AUTORES
- Elisa Hernández Castañer. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
- Ana López Lezcano. Fisioterapeuta de la Fundación Los Pueyos.
- María Fatás Cantín. Fisioterapeuta de la Fundación Dfa.
- Florencia Marina García. Fisioterapeuta de la Fundación Ozanam.
- Belén Álvaro de Thomas. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
- Montserrat Moreno Rabanaque. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
RESUMEN
La rodilla es una articulación sometida a grandes requerimientos mecánicos, que puede ser afectada por una amplia gama de patologías. En pacientes jóvenes y deportistas se pensará más probablemente en problemas meniscales o ligamentosos; y en pacientes de más edad en patología degenerativa o necrosis ósea avascular. En las lesiones mecánicas crónicas, la lesión o desgarro meniscal se produce por sobreuso de la articulación, aparece un dolor medial o lateral y puede estar relacionado con un proceso de osteoartritis avanzada.
PALABRAS CLAVE
Meniscos, lesión de rodilla, técnicas de fisioterapia.
ABSTRACT
Knee is a mechanically demanding joint that can be affected by a wide range of pathologies. In young patients and athletes, meniscal and ligamentous disorders are common and in older patients, degenerative pathology or avascular bone necrosis are the most frequent. In chronic mechanical injuries, the meniscal injury is caused by overuse of the joint, medial or lateral pain appears and may be related to a process of advanced osteoarthritis.
KEY WORDS
Meniscus, knee injury, physical therapy modalities.
INTRODUCCIÓN
La rodilla es una articulación sometida a grandes requerimientos mecánicos, que puede ser afectada por una amplia gama de patologías. No siempre es fácil hacer el diagnóstico de las estructuras comprometidas en el síndrome doloroso, especialmente en los trastornos periarticulares. Por ello, es frecuente que se necesite de pruebas complementarias para llegar a un diagnóstico. Es necesario diferenciar el dolor de rodilla de origen articular y periarticular, para ello realizaremos las maniobras de movilidad activa y pasiva. También es importante la presencia de derrame articular, ya que es infrecuente que éste se presente en las patologías de origen periarticular. En pacientes jóvenes y deportistas se pensará más probablemente en problemas meniscales o ligamentosos; y en pacientes de más edad en patología degenerativa o necrosis ósea avascular. Las características del dolor también son importantes, las patologías degenerativas tienen un ritmo artrósico del dolor (rigidez post reposo, de corta duración y luego mejoría), mientras que las patologías inflamatorias periarticulares tienen un dolor progresivo con la actividad física. En cuanto a la patología meniscal, la podríamos dividir en función de si esta se produce de forma traumática (rotura meniscal aguda), degenerativa (quistes, osículos meniscales y roturas meniscales degenerativas), congénita (meniscos discoideos) y metabólica (condrocalcinosis e hiperuricemia). Se sospecha de desgarro meniscal agudo en hombres de más de 40 años en los que se produce la lesión en rotación mientras se soporta peso, aparece derrame en 24-48 horas y sensación de bloqueo. Se deberían realizar los Test de Thessaly y McMurray, una palpación en la que se encontrarían bandas tensas en la línea de la articulación y una pérdida de extensión (rodilla bloqueada)1.
El diagnóstico se efectúa basándose en una anamnesis, una exploración física y unas pruebas complementarias adecuadas. En una lesión meniscal aguda suele poder determinarse el evento inicial desencadenante (mecanismo inicial de torsiónflexión o cambio de dirección y posterior gonalgia). En las roturas atraumáticas, el cuadro se establecerá de forma paulatina. Los pacientes presentan gonalgia, chasquidos, derrames articulares recurrentes (aunque si este aparece de forma inmediata tras un mecanismo de torsión-flexión, se debe realizar el diagnóstico diferencial con las lesiones del LCA), episodios de bloqueo y limitación de la movilidad. Un bloqueo completo, especialmente durante la extensión, puede sugerir una rotura “en asa de cubo” que puede o no reducirse de forma espontánea2.
