Estudio comparativo de los efectos sobre la capacidad respiratoria de la manipulación dorsal y de la normalización de hiato tanto en sujetos que tienen y no tienen el pico flujo alterado

4 abril 2024

 

AUTORES

  1. Laura Alejos Telmo. Diplomada en fisioterapia. Hospital de Alcañiz. Teruel.
  2. Vanesa Anglés Gil. Diplomada en fisioterapia. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
  3. Francisco Javier Ruiz Clavero. Diplomado Universitario en Fisioterapia. C.S Fuentes Norte.
  4. Silvia Andrés Artal. Graduada en Enfermería. Residencia de Mayores Romareda, IASS. Zaragoza.
  5. María Sandra Ruiz Clavero. Diplomada Universitario en Fisioterapia. Hospital Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza.
  6. Clara Lorente Rodrigo. Graduada en fisioterapia. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

 

RESUMEN

Introducción: Las técnicas de manipulación dorsal y normalización del hiato aumentan la capacidad respiratoria y la expansión costal sobre todo cuando se aplican de forma conjunta.

Objetivo: Conocer los efectos de la manipulación a nivel de la función respiratoria y valorar los efectos de la técnica de normalización del hiato en la función respiratoria.

Metodología: Se aceptaron personas de edad adulta mayores de 20 años. La intervención se llevó a cabo por 2 fisioterapeutas y se realizaron 4 grupos de intervención. A cada sujeto se le asignaba un grupo del I al IV siguiendo las reglas del azar, con el objetivo de conseguir cuatro grupos homogéneos, con el mismo número de sujetos con el pico flujo alterado y normal en cada grupo. A continuación, se realizaron las mediciones preintervención y se aplicó la técnica correspondiente al grupo asignado. Al finalizar se repitieron las mediciones.

Resultados: La muestra total fue de 42 individuos. Éstos se dividieron de forma aleatoria en 4 grupos de intervención siendo homogéneos entre ellos.

Conclusión: Las técnicas de manipulación dorsal y normalización del hiato no producen cambios en el flujo espiratorio máximo (FEM), aunque producen una mejora en la sensación de bienestar, similar a la producida por la técnica placebo.

PALABRAS CLAVE

Manipulación dorsal, normalización del hiato, flujo respiratorio.

ABSTRACT

Introduction: Dorsal manipulation and hiatal normalization techniques increase respiratory capacity and costal expansion, especially when applied together.

Objective: To know the effects of manipulation on respiratory function and to assess the effects of the hiatus normalization technique on respiratory function.

Methodology: Adults over 20 years of age were accepted. The intervention was carried out by 2 physiotherapists and 4 intervention groups were carried out. Each subject was assigned a group from I to IV following the rules of chance, with the objective of achieving four homogeneous groups, with the same number of subjects with altered and normal peak flow in each group. Next, pre-intervention measurements were carried out and the technique corresponding to the assigned group was applied. At the end the measurements were repeated.

Results: The total sample was 42 individuals. These were randomly divided into 4 intervention groups, being homogeneous between them.

Conclusion: Dorsal manipulation and hiatus normalization techniques do not produce changes in maximum expiratory flow (PEF), although they produce an improvement in the feeling of well-being, similar to that produced by the placebo technique.

KEY WORDS

Dorsal manipulation, hiatal normalization, respiratory flow.

INTRODUCCIÓN

El uso histórico de la manipulación por parte del fisioterapeuta es una evidencia conocida por todos; hoy día sigue siendo un procedimiento manual de gran utilidad en la práctica clínica. Siguiendo el concepto de Kaltenborn-Evjenth20,25 la manipulación trata de restablecer la función articular focalizando el efecto sobre el(los) segmento(s) hipomóvil(es) evitando estresar los segmentos hipermóviles, aspecto frecuentemente obviado en muchas técnicas practicadas. Para realizar una manipulación vertebral segura se evitan las palancas largas e impulsos rotatorios y en posiciones articulares extremas que requieren aumentar la intensidad del tratamiento. Esta técnica está caracterizada por ser una maniobra rápida y de corto recorrido.

Los doce segmentos vertebrales torácicos son los menos móviles de la columna vertebral, localizándose la zona menos móvil entre los segmentos D4 y D9, es decir, la columna dorsal media tal y como lo describe Kaltenborn20. Uno de los factores por los que existe esta rigidez relativa en esta región es la menor altura de los discos intervertebrales. Otro factor es el grosor del ligamento amarillo, este ligamento en la región torácica es más grueso y está bien adaptado para aumentar la estabilidad segmentaria. Por otro lado, la inserción de las costillas a la columna y al esternón también contribuye a la rigidez dorsal. Además, la caja torácica aumenta la resistencia al movimiento en todos los planos. Las vértebras torácicas que se unen al esternón a través de las costillas muestran un mayor aumento de la resistencia al movimiento en el plano transverso; el resto de los segmentos que no se unen directamente con el esternón muestran menor resistencia al movimiento de torsión. Por último, en cuanto a la estabilidad global de la columna torácica, los ligamentos de la cápsula de la articulación facetaria torácica son más delgados en comparación con otras regiones de la columna. De este modo se puede justificar la facilidad con que se obtiene la cavitación articular con las manipulaciones de distracción facetaria tanto unilaterales como bilaterales25.

