Efectos del entrenamiento de fuerza en niños con parálisis cerebral. Artículo monográfico

AUTORES

1. Patricia Oliván Muro. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Cristina Jiménez Merino. Fisioterapeuta del Servicio Riojano de Salud. Aragón, España.
3. Mariona Cuella Llorca. Centro Médico MAPFRE Salud Zaragoza. Aragón, España.
4. Andrea Gracia Benito. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet Salud Zaragoza. Aragón, España.

RESUMEN

La parálisis cerebral (PC) comprende aquellos desórdenes permanentes del movimiento y la postura que causan limitación de la actividad y son atribuidos a alteraciones no progresivas ocurridas durante el desarrollo del cerebro del feto o el niño pequeño. Dentro de las afectaciones presentes en los niños con PC, la debilidad muscular es el principal factor limitante en la función motora, por lo que el entrenamiento de fuerza debería formar parte del abordaje terapéutico. Si bien inicialmente no se le dio relevancia por considerar que podría aumentar la espasticidad, esto ha ido cambiando conforme la investigación ha demostrado que el entrenamiento de fuerza es seguro y tiene efectos positivos como aumento de fuerza, mejoría en la funcionalidad de la marcha, mejoría en el equilibrio y cambios en los niveles de la escala GMFM. No obstante, es necesaria una mayor investigación para determinar el impacto sobre la actividad y la participación tal como vienen recogidas en la CIF. Además, la variabilidad de presentaciones clínicas dentro de la PC exige cautela a la hora de extrapolar los resultados de los estudios.

PALABRAS CLAVE

Parálisis cerebral, entrenamiento de fuerza, fisioterapia.

ABSTRACT

Cerebral palsy (CP) comprises those permanent movement and posture disorders that cause activity limitation and are attributed to non-progressive disturbances occurring during foetal or infant brain development. Among the impairments present in children with CP, muscle weakness is the main limiting factor in motor function, so strength training should be part of the therapeutic approach. Although it was initially downplayed due to concerns of increased spacity, this has changed as research has shown that strength training is safe and has positive effects such as increased strength, improved gait function, improved balance and changes in GMFM scale levels. However, further research is needed to determine the impact on activity and participation as defined by the ICF. Moreover, the variability of clinical presentations within CP requires caution when extrapolating study results.

KEY WORDS

Cerebral palsy, strength training, physical therapy.

DESARROLLO DEL TEMA

¿Qué es la parálisis cerebral?

Según la definición de 2006 del Comité Ejecutivo para la definición de la parálisis cerebral (PC), la parálisis cerebral comprende aquellos desórdenes permanentes del movimiento y la postura que causan limitación de la actividad y son atribuidos a alteraciones no progresivas ocurridas durante el desarrollo del cerebro del feto o el niño pequeño (hasta 1-2 años). Se trata de un diagnóstico descriptivo y no etiológico¹.

Los niños con PC presentan problemas neuromusculares y musculoesqueléticos como espasticidad, distonía, contracturas musculares, deformidades óseas, problemas de coordinación, falta de control motor selectivo y debilidad. Estos problemas deben ser abordados en la medida en que el tratamiento mejore la calidad de vida del niño o prevenga algún problema futuro que pueda ser derivado de los mismos y no por su mera presencia².

¿Para qué el entrenamiento de fuerza?

Los estudios realizados en la última década demuestran que la debilidad muscular es el principal factor limitante en la función motora de los niños con PC. Por tanto, el entrenamiento de fuerza debería reducir las limitaciones en las actividades y la participación³. A pesar de ello, inicialmente no se dio relevancia al trabajo de fuerza bajo la asunción de que este aumentaría la espasticidad. Sin embargo, investigaciones posteriores demostraron que esto no era así y que, de hecho, el trabajo de fuerza podía ayudar a aumentar la longitud muscular⁴.

Según una revisión sistemática realizada por Novak et al evaluando la evidencia de todas las intervenciones para la PC, el entrenamiento físico tiene efectos positivos sobre la fuerza muscular, la capacidad aeróbica y el gasto energético. Respecto al entrenamiento de fuerza en particular, esta revisión demostró que mejora la condición física, la actividad física, la deambulación, la movilidad, la participación y la calidad de vida, pero es necesario combinarlo con otros tratamientos para lograr efectos positivos en algunas habilidades motoras gruesas⁵.

