Eficacia de la anticoagulación con citrato vs heparina en la terapia de reemplazo renal continua (TRRC)

AUTORES

1. David Jiménez Romero. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
2. Ana Isabel Castillejo Albarracín. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).

RESUMEN

La insuficiencia renal aguda (IRA) es una alteración habitual en pacientes críticos ingresados en UCI, siendo caracterizada por un deterioro brusco de la función renal la cual requiere, en casos graves, la necesidad de iniciar la terapia de reemplazo renal continua (TRRC), permitiendo estabilizar al paciente hemodinámicamente y lograr suplir la función renal.

Una de las complicaciones de dicha terapia es la coagulación del circuito extracorpóreo, obligando la detención terapéutica y aumentando los recursos sanitarios. Para evitarla se usan diferentes formas de anticoagulación, siendo principalmente usada la heparina y el citrato.

Entre ambas, la anticoagulación regional con citrato ha demostrado ofrecer ventajas como mayor durabilidad del filtro o menor riesgo de sangrado, aunque puede asociarse a alteraciones metabólicas. Aun así, no se encuentran diferencias en mortalidad ni duración en la estancia en UCI, debiéndose de individualizar la terapia según la situación clínica del paciente.

PALABRAS CLAVE

Enfermería, terapia de reemplazo renal continuo, citrato, heparina.

ABSTRACT

Acute kidney injury (AKI) is a common complication in critically ill patients admitted to the ICU, characterized by a sudden decline in kidney function. In severe cases, this requires the initiation of continuous renal replacement therapy (CRRT), which stabilizes the patient hemodynamically and provides renal support.

One complication of this therapy is clotting of the extracorporeal circuit, which necessitates treatment interruption and increases healthcare resource utilization. To prevent this, different forms of anticoagulation are used, primarily heparin and citrate.

Of the two, regional anticoagulation with citrate has demonstrated advantages such as longer filter durability and a lower risk of bleeding, although it can be associated with metabolic disturbances. Even so, no differences in mortality or length of stay in the ICU have been found, and therapy should be individualized according to the patient’s clinical condition.

KEY WORDS

Nursing, continuous renal replacement therapy, citrate, heparin.

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia renal aguda (IRA) es el descenso brusco de la función renal, causada principalmente por la necrosis tubular aguda secundaria a procesos de isquemia renal, así como a nefrotoxinas exógenas (como pueden ser antibióticos) o endógenas (como la rabdomiólisis)¹.

Es una enfermedad muy frecuente dentro de las unidades de cuidados intensivos (UCI) siendo caracterizada por un aumento de creatinina y urea en sangre, alteraciones hidroeléctricas y alteraciones del equilibrio ácido-base^1,2.

Su diagnóstico es realizado a través de la ‘’Guía KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes)’’ definiéndose como IRA cuando existe un aumento de la creatinina sérica mayor o igual de 0,3 mg/dl en 48 horas, aumento de esta por encima o igual de 1,5 veces al valor inicial en 7 días previos o cuando existe un volumen diurético menor a 0.5 ml/kg/h durante 6 horas^1,2.

El tratamiento de elección para la IRA en la UCI es la terapia de reemplazo renal continua (TRRC) la cual logra mantener vigilancia sobre el balance hídrico junto a una buena estabilidad hemodinámica sin interrupciones sustituyendo la función renal².

El uso de la TRRC está indicada cuando existe una acidosis metabólica severa, uremia grave, sobrecarga hídrica que no responde ante la administración de diuréticos, hiperpotasemia mayor a 6.5 mmol/L, intoxicaciones con toxinas que se puedan dializar u otros trastornos electrolíticos. El uso de la terapia de forma previa a complicaciones no ha demostrado un beneficio sobre la aplicación de esta de forma más tardía^1,3.

La TRRC consiste en realizar la extracción sanguínea a través de un acceso vascular de doble luz previamente insertado a través de la vena yugular o femoral. Esta sangre es enviada a un conjunto de fibras formada por una membrana semipermeable de polímero que se encuentra dentro de una máquina denominada hemofiltro. Esta membrana separa el hemofiltro en dos partes, el sanguíneo dentro de la membrana y el dializado, fuera de esta, creando una diferencia de presiones denominado ‘’presión transmembrana o PTM’’. La depuración sanguínea es realizada a través de fenómenos físicos como la difusión, convección, ultrafiltración y adsorción^1,3.

En función de la necesidad de eliminación de solutos y productos sanguíneos se pueden elegir varias modalidades dentro de la TRRC, existiendo³:

• Ultrafiltración continua lenta (SCTUF): basado en la ultrafiltración para retirar agua plasmática en aquellos pacientes con sobrecarga hídrica¹.
• Hemofiltración veno-venosa continua (HFVVC): basado en la eliminación de solutos a través de la convección y la ultrafiltración para eliminar agua, administrándose solución de reposición^1,3.
• Hemodiálisis veno-venosa continua (HDVVC): basado en la difusión, donde el líquido de diálisis circula a contracorriente para poder extraer solutos por diferencia de concentración^1,3.
• Hemodiafiltración veno-venosa continua (HDFVVC): combina difusión y convección, reponiendo con líquido de reposición el fluido eliminado ajustándose los flujos de reposición, dialización y pérdidas^1,3.

Estas modalidades deben de individualizarse en función del paciente y, según la clínica que presenta, la indicación y posibilidad de poder anticoagular y complicaciones se suele incorporar la terapia HDVVC, HFVVC o HDFVVC para eliminar solutos (siendo ventajosa la HDFVVC frente al resto gracias a la combinación de difusión y convección) y, para eliminar agua se usa la SCUF¹.