El examen físico debe comenzar por la inspección en bipedestación para observar la presencia de una alteración del eje de la rodilla, una atrofia de cuádriceps o una actitud de la rodilla en flexión, todos ellos signos de patología importante. Debe evaluarse además la presencia de derrame articular y la limitación de la movilidad. Luego observaremos la marcha para comprobar si existe inestabilidad en el apoyo monopodal o claudicación antiálgica. Por último, debemos explorar estructuras específicas como meniscos, ligamentos y la rótula. El dolor a nivel de la interlínea articular podría ser sugestivo de lesión meniscal, especialmente si se localiza en los dos tercios posteriores de la misma. Además del dolor en la interlínea, existe una serie de test provocativos de dolor o chasquidos que permiten incrementar la sospecha diagnóstica (Test de McMurray, Test de Steinmann, Test de Apley, Test de Boehler y Test de Thessaly). Aun así, la sensibilidad y la especificidad de todas las maniobras descritas son bajas, incluso en su exploración conjunta, por lo que no existe ningún signo patognomónico de lesión meniscal1.
En las lesiones mecánicas crónicas, la lesión o desgarro meniscal se produce por sobreuso de la articulación, aparece un dolor medial o lateral y puede estar relacionado con un proceso de osteoartritis avanzada. Se realizaría el Test de McMurray2. La calidad de los meniscos empeora con el envejecimiento: la celularidad, el contenido de colágeno y cantidad real de glicosaminoglicanos disminuyen, mientras que el contenido de agua crece. Esto conlleva a que el menisco de las personas mayores sea más propenso a lesiones agudas y daño crónico. Por lo tanto, los desgarros meniscales son muy frecuentes, y se informó que en el 35% de las personas mayores de 50 años aparece en pruebas de imagen de una rotura de menisco. Los Individuos afectados clínicamente presentan dolor de rodilla, hinchazón y alteración de la función3. El menisco interno suele presentar adherencias a la cápsula articular y a la capa profunda del ligamento colateral medial, hecho que le confiere una menor movilidad. El potencial reparador de las roturas meniscales variará en función de su grado de vascularización y por tanto de su localización, siendo de mayor a menor grado: zona vascular, zona blanca-roja (con cierto poder de cicatrización sobre todo en jóvenes) y zona blanca. Todavía no hay consenso sobre el tratamiento óptimo para el desgarro meniscal hasta ahora4.
En cuanto al tratamiento de las roturas meniscales en fase aguda se debe tratar tanto la gonalgia como el derrame articular mediante reposo relativo, analgésicos, crioterapia local, vendaje compresivo y elevación de la extremidad. Posteriormente, se deben tener en cuenta una serie de factores tales como el trazo y orientación de la rotura, así como su localización anatómica ya que, en términos generales, a priori, aquellas localizadas a 3 mm de la unión meniscosinovial (zona roja) recibirán un mejor aporte sanguíneo y presentarán mayor potencial de reparación que las localizadas más allá de los 5 mm (zona blanca) que son avasculares. Por otro lado, se debe tener en cuenta que aproximadamente entre el 13% y el 36% de los pacientes presentan roturas meniscales asintomáticas, por lo que se debe correlacionar la clínica con el resultado de las pruebas complementarias2.
En cuanto al tratamiento quirúrgico, estará indicado en aquellas lesiones meniscales sintomáticas o tras el fracaso de un adecuado tratamiento conservador. Entre las opciones quirúrgicas destacan la realización de una meniscectomía parcial o la reparación de la rotura meniscal. La decisión de aplicar un tratamiento u otro dependerá del tiempo de evolución, del tamaño, trazo y grado de estabilidad de la rotura, así como de su localización anatómica (zona roja, blanca-roja, blanca), dado que de ello dependerá su potencial cicatrización2. La meniscectomía parcial artroscópica consiste en recortar el menisco dañado y retirar los fragmentos libres de cartílago y hueso. Se requiere de fisioterapia postoperatoria para abordar la inflamación, el rango de movimiento, la fuerza muscular concéntrica y excéntrica, las restricciones en la longitud muscular, el acondicionamiento aeróbico, la movilidad funcional, la propiocepción y el equilibrio2,5.