Efectos del entrenamiento de fuerza en niños con parálisis cerebral:

• Fuerza:

Posteriormente a los hallazgos de Novak et al, una revisión sistemática y meta-análisis de 2022 halló que el entrenamiento de fuerza lograba aumentos pequeños de la fuerza en rodilla y flexores plantares comparado con otras intervenciones, aunque tanto en estos últimos como en la flexión de rodilla existía una heterogeneidad importante entre los diversos estudios analizados⁶.

K. Shilesh et al llevaron a cabo una revisión sistemática y meta-análisis para evaluar el impacto del entrenamiento de fuerza funcional, entendido como aquel que incluye actividades en cadena cinética cerrada orientadas a la tarea y dirigidas a objetivos, con el objetivo de mejorar la actividad y la participación a través de la ejecución de tareas diarias con alguna forma de resistencia. Los hallazgos mostraron un aumento moderado en la fuerza de isquiotibiales y flexores plantares, con un aumento más significativo en cuádriceps, concluyendo que el entrenamiento de fuerza funcional en niños con PC mejora la fuerza de los grandes grupos musculares tónicos en miembros inferiores⁴.

Por otro lado, un ensayo de 2022 comparó los efectos de un programa de entrenamiento funcional de 12 semanas con un programa de fisioterapia tradicional, encontrando un mayor aumento de fuerza en extensores de cadera y rodilla en el primero. Este programa de entrenamiento funcional incluía actividades en carga como subir escalones o sentadillas, con y sin un chaleco lastrado⁷.

Respecto al entrenamiento de fuerza en miembro superior, según Rameckers et al esta intervención obtendría aumentos de fuerza en la musculatura diana tanto de forma aislada como combinada con otras, aunque este aumento se vería reducido con el uso de toxina botulínica⁸.

• Equilibrio:

Según la revisión sistemática llevada a cabo por Merino-Andrés et al, el entrenamiento de fuerza es más efectivo que otras intervenciones a la hora de mejorar el equilibrio en bipedestación⁶.

• Marcha:

Según esta misma revisión sistemática, el entrenamiento de fuerza aumentaría la velocidad de la marcha, lo que implicaría una mejor movilidad funcional⁶.

En cuanto a la capacidad funcional de marcha, Abd-Elfattah et al hallaron un efecto positivo del entrenamiento de fuerza, evaluado con el test de 6 minutos marcha. Los autores teorizan que esta mejoría estaría relacionada con el aumento de la fuerza en extensores de rodilla y cadera⁷.

K. Shilesh et al también hallaron que el entrenamiento de fuerza funcional mejoraría de forma significativa la movilidad en niños con parálisis cerebral espástica⁴.

• Clasificación motora y función:

La revisión sistemática de Merino-Andrés et al halló que el entrenamiento de fuerza mejoraría el nivel en la escala GMFM, sobre todo en los dominios de bipedestación, marcha, carrera y salto, lo que supone una mejoría en el dominio actividad dentro de la CIF. En cuanto a la participación, los resultados encontrados fueron inconsistentes, con unos estudios mostrando mejoría en este dominio de la CIF y otros no ⁶.

Por su parte, K. Shilesh et al señalaron que los beneficios del entrenamiento de fuerza funcional podría traducirse en una mejora de la participación, pero que es necesaria una mayor investigación, ya que la mayor parte de los estudios no valoran esta variable de manera específica⁴.

• Espasticidad

La revisión de Merino-Andrés et al confirmó que el trabajo de fuerza no tenía efectos adversos sobre la espasticidad⁶.

Consideraciones respecto al entrenamiento de fuerza en niños con parálisis cerebral:

