Neutropenia febril en el paciente oncológico adulto

AUTORES

1. Clara Úbeda Catalán, enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
2. Raquel Cambrón Blanco, enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
3. Andra Maria Dreghiciu, enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
4. Elena Luna Tolosa, enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
5. María Porras Rodrigo, enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
6. Paula Villanueva Vera, enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La neutropenia febril (NF) es una complicación derivada del tratamiento al que se someten los pacientes oncológicos. Se define como una sola temperatura axilar ≥38,3ºC o una temperatura ≥38,0ºC durante una hora o más, con un recuento absoluto de neutrófilos de <500/mm3 o una disminución esperada de <500/mm3 en las próximas 48 horas.

El manejo integral de estos pacientes es fundamental llevarlo de la forma más rápida y precisa posible, especialmente en situaciones de riesgo. Por lo que, los enfermeros/as tienen un gran papel. Es muy común que el nivel de conocimientos de los enfermeros/as en los servicios de urgencias sobre el paciente con neutropenia febril es subóptimo, por lo cual es necesario implementar planes de formación para una actuación rápida y eficaz y en el caso de que el nivel sea bueno, mejorar y recordar la praxis clínica.

PALABRAS CLAVE

Neutropenia febril, paciente oncológico adulto.

ABSTRACT

Febrile neutropenia (NF) is a complication arising from the treatment that oncology patients undergo. It is defined as a single axillary temperature ≥38.3°C or a temperature ≥38.0°C for one hour or more, with an absolute neutrophil count of <500/mm3 or an expected decrease of <500/mm3 in the next 48 hours.

Comprehensive management of these patients is essential to be carried out as quickly and accurately as possible, especially in at-risk situations. Therefore, nurses have a great role to play in these patients. It is very common that the level of knowledge of nurses in emergency departments about the patient with febrile neutropenia is suboptimal, so it is necessary to implement training plans for quick and effective action and, if the level is good, to improve and remember clinical practice.

KEY WORDS

Febrile neutropenia, adult oncology patient.

DESARROLLO DEL TEMA

La neutropenia febril (NF) se define como una sola temperatura axilar ≥38,3ºC o una temperatura ≥38,0ºC durante una hora o más, con un recuento absoluto de neutrófilos de <500/mm3 o una disminución esperada de <500/mm3 en las próximas 48 horas^1,2.

Es una complicación derivada del tratamiento al que se someten los pacientes oncológicos. El tratamiento está ligado desde la confirmación diagnóstica de la enfermedad, hasta la estadificación y características psicológicas e individuales del paciente, entre los que se incluye la quimioterapia. La quimioterapia actúa sobre las células tumorales y también sobre el resto de las células del organismo, como la médula ósea, la mucosa del tubo digestivo y el cabello ³. El efecto de la quimioterapia en la médula ósea produce neutropenia y esto hace que los pacientes sean susceptibles a contraer infecciones graves, ya que los neutrófilos son el principal mecanismo de defensa del huésped contra la infección y un componente indispensable de la inmunidad innata^4,5.

ETIOLOGÍA:

En cuanto a la etiología de la NF puede preocupar por su origen bacteriano, aunque en realidad es poco común que se determine una etiología definitiva en el episodio de la NF. Únicamente en el 20-35% de los episodios se deben a una infección clínicamente documentada. Puede esperarse que la NF es debida a la propia neoplasia subyacente. Si bien una fuente bacteriana es culpable, lo más probable es que provenga de la flora endógena del intestino, la piel o el tracto respiratorio ^4,6. Además, debe sospecharse de infección fúngica ante la presencia de lesiones cutáneas como escaras necróticas, incluso este riesgo aumenta cuando el paciente está en tratamiento con antibióticos empíricos, recibiendo nutrición parenteral o sufre mucositis recurrente^2,6.

Según el tipo de tratamiento quimioterápico, en función de la neoplasia subyacente que sufre el paciente, tendrá mayor o menor probabilidad de desarrollar NF. Hasta un 80% de los pacientes que están en tratamiento con quimioterapia por neoplasias hematológicas malignas desarrollarán NF al menos una vez durante el curso de la quimioterapia. En cambio, los pacientes con tumores sólidos la probabilidad disminuye al 10-15%^6,7.