El objetivo general de la manipulación es restaurar el movimiento de los segmentos hipomóviles y reducir el dolor local. Esta maniobra tiene efecto a nivel mecánico, circulatorio, neurológico, hidráulico y psicológico. Estos efectos se sospechan que podrían mejorar los parámetros respiratorios. Por un lado, el efecto mecánico mejora la movilidad intervertebral que a su vez mejoraría el deslizamiento de las costillas. Por otro lado, el efecto neurológico produce cambios en el tono muscular en reposo. El efecto circulatorio por su parte, al reducir la congestión circulatoria de la zona, reduce la presión en los tejidos musculares. Estos dos últimos efectos mejorarían la elasticidad de la musculatura del tronco permitiendo una mayor expansión costal. Finalmente, hay que añadir el efecto que tiene el contacto humano y la creencia del paciente de que la manipulación va a ser efectiva. Estos resultados se sospechan que son mayores cuando peor es la capacidad respiratoria del sujeto.

Son muy pocos los ensayos clínicos aleatorios que han evaluado la eficacia de la manipulación vertebral en pacientes con asma2,16. El ensayo cruzado por Nielsen et al.16 se realizó en pacientes adultos afectados por asma crónica controlados por broncodilatadores y/o esteroides inhalados y no obtuvo ningún cambio clínicamente significativo en la función pulmonar. Se observó una reducción en la gravedad del asma del paciente y su hipersensibilidad, sin embargo, no hubo diferencias entre las fases de manipulación vertebral activa y simulada.

Hviid C.18 ha abordado el papel de la manipulación vertebral en los trastornos obstructivos bronquiales entre personas con síntomas de dificultad respiratoria y pacientes sin ella. Sugiere con sus resultados que hay un cambio de la tasa de flujo máximo y la capacidad vital en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva después de la atención quiropráctica. Este estudio muestra que la manipulación vertebral quiropráctica parece mejorar la capacidad vital, la tasa de flujo espiratorio máximo y los síntomas subjetivos en un grupo de pacientes con diversos tipos de obstrucción pulmonar. Por desgracia, el tamaño de la muestra no permite conclusiones definitivas.

Los efectos de la manipulación vertebral en niños con asma persistente moderado se valoraron mediante un estudio clínico aleatorio realizado por Bronfort et al.2. Después de 3 meses del tratamiento combinando la manipulación vertebral quiropráctica con seguimiento médico, los niños calificaron su calidad de vida significativamente mejor y la gravedad del asma mucho menor. Estas mejoras se mantuvieron en el primer año de seguimiento. En ningún momento hubo importantes cambios en la función pulmonar o hiperreactividad. Es poco probable que las mejoras observadas se puedan atribuir específicamente al efecto de la manipulación vertebral quiropráctica, no se deberían descartar fácilmente aspectos de la clínica que hayan podido interferir en los resultados.

Tanto en el estudio de Nielsen et al.16 como en el de Bronfort et al.2. Los autores sugieren que en el tratamiento simulado no se aplicó un empuje directo en la columna vertebral del paciente. La tensión con el que se realizó la maniobra fue sólo lo suficiente como para soportar el peso del paciente; según cita Kukurin GW19 «si bien no se aplicó un empuje directo en la columna vertebral, el paciente experimentó un rápido cambio momentáneo de la posición del segmento de la columna bajo la influencia del terapeuta, muy similar a un tratamiento activo.»

En la bibliografía no existen artículos que investiguen el efecto de la manipulación vertebral torácica aplicada como se describe en el concepto de Kaltenborn-Evjeth. Tampoco se estudia su efecto inmediato en las personas sanas.

Cuando se habla de hernia de hiato se hace referencia a la situación en la que el orificio del diafragma, que comunica la cavidad torácica con la abdominal, ha permitido ser ocupado por un material que no debería. Generalmente, el estómago entra en la cavidad torácica.

La técnica denominada normalización del hiato consiste en normalizar esta situación. No obstante, es una técnica que puede ser de gran utilidad para normalizar tensiones de estructuras viscerales, musculares, fasciales y aponeuróticas, produciendo una sensación de liberación. La maniobra se realiza en la región del plexo solar, muy relacionado con las emociones, los procesos de ansiedad, angustia, miedos…, de manera que puede estar indicada en casos de estrés u opresión torácica, observándose en ocasiones cambios en el estado de ánimo del paciente. En muchos casos, dicha maniobra se considera como técnica de elección en el inicio del tratamiento del sistema digestivo. Esta maniobra consiste en una movilización caudal del hiato durante cuatro ciclos respiratorios, con el objeto de conseguir relajar el diafragma y mejorar la capacidad respiratoria.

