desplazada entre la cabeza y el cuello y produce una delaminación del acetábulo de afuera hacia adentro. El pinzamiento femoroacetabular tipo pinza, más prevalente en mujeres de mediana edad, se produce por un impacto más lineal entre una sobrecobertura local (retroversión del acetábulo) o general (coxa profunda/protrusio) del acetábulo. El patrón de daño está más restringido al borde y el proceso de degeneración articular es más lento. La mayoría de las caderas, sin embargo, muestran un patrón de pinzamiento femoroacetabular mixto con predominio de la leva3.

Aunque la patogenia exacta de la FAI sigue sin estar clara, la mayoría de las pruebas de investigación la atribuyen a una combinación de deformidad ósea congénita y uso excesivo adquirido o del desarrollo que causa el pilar repetitivo y el desgaste de la articulación de la cadera4.

El pensamiento actual con respecto a la FAI es que causa agresión repetitiva al esqueleto y cartílago circundante durante el crecimiento y ciertas actividades. Se han identificado varios factores de riesgo para la FAI, que incluyen actividades que involucran movimientos repetitivos de la cadera, deportes de alto nivel, enfermedad pediátrica de la cadera (deslizamiento de la epífisis de la cabeza femoral y enfermedad de Legg-Calvé-Perthes), fracturas del cuello femoral y cirugía previa de cadera4.

 

Historia clínica:

La historia clínica no sólo es importante para definir el diagnóstico de FAI, sino también para elegir la opción terapéutica más adecuada para cada paciente.

Se debe obtener una historia completa antes del examen físico de la cadera donde incluimos edad, sexo, profesión, actividades recurrentes que realiza, enfermedades asociadas, la fecha de inicio del dolor, la presencia o ausencia de trauma…etc.

El dolor casi siempre está presente en esta patología; si se localiza en la zona anterior de la ingle y empeora al estar de pie, sentarse o caminar durante un tiempo prolongado puede ser indicativo de cambios articulares. El dolor relacionado con posiciones específicas, especialmente la rotación medial o las actividades deportivas que requieren rotación asociada con el pivote o la flexión, también es indicativo de afecciones intraarticulares5.

El dolor debe caracterizarse según la ubicación, la intensidad y los factores que lo empeoran o alivian. El dolor lateral de cadera y glúteos también puede acompañar a síntomas previos, incluida la exacerbación de los síntomas mecánicos6.

El dolor de rodilla referido es una queja frecuente en la enfermedad de la cadera. El dolor lumbar, sacroilíaco y púbico puede ser el resultado de una sobrecarga mecánica5.

Puede darse en algunos pacientes la existencia signo «C», característico de los pacientes con problemas intraarticulares, suele estar presente: el paciente coloca la mano en «C» por encima del trocánter mayor, con el pulgar por detrás del trocánter y los dedos en la región inguinal7.

El uso de puntuaciones para la estratificación del dolor y la función de la cadera es importante, para la investigación y para el tratamiento.

Otro síntoma asociados son: movilidad reducida de la cadera, síntomas mecánicos, golpes y bloqueo(estas tres últimas quejas están relacionadas con lesiones de transición)5.

Los diagnósticos diferenciales incluyen rotura del tendón del músculo psoas ilíaco, protrusión del tracto iliotibial, pinzamiento subespinal e pinzamiento isquiofemoral.

 

Examen físico:

El análisis debe basarse en la inspección de toda la extremidad, particularmente de la posición rotuliana; ya que este ángulo está influenciado por el perfil de rotación de la cadera, fémur, tibia y astrágalo y está asociado con efectos musculares y capsulares. Los pacientes con anteversión femoral aumentada y APP normal se encuentran a menudo como resultado de una torsión tibial lateral compensadora8.

El examen de pie se completa con la prueba de soporte de una pierna (prueba de Trendelenburg) para evaluar la función abductora.

El examen en sedestación comienza con la evaluación de las funciones neurológicas y vasculares de los miembros inferiores. Las rotaciones medial y lateral se miden en ambas caderas (los pacientes con FAI suelen presentar restricción de la rotación medial y rotación lateral normal9.