SIGNOS Y SÍNTOMAS:

En un gran número de pacientes, el primer y único signo constatado como evidencia de infección es la fiebre. Su ausencia no descarta la posibilidad de la presencia de neutropenia febril, porque existen otros signos de infección menos frecuentes como son: aparición de lesiones cutáneas, hipotensión arterial, acidosis metabólica, oligoanuria, desorientación, hiperventilación, dolor localizado o alcalosis respiratoria⁸.

DIAGNÓSTICO:

Teniendo en cuenta la gravedad de la neutropenia febril en el paciente oncológico adulto, es fundamental llevar a cabo un diagnóstico de la forma más precisa y rápida posible. Especialmente en situaciones con posibilidad de un desenlace desfavorable. Es importante la obtención de información a través de un interrogatorio y exploración física. Tener en cuenta la evidencia de factores de riesgo puede ayudar a realizar un diagnóstico más preciso de la neutropenia febril entre los que se incluyen; signos de sepsis, edad mayor de 65 años, recuento total de neutrófilos <100 células/mm3, que tenga la probabilidad de durar más de 10 días la neutropenia, infecciones causadas por otros patógenos, haber tenido otro episodio de neutropenia y la neumonía^8,9.

Con relación al examen físico, éste debe de ser exhaustivo, observando posibles focos de infección, como lesiones en la piel, signos de infección en el sitio del catéter, cavidad oral, pulmones, abdomen, región anal y perianal además de los genitales externos y los senos perinasales^2,8.

Con todo lo anteriormente expuesto, se realizan seguidamente pruebas de laboratorio, analítica de sangre con hemograma y perfil metabólico, pruebas de diagnóstico microbiológico que consisten en la realización de hemocultivos desde el catéter venoso central y de una vena periférica, cultivo de orina, coprocultivo y radiografía de tórax. Es importante tener en cuenta, que en los pacientes neutropénicos la respuesta inflamatoria robusta no es capaz de desarrollarla y, por lo tanto, la sensibilidad de la radiografía de tórax es menor^6,8.

TRATAMIENTO:

De manera general, los esquemas de tratamiento antibióticos deben cubrir un amplio espectro de sensibilidad antibacteriana, tanto gérmenes gram positivos como gram negativos. Se recomienda iniciar la monoterapia con antibióticos betalactámicos, entre los que se incluyen el Cefepime, Imipenem-Cilastatina, Meropenem o Piperacilina-Tazobactam⁸. La incidencia de patógenos gram negativos resistentes está aumentando^6,10, por lo que es necesario mayores requerimientos de uso de glucopéptidos. Los más utilizados con la Vancomicina, Linezolid y Daptomicina. En caso de que exista una sospecha de inicio, deben agregarse aminoglucósidos o glucopéptidos, al betalactámico seleccionado.

La duración del tratamiento debe prolongarse hasta la resolución de los signos y síntomas iniciales, además de la recuperación del recuento de neutrófilos en sangre. En el caso de haberse iniciado una cobertura antibiótica empírica, para microorganismos que no se documentaron o luego no existió evidencia microbiológica de su presencia, se deberá desescalar su uso 48 horas de haberse iniciado⁸.

COMPLICACIONES:

Las infecciones y las sepsis suelen ser las complicaciones con más frecuencia e importantes en los pacientes oncológicos que desarrollan neutropenia febril, debido a la alta tasa de mortalidad que presentan. Se estima que cerca del 5 al 10% de los pacientes con neutropenia febril pueden desarrollar shock séptico, de un 20-30% sepsis y aproximadamente un 50% pueden desarrollar algún tipo de síndrome séptico.

Además, las infecciones fúngicas son una causa muy importante de morbimortalidad en pacientes oncológicos con neutropenia febril, destacando la aspergilosis invasora como la más frecuente en pacientes inmunocomprometidos, sobre todo con malignidades hematológicas¹¹.

Durante la hospitalización del paciente oncológico neutropénico, es muy frecuente el desarrollo de complicaciones, entre las que se encuentra la pancitopenia, neumonía nosocomial, insuficiencia renal aguda, hemorragia digestiva, ictus hemorrágico, ictus isquémico y gastroenteritis aguda. Siendo las dos primeras las más frecuentes¹².

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