Sobre esta maniobra en la bibliografía no se ha hallado nada. La técnica más parecida puede ser la maniobra de relajación del diafragma, pero Bockenhauer et al.8 no estudiaron el efecto de la relajación diafragmática de manera aislada como se quiere comprobar en nuestro estudio. Bockenhauer et al.8 quisieron demostrar con pacientes mayores de 18 años con asma crónica si un protocolo de cuatro diferentes técnicas de osteopatía producía cambios objetivos en la caja torácica en una sola sesión. Cada sujeto recibió dos ciclos de tratamiento, uno falso y el otro que consistía en un protocolo de técnicas osteopáticas en las que se incluía, entre otros, la relajación diafragmática. Este estudio obtuvo en sus resultados un aumento significativo en el movimiento de la caja torácica durante la respiración forzada; el mayor incremento en la circunferencia torácica fue de 1.2cm, teniendo en cuenta el grado de restricción pulmonar que tienen las personas con asma crónica.

APARATOS DE MEDICIÓN:

El Flujo Espiratorio Máximo (FEM) o Peak Expiratory Flow (PEF) en terminología anglosajona, es el mayor flujo que se alcanza durante una maniobra de espiración forzada. Se consigue al haber espirado el 75-80% de la capacidad pulmonar total (dentro de los primeros 100 ms de espiración forzada) y se expresa en litros/minuto, litros/segundo o como porcentaje de su valor de referencia. Refleja el grado de obstrucción de las vías respiratorias de gran calibre, y es un índice aceptado como medida independiente de la función pulmonar.

Se trata de un aparato de forma tubular, que en su interior presenta un mecanismo de pistón-muelle o de aspa que se mueve al aplicar un flujo de aire durante una maniobra de espiración forzada máxima, realizada tras una inspiración máxima. Una vez se alcanza el máximo, un indicador fija el resultado en una escala de litros por minuto impresa en el tubo. En una espirometría flujo-volumen, obtenida mediante espirómetro equivale al vértice superior de la curva espirométrica21. La ventaja de estos aparatos es que pueden ser transportados y manejados de manera sencilla.

La American Thoracic Society, dentro de su normativa sobre espirometría, ha recomendado unos estándares de funcionamiento para estos aparatos:

  1. Precisión de los flujos entre 0 y 900 l/min (0 a 15 l/s), dando lecturas dentro del 10% o de 10 l/min del verdadero valor medido mediante espirómetro.
  2. Repetitibilidad: la diferencia entre dos maniobras no debe superar el 3% o 10 l/min.

 

Reproducibilidad: la variabilidad entre los aparatos debe ser menor del 5% o 20 l/min.

El FEM se obtiene de una maniobra espiratoria forzada partiendo de una inspiración máxima, con la diferencia que la maniobra no tiene por qué ser prolongada, pues para el FEM no se precisa la rama descendente de la curva espirométrica. Cuando se obtiene el FEM directamente de una espirometría suele venir expresado en litro/segundo; mientras que cuando se utiliza el medidor de pico flujo espiratorio éste suele expresar sus resultados en litros /minuto.

Los valores de normalidad se determinan por talla, edad y sexo. Existen varias formas de presentación de los mismos (tabla 1). Los valores del pico flujo varían a lo largo del día, es máximo alrededor de las cuatro de la tarde y alcanza los valores más bajos cerca de las cuatro de la madrugada. No se ha establecido el mecanismo exacto que explique estas variaciones en la resistencia de las vías aéreas pero esto no parece diferir entre asmáticos y no asmáticos. De ahí la necesidad de tratar a cada sujeto los dos días a la misma hora.

Los medidores portátiles se pueden utilizar de manera similar a la espirometría forzada. Se trata de valorar el posible cambio en las cifras del FEM tras la aplicación de un tratamiento, como puede ser la administración de broncodilatadores. Se considera un test positivo si el incremento del FEM es superior al 15%. En el caso de la prueba con broncodilatadores, se realiza la medición del FEM basal, posteriormente se efectúa la prueba y tras 15-20 minutos se vuelve a medir el pico flujo espiratorio21.

Matthew J, et al.22 realizaron un estudio con el objetivo de cuantificar la variabilidad intraindividual del FEM mediante el pico flujo, para definir los factores que afectan a la variabilidad del FEM. Según los datos que extrajo, debemos considerar estadísticamente significativo una caída del FEM del 6 al 8% en adultos y del 9 al 10% en los jóvenes.

Muchas de las técnicas utilizadas por los fisioterapeutas producen además del efecto de la propia técnica realizada, una sensación de confort que describe el paciente pero que hasta ahora se desconoce si es real o se trata simplemente de una sensación de bienestar. Lo mismo sucede tanto con la manipulación vertebral a nivel dorsal como con la técnica de normalización de hiato. La primera está dirigida a restaurar el movimiento de los segmentos vertebrales hipomóviles y reducir el dolor en los segmentos sintomáticos. Y la segunda técnica es un tratamiento fisioterápico dirigido a tratar las hernias de hiato. Casi todos los pacientes inmediatamente después de estas técnicas refieren sentir una mayor capacidad inspiratoria y espiratoria. Desde hace años aparece en la literatura informes que acreditan la eficacia del tratamiento manipulativo osteopático y quiropráctico en el control del asma y están ganando aceptación a pesar de la ausencia de ensayos clínicos controlados que apoye su eficacia, pero son casi inexistentes los estudios que estudian este efecto en personas sanas.