OBJETIVOS

Objetivo general:

Comparar la eficacia y seguridad de la anticoagulación con citrato frente a la heparina en la terapia de reemplazo renal continua en pacientes críticos.

Objetivos específicos:

• Analizar el funcionamiento y principales modalidades de la TRRC en pacientes con IRA.
• Describir los mecanismos de acción de la heparina y del citrato como anticoagulantes.
• Evaluar las principales complicaciones asociadas en la TRRC.

MATERIAL Y MÉTODO

Para analizar la eficacia entre el uso de citrato y heparina en la TRRC, se ha realizado una búsqueda bibliográfica a través de Google Académico con las palabras claves obtenidas a partir de los descriptores DeCS, usando así las palabras ‘’enfermería, terapia de reemplazo renal continuo, citrato y heparina’’ para la realización de la búsqueda, obteniéndose un total de 382 resultados.

Tras ello, se usó el filtro de solo artículos en español y se filtraron los artículos en función del año en que se ha publicado, cogiéndose solo artículos a partir de 2022, por lo que se obtuvieron un total de 66 artículos.

Finalmente se han escogido un total de 5 artículos, adjuntos en la bibliografía.

RESULTADOS

La complicación más común dentro del uso de la TRRC resulta en la coagulación del circuito extracorpóreo, haciendo que se deba de detener la terapia y aumentando el gasto sanitario, pérdida sanguínea del paciente (unos 200 ml por cada sistema coagulado), prolongar la duración terapéutica y aumento de trabajo para el personal asistencial^1,2,3,4.

Para impedir su anticoagulación existen diferentes métodos para alargar la duración del filtro:

• Heparina no fraccionada (HNF): se une a la antitrombina, inhibiendo trombina y factor Xa, deteniendo la coagulación. Existe riesgo de trombocitopenia y hemorragia, pudiéndose revertir con protamina².
• Heparina de bajo peso molecular (HBPM): actúa de la misma forma que la HNF, aunque presenta mejor disponibilidad y tiene mayor vida media².
• Citrato: produce anticoagulación sanguínea en el hemofiltro al secuestrar el calcio y, previo a volver al paciente se administra calcio para contrarrestar el efecto².
• Prostaglandinas: se usa cuando no es posible la anticoagulación con heparina o citrato, vasodilatando los vasos y provocando la antiagregación plaquetaria, teniendo un alto riesgo de hipotensión².
• Inhibidores de trombina: inhibe la trombina, siendo eficaz en la trombocitopenia provocada por heparina².

Además, la anticoagulación se puede realizar a nivel regional, anticoagulando el sistema del hemofiltro y a nivel sistémico. La forma de anticoagulación regional es la de elección ya que no genera repercusión hemodinámica¹.

Así, la anticoagulación con citrato de forma regional es la más efectiva y segura que la heparina a pesar de ser la más usada tradicionalmente según la guía KDIGO mientras que no haya contraindicación como en casos de pacientes que presentan insuficiencia hepática grave o shock con hipoperfusión o shock cardiogénico^1,2,5.

En cuanto al riesgo hemorrágico, la TRRC con citrato presenta menor riesgo de sangrado activo, aunque no termina de encontrarse diferencias significativas con respecto a la terapia con heparina^2,5.

Así, refiriéndose a la duración de la terapia, el uso del citrato se asocia a una mayor durabilidad del filtro (en torno unas 45 horas) que en la terapia con heparina (en torno unas 25-30 horas), reduciendo además el tiempo de inactividad².

En cuanto a la interrupción por la coagulación del filtro, la TRRC de citrato también presenta ventajas contra la terapia de heparina realizando menores episodios de coagulación y por lo tanto necesitando un menor número de filtros, ocasionando menor coste².

Por otra parte, el uso del citrato presenta más desequilibrios metabólicos que la heparina como hipocalcemia, alcalosis metabólica, acidosis e hipofosfatemia que por lo general suelen ser transitorios o leves².

Así, el uso de una u otra terapia no se ve asociada con un menor tiempo de ingreso en UCI ni una menor mortalidad².

CONCLUSIONES

En conclusión, la anticoagulación regional de citrato dentro de las TRRC es la más efectiva, aunque no está exenta de complicaciones y contraindicaciones como es su uso en pacientes en estado de shock, con alteraciones metabólicas o insuficiencia hepática grave.

Así, según la bibliografía consultada, el citrato ha demostrado ser la terapia de elección con respecto a la terapia de heparina debido a un menor número de complicaciones, reduciendo el tiempo de coagulación del filtro, el número de interrupciones necesaria en la terapia y reduciendo los episodios de sangrado activo, mejorando así a su vez el gasto en material sanitario.

Aun así, a pesar de ello, no se ha encontrado una mejora entre el uso del citrato y la heparina en cuanto a la reducción del número de días hospitalizado en UCI ni en el grado de mortalidad.

Como recomendación futura, se podría recomendar el refuerzo de personal sanitario en el manejo de aquellos pacientes con TRRC para optimizar el manejo y seguridad del paciente, así como también resultaría beneficioso estandarizar los protocolos de anticoagulación con citrato para así poder realizar una mejor vigilancia con respecto a los niveles de calcio. Por último, se recomienda individualizar la terapia al paciente en función de la situación clínica y las prescripciones médicas.

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