El tratamiento conservador consistirá en la combinación de medidas higiénicas tales como cambios en los hábitos de vida y/o deportivos del paciente, tratamiento dietético en caso de sobrecarga ponderal, un adecuado protocolo de rehabilitación con fisioterapia (mejorar balance articular, potenciación muscular y crioterapia local) y en ocasiones medidas farmacológicas si fueran necesarias. Se recomienda mantener el tratamiento conservador un mínimo de 3 a 6 meses, dependiendo del tipo de lesión, de la evolución y de la sintomatología5. En la práctica clínica se ha utilizado dentro del tratamiento de fisioterapia la fibrolisis diacutánea, una técnica fisioterápica no invasiva, desarrollada siguiendo los principios del masaje transverso profundo (Cyriax), utilizados para tratar el dolor mecánico o inflamatorio del sistema musculoesquelético. Consiste en un método de tratamiento de las algias mecánicas del aparato locomotor por la destrucción de adherencias y corpúsculos irritativos interaponeurótivos o mioaponeurótivos mediante unos “ganchos” aplicados sobre la piel. Esta técnica fue iniciada por el fisioterapeuta sueco Kurt Ekmann. A partir del análisis del masaje transverso profundo se dio cuenta de que la palpación manual era imprecisa y a veces no llegaba a alcanzar adherencias situadas en profundidad, por lo cual desarrolló los “ganchos” para tener un acceso más específico y en profundidad al tejido fibroso. Para la A.E.F.D (Asociación Española de Fibrolisis Diacutánea) la Fibrolisis diacutánea se define como “intervención específica instrumental para normalizar la función en el sistema musculoesquelético, tras un diagnóstico preciso y conservando la integridad de la piel”6,7.
OBJETIVO
El objetivo de este estudio es evaluar la eficacia y los efectos de 4 sesiones de FD en el dolor y en el rango de movimiento al realizar una sentadilla monopodal en una patología meniscal degenerativa.
MATERIAL Y MÉTODO
Consiste en un estudio prospectivo de un único caso en el que se realiza una evaluación inicial y final. Se valora el dolor y el rango de movimiento al realizar una sentadilla monopodal.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Se trata de un hombre de 54 años, administrativo, con diagnóstico médico de degeneración meniscal que acude a la consulta por un dolor en la parte anterointerna de la rodilla, que a veces se extiende por la parte anterior de la rótula, le aparece al andar, al cargar peso en esa pierna y al flexionar pocos grados la rodilla, aumenta al bajar las escaleras y tiene una sensación de bloqueo cuando intenta flexionar la rodilla. Nos relata que el inicio del dolor fue a raíz de una caída esquiando en 2016. Acudió al médico por el dolor tan agudo que tenía en la rodilla izquierda y le realizaron una resonancia, en la que se observó que tenía el ligamento lateral externo de la rodilla izquierda roto y los meniscos degenerados, con un grosor menor al habitual. Desde la caída el dolor ha sido intermitente, apareciendo unos días y luego desapareciendo, acompañado de una sensación de bloqueo al flexionar la rodilla y dificultando la marcha prolongada los días de pico de dolor. Toma antiinflamatorios para el dolor. El dolor se agravó hace dos meses, volviéndose más continuo, el paciente nos relata que cree que fue a consecuencia de estar unas semanas con un familiar en el hospital por estar tanto tiempo sentado y moviéndose muy poco. Nos comenta que en estas últimas semanas el dolor es mayor después de la jornada laboral (EVA 5) y cuando baja escaleras (EVA 7,5), nota que la rodilla se le bloquea y no puede flexionarla bien, al andar también le molesta (EVA 6).
Valoración
Inspección estática:
No se observa una alteración en el eje de la rodilla izquierda, tampoco tiene una atrofia de cuádriceps ni una actitud en flexión. Tiende a cargar el peso en la pierna derecha para que no aparezca dolor en la rodilla izquierda. Se observa un ligero derrame articular en la parte externa e inferior de la rótula.
Inspección dinámica:
En la marcha tiende a echar todo el peso en la pierna derecha y flexiona muy pocos grados la rodilla izquierda. En la sentadilla monopodal aparece dolor y sensación de bloqueo a los 15º.