 

HIPÓTESIS Y OBJETIVOS

Las técnicas de manipulación dorsal y normalización del hiato aumentan la capacidad respiratoria y la expansión costal sobre todo cuando se aplican de forma conjunta. Esta ganancia es aún mayor en sujetos que tienen el pico de flujo espiratorio alterado. La mejora en la sensación respiratoria del sujeto no varía si se aplican las dos técnicas de forma conjunta o aislada, no existirán mejoras en la sensación de confort tras el tratamiento placebo.

Los objetivos de este trabajo son los siguientes; el primero es conocer los efectos de la manipulación a nivel de la función respiratoria, cuando se lleva a cabo de forma aislada. El segundo es valorar los efectos de la técnica de normalización del hiato en la función respiratoria. Y finalmente se quiere medir si estos efectos varían según la capacidad respiratoria del sujeto.

 

METODOLOGÍA

Criterios de inclusión:

Para realizar este trabajo se aceptaron personas de edad adulta mayores de 20 años. En el primer encuentro con el sujeto se midió el flujo en espiración forzada para valorar si el pico flujo estaba alterado o no.

Criterios de exclusión:

La única razón para excluir a un sujeto de este trabajo fueron las contraindicaciones propias de las técnicas realizadas, es decir, de la manipulación dorsal y de la técnica de normalización del hiato (osteoporosis dorsal y embarazo).

Intervención:

La intervención se llevó a cabo entre 2 fisioterapeutas. Cada terapeuta trataba y evaluaba al mismo sujeto. Se realizaron 4 grupos de intervención y a todos se les realizó 2 sesiones de tratamiento con aproximadamente 48 horas de separación y realizadas más o menos a la misma hora del día. Las técnicas se realizaron sobre camilla fija, regulada en altura por el terapeuta antes de comenzar el trabajo. Las mediciones se realizaron inmediatamente antes y después de cada sesión.

Se rellenó una tabla para reflejar una breve historia clínica dónde se anotó la edad, el sexo, si era fumador o no, la cantidad de deporte que realizaba a la semana, si padecía alguna enfermedad respiratoria o hernia de hiato. También se valoraba la postura marcando el morfotipo de la región dorsal y del tronco. A cada sujeto se le asignaba un grupo del I al IV siguiendo las reglas del azar, con el objetivo de conseguir cuatro grupos homogéneos, con el mismo número de sujetos con el pico flujo alterado y normal en cada grupo.

A continuación, se realizaron las mediciones preintervención y se aplicó la técnica correspondiente al grupo asignado. Al finalizar se repitieron las mediciones.

Técnicas de medición:

  • Cinta métrica: Para las mediciones de la pared torácica. Los examinadores realizan la medición con una cinta métrica de tela alrededor de la circunferencia del pecho, para ello, antes de nada, los pacientes fueron instruidos para tomar una inspiración profunda seguida por una espiración completa. Los dos lugares de medición se marcaron con un marcador de piel durante una prueba preliminar para que después la medición pudiera ser estrictamente duplicada. La medición en la región torácica superior fue realizada en la parte anterior a nivel del tercer espacio intercostal y en la parte posterior sobre la quinta vértebra torácica. La medida torácica inferior fue tomada a nivel del xifoides en la parte anterior y la décima vértebra torácica posteriormente. Tal y como lo hacen Bockenhauer SE et al.8 en su estudio.

 

Para la medición mediante cinta métrica el sujeto se colocaba desnudo de cintura para arriba, en sedestación alta sobre tuberosidades isquiáticas, pies apoyados en el suelo, ligera abducción de caderas, manos sobre los muslos y la espalda en posición de reposo según Kaltenborn.

  • Medidor de Flujo Espiratorio Máximo (FEM) o pico flujo espiratorio: se midió la cantidad de aire que puede ser expulsada de forma forzada, en L/min; mediante el medidor portatil El DATOSPIR PEAK-10, los dos medidores utilizados por los terapeutas fueron comprados para este trabajo al mismo fabricante, como indica el artículo21. Durante cada prueba se tomaron tres mediciones del FEM y solo se registró la medición más alta8,21.

 

El procedimiento que se llevaba a cabo para realizar la técnica era; el sujeto de pie, colocar el indicador en cero, sujetar el medidor en posición horizontal sin interferir el recorrido del indicador, efectuar una inspiración máxima, cerrar los labios alrededor de la boquilla, evitar bloquear la salida del aire con la lengua, soplar de forma explosiva, lo más rápido y fuerte posible, realizar la lectura y anotar su valor, volver a colocar el indicador en cero y repetir el proceso otras dos veces, tal y como describe Miquel Gomara Perelló21.

  • Escala visual analógica (EVA): Los pacientes puntuaron sus síntomas subjetivos o sensación de confort mediante la escala analógica visual a la hora de realizar una inspiración torácica (8). La escala consistía en una línea de 10 centímetros, en la cual el extremo izquierdo significaba el máximo confort (10) y el extremo derecho la mayor sensación de opresión imaginable (0); en esta escala se le pedía al sujeto que indicará la sensación que tenía. El terapeuta medía la distancia desde el extremo derecho hasta el punto señalado.