La asociación de rotación medial disminuida con rotación lateral aumentada indica una retroversión femoral proximal o una anteversión fisiológica disminuida. Por el contrario, el aumento de la rotación medial con una disminución de la rotación lateral indica un aumento de la anteversión femoral. Es importante destacar que las rotaciones de la cadera no están influenciadas exclusivamente por la versión femoral. Factores como la hiperactividad de los ligamentos y la displasia de cadera, por ejemplo, pueden influir en las rotaciones de la cadera. Las mediciones de la rotación de la cadera también se pueden realizar en decúbito dorsal y ventral. Sin embargo, la función de los ligamentos, la posición pélvica y la metodología de medición pueden causar diferencias de hasta 10° en los valores de rotación de la cadera evaluados en diferentes posiciones (sentado o en decúbito dorsal y ventral)5.

El examen en decúbito dorsal comienza con la palpación de la región púbica y la búsqueda de hernias ocultas que se han asociado con FAI debido a la sobrecarga de los músculos abdominales resultante de la falta de movilidad de la cadera.

La evaluación prosigue con la prueba de contractura en flexión de la cadera (prueba de Thomas) y una evaluación de la aducción y abducción. Esta posición incluye la mayoría de las pruebas de congruencia femoroacetabular que pueden ser positivas en FAI, inestabilidad o enfermedad intraarticular. Las maniobras de Fadir consiste en la flexión, aducción y rotación interna de cadera; los pacientes con FAI tienen menor rotación interna y aducción. El test de Faber consiste en colocar la cadera en flexión, abducción y rotación externa, en él se observa que los pacientes con FAI pueden realizar menor abducción y rotación externa5.

La evaluación de las estructuras peritrocantéreas se realiza en decúbito contralateral, incluyendo palpación, pruebas de fuerza de la musculatura abductora y pruebas de contractura.

La exploración se concluye con el paciente en decúbito ventral, con la prueba de Craig de anteversión femoral y la prueba de Ely donde se evalúa la existencia o no de contractura del músculo recto femoral.

La articulación de la cadera está inervada posteriormente por ramas articulares del nervio al músculo cuadrado femoral, ramas del nervio glúteo superior y / o una rama directa del nervio ciático. Por lo tanto, las afecciones intraarticulares pueden causar dolor posterior. Del mismo modo, las patologías en el espacio glúteo profundo o la columna lumbar pueden provocar síntomas que son difíciles de diferenciar de las afecciones intraarticulares10.

 

Imagen:

El estudio complementario de imágenes es muy importante para la identificación de anormalidades anatómicas asociadas al pinzamiento, y para descartar otras patologías tanto de origen extraarticular como articulares, por ejemplo, necrosis avascular, artrosis, tumores, tendinitis, bursitis y otros. Las radiografías simples siguen siendo el método más accesible y difundido para el diagnóstico de esta patología y debe ser siempre el examen inicial. Las proyecciones recomendadas para el diagnóstico son: pelvis anteroposterior, cadera anteroposterior y cross-table (axial verdadera) de la cadera afectada. La proyección anteroposterior de la pelvis permite identificar casos de displasia acetabular, retroversión acetabular y grado de cobertura acetabular. La proyección anteroposterior de la cadera afectada permite observar con mayor detalle la unión cabeza-cuello lateral junto con las alteraciones descritas previamente. La proyección cross table es útil para analizar la unión cabeza-cuello femoral tanto anterior como posterior. En condiciones normales la concavidad anterior de ese segmento debe ser similar a la posterior (offset), la disminución de la concavidad anterior (offset anterior) debe hacer sospechar la presencia de bump anterior11.

La resonancia magnética y la artroresonancia magnética son muy útiles para evaluar el labrum acetabular y el cartílago articular, es capaz de detectar alteraciones en la esfericidad de la cabeza femoral, cuellos femorales cortos, depresiones por herniación, u osificación del reborde, el cuello femoral puede presentar depresiones por hernias o hendiduras, que se postula, indicarían pellizcamiento. Así como otras estructuras blandas, intra y extraarticulares (sinovitis, lesión del ligamento redondo, cuerpos libres intraarticulares, bursitis, tendinitis). La artroresonancia, a diferencia de la resonancia magnética convencional (sin contraste intraarticular), permite una mejor evaluación de roturas del labrum, las cuales se identifican al ver medio de contraste atravesando la línea del labrum, y las lesiones condrales por acumulación de medio de contraste atravesando el cartílago o creando una interfase osteocondral subyacente11.

 

Tratamiento:

Existen múltiples estrategias de manejo para el síndrome de FAI, incluida la atención conservadora y la intervención quirúrgica. No hay evidencia suficiente en la literatura que compare las diversas opciones de tratamiento.

El tratamiento no quirúrgico del síndrome de FAI está evolucionando y actualmente incluye educación del paciente, modificaciones de la actividad, antiinflamatorios orales, fisioterapia y terapias de inyección intraarticular musculoesquelética2.