Movimiento activo y pasivo:
La rótula se mueve con normalidad en ambos lados. El movimiento activo y pasivo es similar en el lado izquierdo por aparición de dolor a los 15º de flexión.
Meniscos:
Test de Thessaly: positivo, aparece una ligera molestia al llevar la rodilla hacia medial Test de McMurray: negativo
Palpación:
Aparece dolor en la interlínea articular en la parte medial.
Intervención con fibrólisis diacutánea:
La Fibrolisis Diacutánea es una forma de trabajar no sintomática. El hilo conductor del tratamiento está basado en un abordaje centrípeto, de forma que, en presencia de un dolor localizado en un lugar concreto, el terapeuta inicia su búsqueda palpatoria manual desde las regiones alejadas del foco, pero con una relación anatómica estrecha desde el punto de vista mecánico, circulatorio o nervioso. Permite evitar un efecto rebote y evita las posibles recidivas tratando, de entrada, las zonas alejadas, que son los puntos de partida de la organización de esquemas de tensiones mio-aponeuróticas. Se compone de tres fases sucesivas, la palpación digital, que se efectúa con la mano que no lleva el gancho, la mano no dominante, que permite delimitar de una forma grosera las zonas a tratar; la palpación instrumental, que permite localizar con precisión las fibras conjuntivas adherentes o los corpúsculos fibrosos existentes, y la fibrólisis, que se realiza al final de la fase palpatoria instrumental y consiste en una tracción suplementaria con el gancho, destinada a alargar e incluso romper, las fibras conjuntivas de la adherencia, o a desplazar y alisar el corpúsculo fibroso6.
En la rodilla trabajamos primero la parte externa, la cintilla iliotibial en su parte anterior para liberarla del vasto externo y en la parte posterior para liberarla con respecto al bíceps femoral, abriendo el espacio y llegando al ligamento lateral externo (que en este caso está roto), gancheamos alrededor de la rótula y su parte posterior. Trabajamos también el alerón meniscorrotuliano de la parte externa y la inserción de la cintilla en el tubérculo de Gerdy con una técnica de rascado. Después trabajamos la parte interna, la pata de ganso, el tubérculo del tercer aductor, la interlínea articular, el ligamento lateral interno y el alerón rotuliano que es la zona en la que el paciente refiere más dolor y crepitación. El fisioterapeuta se centra en las zonas en las que se percibía restricción de movilidad del tejido hasta percibir mayor libertad de movimiento. Se realizaron dos sesiones por semana con 4 días de diferencia entre sesiones durante 2 semanas. El tiempo de cada sesión fue de 20 minutos, combinado con otras técnicas complementarias: masoterapia en la musculatura del muslo.
RESULTADOS
El dolor medido por la escala EVA antes de la FD fue de 7/10 y después de realizar la técnica de 2/10. En sentadilla monopodal antes de FD realizó una flexión de rodilla de 15º y después del tratamiento de 45º. Antes de realizar el tratamiento tenía sensación de bloqueo y después desapareció. Tras la intervención con FD, la amplitud de sentadilla monopodal ha aumentado, la sensación de bloqueo ha desaparecido y la intensidad del dolor ha disminuido.
DISCUSIÓN
Este estudio ha evaluado los efectos de la Fibrolisis Diacutánea en un sujeto con patología meniscal, los resultados han mostrado una disminución del dolor y un aumento del rango de amplitud al realizar una sentadilla monopodal.
Hay fuertes evidencias de que la meniscectomía tiene un gran impacto en el alivio de los síntomas, mejorando función muscular y calidad de vida en pacientes con lesiones de rodilla, pero todavía no hay consenso sobre el tratamiento óptimo para las lesiones meniscales hasta ahora8. La meniscectomía parcial se ha utilizado ampliamente para pacientes con patología meniscal pero su validez sigue siendo controvertida. Algunos estudios no aleatorizados han demostrado buenos resultados en pacientes después de una artroscopia que se refiere principalmente al alivio del dolor, mejora de la función de la rodilla y mejor calidad de vida. Sin embargo, de los ensayos clínicos realizados, ninguno ha mostrado una diferencia estadísticamente significativa o clínicamente importante en cuanto a la mejora en el estado funcional de la rodilla, la calidad de vida y el dolor, entre el tratamiento quirúrgico mediante una artroscopia o el tratamiento conservador con fisioterapia2,5,8. Además, se ha demostrado que el peso también influye en el tratamiento. Pequeños aumentos de peso aceleran la pérdida de volumen de cartílago y aumentan el dolor de rodilla en personas con desgarros meniscales. Por tanto, el peso es un factor importante en el manejo conservador en esta patología7.