 

Antes de comenzar con la maniobra se localizaban los segmentos más hipomóviles del sujeto. Para ello con la ayuda de una cuña y el sujeto en decúbito prono se testaban de caudal hacia craneal todos los segmentos de la columna torácica media, apuntando en la ficha del sujeto los segmentos el terapeuta opinaba que eran más hipomóviles. Para ello, antes de comenzar con el trabajo de campo los terapeutas llegaron a un consenso para identificar lo que considerarían hipermóvil, normal o hipomóvil.

Grupos:

 

  • Grupo I: Manipulación vertebral translatoria torácica. Tracción facetaria.

Se realiza con el objeto de mejorar el movimiento en todas las direcciones tal y como describen Evjenth et al.25. Se colocaba al paciente en decúbito supino lo más próximo posible al borde derecho de la camilla, en posición de reposo actual de la columna dorsal media; para ello se situaba la cabeza y la columna torácica superior del sujeto sobre el cabecero de la camilla un poco elevado. El terapeuta se colocaba en el lado derecho, frente al pecho del paciente. La mano derecha del terapeuta se colocaba en inclinación cubital, el dedo índice estirado y los dedos 3º-5º flexionados, con las falanges distales perpendiculares a la palma de la mano. A la hora de realizar la maniobra la apófisis espinosa de la vértebra caudal se colocaba entre los dedos flexionados y la eminencia tenar. El terapeuta contactaba posteriormente con su mano derecha estabilizando las apófisis transversas de la vértebra caudal del segmento. El slack de la articulación a manipular se elimina presionando dorsal y cranealmente hacia las apófisis transversas de la vértebra caudal del segmento a tratar. Finalmente, el impulso se dirigía contra los dedos flexionados y la eminencia tenar del terapeuta y ligeramente craneal a las apófisis transversas de la vértebra caudal del segmento de tratamiento. Esta manipulación vertebral se llevaba a cabo con un impulso realizado a alta velocidad y con poca amplitud.

 

  • Grupo II: Normalización del hiato.

El paciente se colocaba en decúbito supino con un apoyo debajo de los muslos para flexionar las caderas y disminuir la tensión a nivel abdominal. El terapeuta coloca la mano en posición central como si aterrizara caudal al apéndice xifoides, durante 5-20” se mantenía la mano en reposo sin realizar nada más hasta normalizar la respiración. Se realizaba un repliegue inferior para evitar estirar el tejido superficial y se traccionaba de caudal a craneal adhiriéndose a la piel subiendo hasta el apéndice xifoides notando la máxima tensión, localizando así la zona del hiato. A continuación, se iba profundizando, sin presionar en exceso para no notar el pulso aórtico (presión intermedia). Una vez localizado, sin soltarlo se iba bajando, si se escapaba se ayuda de la otra mano para realizar la maniobra. Se acompañaba la respiración del paciente, de manera que durante la inspiración se debe evitar que el hiato ascienda y durante la espiración se aumentaba la presión llevándolo hacia caudal. Se realizan 3-5 maniobras según la resistencia que notaba el terapeuta.

 

  • Grupo III: Realización de ambas técnicas.

Primero se realizaba la manipulación dorsal y a continuación la técnica de normalización del hiato.

 

  • Grupo IV: Tratamiento falso. Grupo control.

 

Se realizaba la maniobra con la cuña sobre las vértebras dorsales, realizando un empuje ventral con la fuerza mínima necesaria para valorar el juego articular. De esta forma se consideró esta maniobra como técnica placebo ya que también se realizó para explorar al resto de individuos de todos los grupos y no se realiza la suficiente fuerza como para aumentar la movilidad de los segmentos vertebrales. Al ser una maniobra no vibratoria ni manipulativa de alta velocidad e intensidad se cree que no tiene efecto relevante en el sistema simpático.

El sujeto se colocaba en decúbito prono, con la cuña se movilizan todos los segmentos dorsales medios desde la D4 hasta la D12 con una baja intensidad (grado I)20.

Al acabar de realizar la técnica, se volvía a medir con cinta métrica la inspiración y la espiración máxima con el sujeto sentado y también el FEM en posición bípeda. Para finalizar la sesión se preguntaba el nivel de bienestar que sentía el sujeto inmediatamente después de la aplicación de la maniobra.

 

RESULTADOS

Características pretratamiento:

La muestra total fue de 42 individuos. Del total de la muestra, se distinguió un 50% de mujeres y un 50% de hombres. Tras el análisis descriptivo de los datos, se obtuvo una media de edad de 35,38 con una desviación típica de 11.363 y un rango de edad entre 20 y 64 años.

Los individuos se dividieron de forma aleatoria en 4 grupos de intervención siendo homogéneos entre ellos en cuanto a las variables que se consideraron las más importantes; la edad, el sexo y la calidad del flujo espiratorio máximo (tabla 2).

