Inestabilidad crónica de tobillo en la práctica deportiva. Artículo monográfico

AUTORES

1. Alba Orós Sanz. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
2. Clara Juan Olivares. Fisioterapeuta en el Instituto Aragonés de Servicios Sociales. Aragón, España.
3. Javier Herrero Vaño. Fisioterapeuta en la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana. Valencia, España.
4. Alba Lara Solabre. Fisioterapeuta en la Conselleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana. Valencia, España.
5. Mario Angás Nasarre. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.
6. Nayara Pomar Clavel. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud. Aragón, España.

RESUMEN

El esguince de tobillo es una lesión muy común en la práctica deportiva y a pesar de que en la mayoría de los casos el mecanismo fisiopatológico es una inversión forzada, hay factores intrínsecos y extrínsecos que favorecen las recidivas. Un abordaje incorrecto o insuficiente puede generar recidivas en un corto periodo de tiempo o inestabilidad crónica a largo plazo, si esta lesión se perpetua o deja secuelas puede instaurarse un cuadro de inestabilidad crónica de tobillo. La inestabilidad crónica puede no afectar mecánicamente a la articulación, pero sí funcionalmente en los sujetos alterando su práctica deportiva y disminuyendo así su rendimiento.

PALABRAS CLAVE

Inestabilidad articular, esguince, tobillo, deporte.

ABSTRACT

Ankle sprains are a very common injury in sports and despite the fact that in most cases the pathophysiological mechanism is a forced inversion, there are intrinsic and extrinsic factors that favor recurrences. An incorrect or insufficient approach can generate recurrences in a short period of time or chronic instability in the long term, if this injury is perpetuated or leaves sequelae, a picture of chronic ankle instability can be established. Chronic instability may not affect the joint mechanically, but it does affect the subjects functionally, altering their sports practice and thus reducing their performance.

KEY WORDS

Joint instability, sprain, ankle, sports.

DESARROLLO DEL TEMA

EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA:

El esguince de tobillo es una lesión deportiva muy común y representan entre el 10 y 15% de todas las lesiones musculoesqueléticas atendidas en la práctica clínica^1,2. En el caso del fútbol supone el 16-23% de las lesiones^3,4. El rango de lesiones registradas en categoría de fútbol profesional masculina es 3,4 – 6 cada 1000 horas de entrenamiento y 24 – 41,8 cada 1000 horas de partido⁵. La gran mayoría de las lesiones se asocian con la parte dominante del cuerpo (52,3%) frente a la no dominante (38,7%)⁵.

Cuando se produce un esguince en el complejo lateral del tobillo, entorno al 73% tiene lugar en el ligamento peroneo astragalino anterior⁶. El mecanismo lesional típico que afecta a este complejo es un movimiento forzado de inversión y flexión plantar⁷, el cual supone un gran estrés para el ligamento peroneo astragalino anterior. Seguidamente pueden verse afectados también el calcáneo peroneo y rara vez el astragalino posterior. La lesión aislada de este último se presenta en pocas ocasiones y asociada a una inestabilidad subtalar⁸.

FACTORES DE RIESGO:

Entre los mayores factores de riesgo de sufrir un esguince en el complejo lateral, están: haber tenido una historia previa de esguince de ligamento peroneo astragalino anterior, aumento de laxitud ligamentosa, falta de propiocepción y control motor, alteración en la activación neuromuscular. Es importante tener conservado el rango de flexión dorsal máxima ya que el déficit en este movimiento aumenta el riesgo de sufrir esguinces y padecer inestabilidad. La cantidad de movimiento en la flexión dorsal del tobillo son unos 20º. La sensación terminal fisiológica de la articulación debe ser firme. Si no existe suficiente flexión dorsal, el astrágalo choca con la tibia, no puede rodar por la mortaja, entonces se lateraliza y el ligamento deltoideo se distiende generando que el calcáneo bostece provocando una caída de todo el arco del pie.

Si hacemos más hincapié en las deformidades articulares que aumentarían este riesgo serían el varo del retropié, la flexión plantar del primer radio y el pie cavo⁹. Un retraso en la activación de la musculatura peronea impide que esta musculatura pueda evitar el mecanismo lesional del esguince. Las entradas de señales aferentes de los sensores propioceptivos del tobillo se pierden y por tanto la musculatura no tiene una velocidad de respuesta eficaz, de manera que el tobillo está desprotegido y se pueden producir nuevos esguinces, que instaurarían un cuadro de inestabilidad crónica¹⁰.

Cuando se produce un esguince por primera vez, el objetivo principal debe ser que el sujeto no cambie el tipo o volumen de actividades físicas en las que participaba antes de la lesión, y por consecuencia se convierta en lo que se denomina “coper”. Aunque parece algo evidente, muchas de las personas que sufren esta lesión, alteran su práctica previa para evitar síntomas o recidivas¹¹. Existen diferentes grados de esguinces, son aquellos grados III los que con más frecuencia generan una inestabilidad ¹².