• La variabilidad de presentaciones clínicas dentro de la PC supone una limitación a la hora de generalizar los resultados de los estudios. Por ejemplo, la población en la que la revisión sistemática de Merino-Andrés et al observó un impacto positivo del entrenamiento de fuerza incluyó a niños con niveles I, II y II de la GMFM, por lo que los resultados no pueden ser extrapolados a los niveles IV y V, cuyo control motor y movimientos involuntarios pueden limitar la habilidad para fortalecer músculos específicos de manera segura⁶.
• El entrenamiento de fuerza es más adecuado en niños mayores y adolescentes que en pequeños, ya que requiere el máximo rendimiento y la capacidad de realizar actividades compuestas⁷.
• El trabajo en cadena cinética cerrada para el fortalecimiento de miembros inferiores se muestra más efectivo que los ejercicios en cadena cinética abierta para mejorar el rendimiento motor, al estar más relacionado con las actividades motoras funcionales en las que se ven involucrados⁷.
• Un ensayo clínico aleatorizado halló que el entrenamiento isocinético contralateral en adolescentes con hemiplejia espástica mejoraba la fuerza en el miembro superior afecto. Este fenómeno por el cual el entrenamiento genera cambios tanto en el miembro entrenado como en el no entrenado ha sido explicado por numerosos mecanismos en diferentes niveles del sistema nervioso central⁹.

A partir de los resultados de los estudios analizados y de la revisión de diferentes guías sobre entrenamiento de fuerza en niños y adolescentes, Merino-Andrés et al dan una serie de recomendaciones resumidas en la tabla 1⁶.

CONCLUSIONES

Existe una creciente bibliografía que apoya el empleo del entrenamiento de fuerza como un abordaje más en niños con parálisis cerebral, bajo la premisa de que la debilidad muscular es el factor más limitante en esta patología. Esta intervención ha ido ganando relevancia conforme se han descartado efectos adversos, como el aumento de la espasticidad, y se han comprobado sus efectos beneficiosos en aspectos como la marcha o la motricidad gruesa. No obstante, es necesaria una mayor investigación para determinar el impacto sobre la actividad y la participación tal como vienen recogidas en la CIF. Además, la variabilidad de presentaciones clínicas dentro de la PC exige cautela a la hora de extrapolar los resultados de los estudios.

BIBLIOGRAFÍA

1. Chen A, Dyck Holzinger S, Oskoui M, Shevell M, Canadian Cerebral Palsy Registry. Losing a diagnosis of cerebral palsy: a comparison of variables at 2 and 5 years. Dev Med Child Neurol. enero de 2020;62(1):83-8.

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3. Rameckers E, de Haan C, Meeuwsen I. Task-oriented arm strength training in children with cerebral palsy. A randomized controlled trial protocol and exercise program for functional strength training based on progressive resistance exercise principles. Med Res Arch. 2024;12(3).

4. Shilesh K, Karthikbabu S, Rao PT. The Impact of Functional Strength Training on Muscle Strength and Mobility in Children with Spastic Cerebral Palsy – A Systematic Review and Meta-Analysis. Dev Neurorehabilitation. mayo de 2023;26(4):262-77.

5. Novak I, McIntyre S, Morgan C, Campbell L, Dark L, Morton N, et al. A systematic review of interventions for children with cerebral palsy: state of the evidence. Dev Med Child Neurol. octubre de 2013;55(10):885-910.

6. Merino-Andrés J, García de Mateos-López A, Damiano DL, Sánchez-Sierra A. Effect of muscle strength training in children and adolescents with spastic cerebral palsy: A systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil. enero de 2022;36(1):4-14.

7. Abd-Elfattah HM, Ameen FH, Elkalla RA, Aly SM, Abd-Elrahman NAF. Loaded Functional Strength Training versus Traditional Physical Therapy on Hip and Knee Extensors Strength and Function Walking Capacity in Children with Hemiplegic Cerebral Palsy: Randomized Comparative Study. Child Basel Switz. 24 de junio de 2022;9(7):946.

8. Rameckers E a. A, Janssen-Potten YJM, Essers IMM, Smeets RJEM. Efficacy of upper limb strengthening in children with Cerebral Palsy: A critical review. Res Dev Disabil. enero de 2015;36C:87-101.

9. Mohammed AH, Elsharkawy HM, Sheha SM. Effect of contralateral isokinetic training on strength and reaching skill in children with spastic hemiplegic cerebral palsy: randomized control trail. Delta Univ Sci J. 1 de septiembre de 2023;6(2):147-57.

ANEXOS

Abreviaturas:

PC – parálisis cerebral.

CIF – Clasificación internacional del funcionamiento.

GMFM – Gross Motor Function Measure.

ECA – Ensayo clínico aleatorizado.

Anexo

Tabla 1. Recomendaciones sobre el entrenamiento de fuerza en niños con PC. Obtenido de Merino-Andrés et al⁽⁶⁾.