Evolución tras el tratamiento:

En el primer grupo (n=10) de intervención (manipulación dorsal), recogiendo los resultados del total de individuos se han encontrado diferencias significativas entre las mediciones tomadas con la EVA; antes y después de la maniobra de la primera sesión; entre la EVA antes de la primera sesión y antes de la segunda sesión; la EVA antes y después de la segunda sesión y en la medición con cinta métrica del perímetro costal superior en la espiración máxima antes de la primera sesión y antes de la segunda.

Dentro del mismo grupo, recogiendo sólo los resultados de los individuos con el FEM normal no se han observado resultados significativos. En cambio, entre los individuos con el FEM alterada se han hallado diferencias significativas entre la medición con cinta métrica del perímetro costal inferior en la inspiración máxima antes y después de la segunda sesión.

En el segundo grupo (n=11) de intervención (normalización del hiato), entre los resultados del total de individuos se han registraron diferencias significativas entre la EVA antes y después de la maniobra de la primera sesión, entre la EVA antes de la primera sesión y antes de la segunda; y en la EVA antes y después de la intervención en la segunda sesión.

Dentro del grupo 2, los sujetos con el FEM alterado mostraron diferencias significativas entre la EVA antes y después de la técnica en la primera sesión y en la EVA antes y después de la maniobra en la segunda sesión.

En el tercer grupo (n=10) de intervención (manipulación dorsal y normalización del hiato) analizando el total de sujetos se han encontrado diferencias significativas según la EVA; en la primera sesión entre antes y después de la intervención y en la segunda sesión también antes y después.

Se han observado diferencias significativas entre los sujetos con el FEM normal entre la medición con cinta métrica del perímetro costal superior en inspiración máxima antes de la primera sesión y antes de la segunda; entre la medición en inspiración máxima del perímetro costal superior antes y después de la segunda sesión; y entre la medición en inspiración máxima del perímetro costal inferior antes y después de la segunda sesión. Analizando los resultados de los individuos con el FEM alterada se han hallado diferencias significativas entre la medición en espiración máxima del perímetro costal superior antes de la primera sesión y antes de la segunda; y entre la medición en inspiración máxima del perímetro costal superior antes de la primera sesión y antes de la segunda sesión.

En el cuarto grupo (n=11) de intervención (grupo control), valorando el total de individuos se han encontrado diferencias significativas entre la EVA antes y al final de la primera sesión; entre la EVA antes de la primera sesión y antes de la segunda, y entre la medición en espiración máxima del perímetro costal superior antes de la primera sesión y antes de la segunda.

Analizando sólo los resultados de los sujetos con el FEM alterada sí se han hallado diferencias significativas en la EVA antes de la primera sesión y antes de la segunda.

El cuarto grupo es el único donde no se han encontrado cambios significativos antes y después de la segunda sesión.

Comparando los resultados entre los sujetos con el FEM alterado y el FEM normal. Se han registrado más diferencias significativas entre los sujetos con el FEM alterado que entre los que tienen normal. Sólo en el grupo 3 se han hallado resultados significativos entre las personas con el FEM normal.

Realizando comparaciones entre los diferentes grupos de intervención se ha observado que en cuanto a todas las mediciones realizadas antes de la primera sesión (medición con cinta métrica, FEM y EVA) no existen diferencias significativas entre los grupos. En relación con la edad de los sujetos existe homogeneidad. Los datos recogidos después de la primera sesión han reflejado que hay diferencias significativas en la EVA entre el grupo 2 y el grupo 4. Las mediciones realizadas antes de la segunda sesión han reflejado que existen diferencias significativas en la EVA entre el grupo 2 y el grupo 3. Los datos recogidos después de la segunda sesión reflejan una homogeneidad entre todas las mediciones de todos los grupos.

En resumen, entre todos los datos en escala se ha observado que existe homogeneidad en todos los parámetros excepto en: la EVA antes de la segunda sesión entre el grupo 2 y el grupo 3, y la EVA después de la primera sesión entre el grupo 2 y el grupo 4.

Tres sujetos a los que se les realizó la maniobra de normalización del hiato refirieron sentir molestias tras la maniobra. Una de ellas presentó un hematoma en la zona donde se realiza en empuje en la segunda sesión. Otro de ellos tras la primera sesión refirió sentir la tensión en la zona intercostal baja, y tras la segunda sesión dijo sentir tensión en trapecio superior. Cuatro personas dijeron que habían sentido menos dolor durante e inmediatamente después de realizar la maniobra de normalización del Hiato en la segunda sesión que en la primera. Una persona del grupo tres, sintió una sensación de tapón en la garganta, molestia en la zona, angustia y opresión durante las horas siguientes a la primera sesión; molestias que casi no aparecieron tras la segunda sesión. Otra persona del grupo tres, manifestó que al correr su recorrido habitual sintió que se ahogaba menos.

 

Interacción entre la mejora, la situación inicial y el tratamiento:

Los valores de los índices de correlación de Spearman confirman la existencia de una relación estadísticamente significativa entre el sexo de los sujetos y el valor del flujo espiratorio máximo (p=.819) entre los datos recogidos antes de la intervención, el valor del FEM es mayor en los hombres. También existe relación entre el sexo y los valores centimétricos del perímetro costal (p=.670 y p=.724), en los hombres los valores centimétricos son mayores. La relación entre la calidad del FEM y el valor del FEM es clara, el FEM se considera normal cuando mayor es el valor del flujo.