La meniscectomía ya no debería ser la opción de primera línea. Siempre que sea factible, debe proponerse la reparación, o la abstención, para los desgarros traumáticos y el tratamiento no quirúrgico para las lesiones degenerativas, es decir, preservar el menisco. Debe mantenerse el mayor remanente meniscal posible, ya que su resección no es inocua; aunque sus resultados clínicos y funcionales son satisfactorios en el 95% de los casos a corto plazo, estos empeoran de forma progresiva conforme aumentan los periodos de seguimiento. Tras una meniscectomía parcial aumentará la transmisión de cargas femorotibiales, reduciendo la superficie de contacto e incrementándose el estrés de contacto, lo que puede favorecer a medio plazo la aparición de cambios degenerativos2.
En cuanto a la intervención con fibrolisis diacutánea, se ha demostrado en estudios una clara mejora en la capacidad funcional y en la sintomatología en los grupos de fibrolisis diacutánea inmediatamente después de la intervención y en los meses posteriores, aunque la evidencia científica de la sigue siendo limitada. Se necesitan más estudios que evalúen la efectividad de la fibrolisis diacutánea en la mejora de la funcionalidad y de los síntomas para llegar a conclusiones más razonables y extrapolables a otro grupo de población6,7.
CONCLUSIÓN
El tratamiento con fibrolisis diacutánea utilizado en este estudio ha provocado una disminución significativa del dolor y un aumento de la amplitud de sentadilla monopodal sin sensación de bloqueo al realizarla. Debido a la falta de ensayos clínicos sobre su efecto, es necesario realizar más estudios aleatorizados con una muestra mayor para poder demostrar la eficacia de la fibrolisis diacutánea en este tipo de patología, y poder llegar a conclusiones extrapolables a otros pacientes.
BIBLIOGRAFÍA
- Wolf V. Síndromes dolorosos regionales, columna, hombro y rodilla. Med Clin Condes. 2012; 23 (4): 433-444. Disponible en: https://www-sciencedirect-com.cuarzo.unizar.es:9443/science/article/pii/S0716864012703346?via%3Dihub
- García E, Aliaga F, Ruiz JA, Pedemonte G, Hernández JA. Patología meniscal. FMC. 2019; 26(9): 484-492. Disponible en: https://www.fmc.es/es-patologia-meniscal-articulo-S1134207219301422
- Mezhov V, Teichtahl AJ, Strasser R, Wluka AE, Cicuttini FM. Meniscal pathology – the evidence for treatment. Arthritis Res Ther. 2014;16(2):206. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25167471/
- Ma J et al. Medical exercise therapy alone versus arthroscopic partial meniscectomy followed by medical exercise therapy for degenerative meniscal tear: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Orthop Surg Res. 2020; 15(1): 219. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7296921/
- Jeffrey N et al. Surgery versus Physical Therapy for a Meniscal Tear and Osteoarthritis. N Engl J Med. 2013; 368 (18): 1675-1684. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23506518/
- Tricás JM, Lucha O, Duby P. Fibrolisis Diacutánea según el concepto de Kurt Ekman. Zaragoza: Asociación Española de Fibrolisis Diacutánea; 2010.
- Alguade R et al. Effectiveness of fibrolysis diacutaneous in the management of musculoskeletal diseases. A systematic review. Physiother Res Rep, 2019. Disponible en: https://www.oatext.com/effectiveness-of-fibrolysis-dicutaneous-in-the-management-of-musculoskeletal-diseases-a-systematic-review.php#gsc.tab=0
- Beaufils P, Pujol N. Management of traumatic meniscal tear and degenerative meniscal lesions. Save the meniscus. Orthop Traumatol Surg Res. 2017; 103(8):237-244. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28873348/