En la literatura se describe una amplia gama de protocolos de fisioterapia y rehabilitación. Las técnicas actuales de fisioterapia demuestran una reducción significativa del dolor y una mejoría funcional hasta un año. Estas técnicas incluyen estabilidad central, propiocepción y estabilidad dinámica de la cadera mediante la corrección del desequilibrio neuromuscular y los déficits de fuerza en los flexores de la cadera, rotadores externos, abductores, aductores y musculatura central que sirven para disminuir la fuerza o el impacto de los cambios óseos2.

La actuación fisioterapéutica en lo que respecta a terapia manual, se basa en la inhibición de puntos gatillo para reducir las restricciones de los tejidos blandos y así aliviar el dolor y mejorará el rango de movimiento de la cadera. Además de esto también se realizan movilizaciones de la columna lumbar para mejorar la movilidad y el movimiento sin dolor lumbar que ayude así a la función de la cadera.

Los ejercicios iniciales consistirán en el reentrenamiento muscular de los rotadores profundos de la cadera, para optimizar el control neuromuscular de la cadera y mejorar la estabilidad dinámica de esta, estiramientos de la cadena muscular anterior de la cadera para ayudar a una recuperación completa de la extensión de cadera. Ejercicios de péndulo para liberar la articulación en general y estiramiento de la cápsula posterior para evitar su retraimiento.

También podemos incluir bici estática para mejorar el rango de movimiento; caminar en la piscina para mantener el sistema cardiovascular y mejorar el rango de movimiento de la cadera; natación para mantener y/o recuperar la amplitud articular, sentadillas para mejorar la fuerza y la función de la cadera, trabajo de extensores para mejorar la fuerza y la función de la cadera12.

Es necesario realizar un programa funcional adaptado y fomentar el empoderamiento de su salud. La educación del paciente debe fomentar una mejor conciencia postural al sentarse, caminar, dormir y realizar actividad física. Evitar una posición sentada con las piernas cruzadas o posturas estáticas durante períodos prolongados puede reducir la exacerbación del FAIS.

Los pacientes deben disminuir los movimientos combinados de FADIR durante las actividades de la vida diaria y el ejercicio. Los pacientes pueden presentarse con una postura inclinada hacia atrás y una inclinación de la cintura pélvica anterior. La educación aumenta la conciencia del paciente para facilitar la inclinación de la cintura pélvica posterior para atenuar la inclinación anterior, promoviendo mejores patrones de movimiento13.

Quirúrgico: Este tratamiento se basa en la corrección de la deformidad para impedir el choque de las estructuras y así conseguir un movimiento normal de la coxofemoral, aliviar los síntomas y disminuir el excesivo desgaste para retrasar al máximo la aparición de osteoartritis.

Hay una gran variedad de técnicas de intervención quirúrgica para realizar dicha corrección, pero a grandes rasgos se pueden ordenar en tres grupos: Técnicas quirúrgicas abiertas que implican una luxación quirúrgica segura de la cabeza femoral, con una intervención adicional, que incluye osteotomías femorales o pélvicas, dependiendo de cada caso.

Técnicas semiabiertas que no impliquen una osteotomía trocantérea ni una luxación quirúrgica completa; y métodos artroscópicos.

Por lo general no hay un consenso que defina las indicaciones para realizar una intervención abierta o una por artroscopia, esto dependerá de la experiencia y habilidad de cada cirujano. Excepto en el caso de un conflicto femoroacetabular severo donde parece ser mejor realizar una intervención abierta12.

 

CONCLUSIÓN

El pinzamiento femoroacetabular se define como una mecánica anormal entre la unión cabeza-cuello femoral y el borde del acetábulo, que puede provocar dolor y daño intraarticular. Varios factores pueden contribuir a la etiología de la FAI.

Para poder realizar un buen diagnóstico y elegir el mejor tipo de terapia posible debe realizarse un historial completo que incluya tipo y características del dolor que presenta el paciente, la incidencia de trauma si hubiera y la frecuencia del ejercicio. Se debe realizar un examen físico que incluya un examen completo de la cadera, para evaluar las causas alternativas del dolor en la zona anterior de la ingle.

El tratamiento a seguir Incluye las terapias educacionales, el ejercicio físico, la reducción de actividades lesivas y el uso de medidas para reducir la sobrecarga articular. En general, la evidencia disponible es escasa, mostrando mejoría del dolor principalmente con el ejercicio y las intervenciones basadas en la educación y la información a los pacientes.

 

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