En la movilidad de los segmentos dorsales existe cierta correlación entre el segmento D4-D5 y D5-D6, en lo que se refiere a la hipomovilidad y el segmento de D9-D10 y D10-D11 (p=.646, p=.976, respectivamente) en este caso se trata de una relación en el mismo sentido, es decir, cuando existe una hipomovilidad en un segmento hay más probabilidad de que el otro también sea hipomóvil.

 

DISCUSIÓN

Se han obtenido mejoras significativas en la sensación de bienestar, pero esta mejora no ha variado como se esperaba según el tratamiento recibido o la calidad del flujo espiratorio. No obstante, debemos señalar que en el grupo control, aunque en la primera sesión sí se encontraron mejoras en la EVA, tras la segunda intervención esta mejora no fue significativa. En los grupos en los que se ha realizado cada técnica de forma aislada, grupo 1 y 2, solo se han obtenido mejoras entre las personas que tenían el FEM alterado. Solamente en el grupo 3, aplicando las dos maniobras de forma conjunta, se han registrado cambios significativos en las medidas centimétricas tanto entre los que tienen el FEM normal como entre los que lo tienen alterado. No se ha registrado ningún cambio en el flujo espiratorio máximo.

En el grupo control, grupo 4, la mejora encontrada puede justificarse de las siguientes formas; por un lado, está el efecto psicológico, es decir, el efecto que tiene el contacto humano y la confianza del sujeto en la intervención terapéutica; y por el otro, está el efecto mecánico de la movilización grado I, aliviar los síntomas y mejorar la sensación de bienestar. Hay que tener en cuenta que la movilización grado I se realizó a todos los sujetos estudiados y no solo al grupo control.

Noll et al.5 realizaron un estudio con personas mayores de 50 años con EPOC, individualizaron cinco diferentes técnicas de intervención osteopática con objeto de conocer el efecto individual e inmediato de cada una de ellas. Se realizaron 5 sesiones con cada sujeto dejando 4 semanas entre cada intervención y aplicando una sola técnica en cada sesión, entre ellos la relajación miofascial abdomino diafragmática. Sólo con el bombeo linfático torácico pareció aumentar el volumen residual después del tratamiento; pero, a pesar de los cambios adversos en las medidas de la función pulmonar, las personas con EPOC subjetivamente informaron que se beneficiaron de la intervención. En el grupo de normalización del hiato de nuestro estudio también se encontraron los resultados más significativos en la sensación de bienestar, aunque en las medidas de la función pulmonar se han encontrado también unas pocas mejoras.

En el estudio de Guiney et al.9 querían valorar los efectos de una intervención multitécnica en pacientes pediátricos con asma; incluyendo en el tratamiento la relajación miofascial a nivel abdominal. Con una población de 140 niños concluyeron que las diversas técnicas disponibles para el tratamiento pueden hacer que los pacientes se sientan mejor, pero no demostraron ser de beneficio significativo específico para pacientes con asma.

Otro estudio realizado con niños con problemas de asma concluye que es muy probable que las mejoras manifestadas eran por el efecto placebo ya que casi existen las mismas mejoras entre los sujetos que recibieron el tratamiento manipulativo quiropráctico y el grupo de niños que recibió un tratamiento falso. Este estudio de Jeffrey Balon et al.1 encontró mejoras en las puntuaciones de los síntomas y reducción de las necesidades de inhalación b-agonistas para el alivio de los síntomas con independencia del grupo de tratamiento al que pertenecieron.

Hay que señalar que en el grupo de manipulación vertebral de nuestro estudio las mejoras más significativas se han encontrado también entre los valores obtenidos mediante la escala visual analógica. La sensación de confort, como el dolor es un síntoma subjetivo pero los estudios realizados demuestran que el valor de la EVA refleja de forma fiable la intensidad de dolor o la sensación del sujeto. La EVA es una escala estandarizada y se considera una medida objetiva que nos permite valorar la evolución de un sujeto.

En el grupo control también se han registrado mejoras significativas en el bienestar del sujeto; lo mismo refieren la mayoría de los artículos consultados como Jeffrey Balon et al.1 o Nielsen et al.16. Todos indican que no hubo diferencias entre los resultados de la manipulación vertebral y la simulada, dicen que el alivio de los síntomas se dio con independencia del grupo de tratamiento al que pertenecieron.

En todos los estudios con los que se puede comparar este trabajo se tratan sujetos con enfermedades crónicas respiratorias; es más, la mayoría de ellos estudian a niños o personas mayores. En nuestro estudio se decidió trabajar con personas adultas sanas, ya que la mayoría de las personas que tratamos en la práctica clínica no sufren ninguna disfunción respiratoria y muchos habían coincidido al identificar una sensación de bienestar tras realizárseles alguna de las técnicas estudiadas.