Actualmente, existe numerosa evidencia que vincula un esguince de tobillo previo y un mayor riesgo de futuro esguince de tobillo, la posibilidad de desarrollar una osteoartritis postraumática e inestabilidad crónica de tobillo¹³. La característica principal de la inestabilidad crónica en la exploración es la sensación de falta de control sobre la articulación¹⁴, hasta un 20% de los esguinces pueden provocar esta inestabilidad. Es por ello, que se debe realizar un correcto tratamiento de la lesión, pero también se debe trabajar para prevenirla.

INESTABILIDAD CRÓNICA:

Al comenzar a estudiar las causas que producían la inestabilidad, se señaló como única opción los déficits propioceptivos^15,16,17. Sin embargo, actualmente se cree que puede deberse a deficiencias en los mecanismos que proporcionan el control neuromuscular¹⁸. Dicho control neuromuscular está formado por la propiocepción, el control sobre el balance muscular, la capacidad y velocidad de reacción muscular, así como la fuerza muscular. La clínica que suele presentar el sujeto es sensación de inseguridad, bloqueo, chasquido en el tobillo, asociado a esguinces y torceduras de tobillo recidivantes.

MODELO DE INESTABILIDAD CRÓNICA DE HERTEL Y CORBETT:

La inestabilidad crónica de tobillo puede deberse a una causa mecánica, funcional o a la combinación de ambas. Cuando la causa es mecánica, existe un daño en las estructuras ligamentosas, tendinosas o articulares, así como mayor rango de movimiento. La inestabilidad funcional, se caracteriza por un déficit neuromuscular que provoca al sujeto sensación subjetiva de inestabilidad, sin embargo, el rango de movimiento es normal y las estructuras articulares no presentan ningún daño¹⁴. Con frecuencia, la articulación es inestable funcionalmente pero no mecánicamente. Durante años han surgido diversas teorías acerca de la inestabilidad crónica y cómo se produce, muchos de los autores coinciden en las bases principales, pero han sido Hertel y Corbett¹⁹ los que sugieren un modelo en el que estarían involucrados 8 componentes primarios.

Para que se produzca una inestabilidad crónica, debe existir una lesión tisular primaria, que suele ser un esguince lateral de tobillo o esguinces de repetición previos en un corto periodo de tiempo. Como consecuencia se producen alteraciones estructurales en la articulación del tobillo, así como en los tejidos involucrados, entre estas alteraciones destacan: laxitud patológica, restricciones artrocinemáticas, lesión tisular secundaria, adaptaciones tisulares. Para ello debe valorarse la cantidad de movimiento y calidad de la articulación, la flexión dorsal debe mantenerse en los rangos fisiológicos¹9.

Además, se producen alteraciones sensoriales y de percepción, entre las que destacan la sensibilidad somática, dolor, percepción de inestabilidad, kinesiofobia, reducción de la función y disminución de la calidad de vida¹⁹. La mejor manera de expresar la sensación del sujeto en sus actividades es evaluar su función mediante un cuestionario como el Cumberland Ankle Instability Tool (CAIT)²⁰. Paralelamente se producen alteraciones motoras y conductuales, entre ellas alteraciones de los reflejos, inhibición neuromuscular, debilidad muscular, déficit de equilibrio, alteración de los patrones de movimientos y actividades físicas que puedan suponer un riesgo percibido para el sujeto. Debería valorarse individualmente en cada sujeto, para ver si existe una disminución del control motor y de la velocidad de reacción de los peroneos, desequilibrios entre la fuerza eversora e inversora, que aumenten el riesgo de sufrir inestabilidad crónica¹⁹.

No se deben olvidar los factores personales y ambientales, ya que la manera que tiene cada sujeto de afrontar una lesión es completamente única, basándose en sus características distintivas, así como las experiencias previas que ha vivido y las expectativas sociales que le individuo percibe con respecto a su participación en todos sus ámbitos, ya sean laborales, familiares, sociales o deportivos. Las interacciones de los componentes anteriores sitúan a cada sujeto en el espectro de resultados clínicos. Los déficits que se producen en los 12 primeros meses después de haber sufrido un esguince de tobillo no se consideran crónicos, pero es a partir de ahí cuando la lesión y su sintomatología se instauran. Al analizar este espectro, en un extremo estarían los pacientes con inestabilidad crónica de tobillo y en el otro los denominados “copers”, personas que tras sufrir un esguince no han tenido que cambiar el tipo o volumen de actividad física que participaba antes de la lesión¹⁹.

Para considerar que un sujeto sufre una inestabilidad crónica de tobillo, no es necesario que presente todas las disfunciones mencionadas anteriormente. En el caso de la inestabilidad mecánica, la exploración es más objetiva y se apoya con más pruebas clínicas. En la funcional, al ser una percepción subjetiva si no se realiza una evaluación exhaustiva podrían no encontrarse alteraciones que hiciesen pensar que no hay una lesión¹⁹.

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