Tras realizar varias sesiones todos estos estudios demuestran que la mayoría de los sujetos mejoraban su sensación de bienestar y confort; aunque en las otras medidas que se han utilizado como la cinta métrica y el espirómetro no se hayan encontrado mejoras significativas. Debido al alto coste de los aparatos de medición de la función respiratoria son pocos los estudios que utilizan medidas más precisas; hemos concluido que el efecto de la manipulación o de la normalización del hiato en la función respiratoria es mínimo y que se requiere de aparatos mucho más precisos para identificarlos.

La razón de la pequeña mejoría y los escasos resultados obtenidos en el estudio es muy posible que sean debidos al efecto mecánico de las técnicas utilizadas, pero no se debe descartar en ningún momento la función que estas maniobras pueden tener en el sistema neurovegetativo.

La población estudiada en principio era un buen número, pero al intentar mejorar el diseño del trabajo los resultados finales se vieron limitados. Se decidió repartir los sujetos en cuatro grupos homogéneos lo que redujo los grupos a 10 sujetos que a su vez se dividían en grupos de 5 individuos con el FEM normal o alterado. En futuros estudios creemos importante reclutar mayor población.

 

CONCLUSIONES

  • Las técnicas de manipulación dorsal y normalización del hiato producen una mejora en la sensación de bienestar, similar a la producida por la técnica placebo
  • Las técnicas de manipulación dorsal y normalización del hiato no producen cambios en el flujo espiratorio máximo (FEM).
  • Debido a las limitaciones del grupo de trabajo el estudio debe ser realizado con mayor población, más tiempo y mejores recursos.

 

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ANEXOS

Tabla 1 y 2: Variables del estudio.

 

Tabla 2

Características demográficas de los sujetos (n=42)

Variable Grupo I

(n=10)

Grupo II

(n=11)

Grupo III

(n=10)

Grupo IV

(n=11)

Edad 39.70 33.55 34.70 33.91
Sexo, Nº. (%)
Hombre 4 (40) 5 (45.5) 5 (50) 5 (45.5)
Mujer 6 (60) 6 (54.5) 5 (50) 6 (54.5)
Calidad de FEM
Normal 4 (40) 5 (45.5) 5 (50) 3 (27.3)
Alterado 6 (60) 6 (54.5) 5 (50) 7 (72.7)
Fumador
1 (10) 3 (27.3) 4 (40) 2 (18.2)
No 9 (90) 8 (72.7) 6 (60) 9 (81.8)
Actividad deportiva
Activo 5 (50) 7 (63.6) 6 (60) 7 (63.6)
Sedentario 5 (50) 4 (36.4) 4 (40) 4 (36.4)
Problemas respiratorios
Ningún problema 9 (90) 10 (90.9) 8 (80) 11 (100)
Asma 1 (10) 1 (9.1) 0 (0) 0 (0)
Alergia 0 (0) 0 (0) 2 (20) 0 (0)
Hernia de Hiato
0 (0) 0 (0) 1 (10) 0 (0)
No 10 (100) 11 (100) 9 (90) 11 (100)
Escoliosis
2 (20) 4 (36.4) 1 (10) 5 (45.5)
No 8 (80) 7 (63.6) 9 (90) 6 (54.5)
Cifosis dorsal
4 (40) 1 (9.1) 3 (30) 1 (9.1)
No 6 (60) 10 (90.9) 7 (70) 10 (90.9)
Hombros adelantados
2 (20) 3 (27.3) 3 (30) 4 (36.4)
No 8 (80) 8 (72.7) 7 (70) 7 (63.6)
Cabeza adelantada
3 (30) 3 (27.3) 4 (40) 4 (36.4)
No 7 (70) 8 (72.7) 6 (60) 7 (63.6)
Dorso plano
3 (30) 2 (18.2) 2 (20) 1 (9.1)
No 7 (70) 9 (81.8) 8 (80) 10 (90.9)
Hipomovilidad D4-D5
3 (30) 5 (45.5) 5 (50) 2 (18.2)
No 7 (70) 6 (54.5) 5 (50) 9 (81.8)
Hipomovilidad D5-D6
4 (40) 6 (54.5) 6 (60) 5 (45.5)
No 6 (60) 5 (54.5) 4 (40) 6 (54.5)
Hipomovilidad D6-D7
4 (40) 5 (45.5) 3 (30) 6 (54.5)
No 6 (60) 6 (54.5) 7 (70) 5 (54.5)
Hipomovilidad D7-D8
6 (60) 6 (54.5) 5 (50) 6 (54.5)
No 4 (40) 5 (54.5) 5 (50) 5 (54.5)
Hipomovilidad D8-D9
3 (30) 2 (18.2) 5 (50) 5 (45.5)
No 7 (70) 9 (81.8) 5 (50) 6 (54.5)
Hipomovilidad D9-D10
0 (0) 0 (0) 5 (50) 1 (9.1)
No 10 (100) 11 (100) 5 (50) 9 (90.9)
Hipomovilidad D10-D11
0 (0) 0 (0) 3 (30) 0 (0)
No 10 (100) 11 (100) 7 (70) 11 (100)

 

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