AUTORES
- Ana Pilar Romeo Iglesia. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
- Ramona Nicoleta Caulea. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
- Alodia Sierra Bernal. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
- Jessica García Lacasa. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
- Silvia Alaya Bernal. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
RESUMEN
La artroplastia total de cadera es una de las cirugías ortopédicas más comunes realizadas en todo el mundo, con la finalidad de aliviar el dolor y devolver la funcionalidad a pacientes que tienen un daño extenso en la articulación de la cadera.
La rehabilitación fisioterapéutica tras esta intervención es aceptada como un tratamiento estándar y esencial, su objetivo es devolver al paciente la funcionalidad y la independencia, manteniendo el rango de movilidad y minimizando la aparición de posibles complicaciones derivadas de la intervención. Esta intervención por parte de fisioterapia se lleva a cabo de manera hospitalaria tras la intervención, y tras la alta forma ambulatoria con supervisión, o mediante un programa de ejercicios domiciliarios.
PALABRAS CLAVE
Prótesis de cadera, artroplastia, reemplazo, fisioterapia.
ABSTRACT
Total hip arthroplasty is one of the most common orthopedic surgeries performed worldwide, with the aim of relieving pain and restoring functionality to patients who have extensive damage to the hip joint.
Physiotherapy rehabilitation after this intervention is accepted as a standard and essential treatment, its objective is to return functionality and independence to the patient, maintaining the range of motion and minimizing the appearance of possible complications derived from the intervention. This intervention by physiotherapy is carried out in a hospital immediately after the intervention, and after discharge on an outpatient basis with supervision, or through a home exercise program.
KEY WORDS
Hip Prosthesis, arthroplasty, replacement, hip, physiotherapy, physical therapy.
DESARROLLO DEL TEMA
La artroplastia total de cadera (ATC) es una de las cirugías ortopédicas más comunes realizadas en todo el mundo1,2, y se prevé que las cifras aumentan con el envejecimiento de la población y con la prevalencia de la osteoartritis3. El objetivo de la ATC es aliviar el dolor y devolver la funcionalidad a pacientes que tienen un daño extenso en la articulación de la cadera como resultado de osteoartritis, artritis reumatoide, necrosis avascular, ciertas fracturas de cadera o tumores óseos benignos o malignos, dentro de estas posibles causas, la osteoartritis la principal causa, llegando a representar hasta el 70% de los casos2,4,5.
La osteoartritis afecta entre el 7 y el 25% de la población mayor de 55. Es la causa más común de discapacidad en personas mayores, ya que el 70% de los pacientes presentan dolor y limitaciones para realizar actividades de la vida diaria6 y el 40% de ellos califican su calidad de vida como mala o regular7.
Una de las formas de evaluación de la ATC es mediante el empleo de Harris Hip Score (HHS), que es una escala que se desarrolló en 1969, para valorar la patología traumática de cadera, pero actualmente es ampliamente empleada para evaluar los resultados de una ATC en población adulta. Los ámbitos que cubre son dolor, funcionalidad, deformidad y rango de movimiento. La función se divide en realización de actividades diarias (emplear escaleras, usar transporte público, sentarse y ser capaz de calzarse) y la marcha (cojera, apoyos necesarios y distancia recorrida). La escala tiene un máximo de 100 puntos de los cuales 44 puntos son para el dolor, 47 para la funcionalidad, 4 para la deformidad y 5 para el rango de movimiento8,9. Recientemente Lara-Taachenko et al han realizado una adaptación transcultural a la población española de la escala de Harris modificada10.
La fisioterapia es un factor importante en el tratamiento de las alteraciones musculoesqueléticas. Se ha establecido una relación directa entre la duración de la terapia física y la mejora funcional en pacientes hospitalizados por problemas ortopédicos en las extremidades inferiores7. La fisioterapia ha demostrado que reduce la hinchazón, aumenta el rango de movimiento, mejora la fuerza y aumenta la funcionalidad de los individuos tras la ATC.
Los pacientes con una ATC habitualmente se quejan de problemas a la hora de desempeñar sus actividades diarias, presentando dolor, debilidad muscular de los abductores de cadera, trastornos de la marcha y debilidad de la musculatura flexora y extensora de la cadera11.
La rehabilitación fisioterapéutica tras esta intervención es aceptada como un tratamiento estándar y esencial5,12,13. Su objetivo es maximizar la funcionalidad y la independencia, manteniendo el rango de movilidad de la articulación de la cadera y la fuerza muscular, así como mejorar la calidad de vida y la movilidad del paciente y minimizar las complicaciones derivadas de la intervención, como pueden ser trombosis venosa profunda, embolia pulmonar y luxación de la cadera intervenida. Para ello el tratamiento deberá tener varios componentes: ejercicio terapéutico, entrenamiento de transferencias, entrenamiento de la marcha y pautas para las actividades de la vida diaria12.
A la hora de evaluar la eficacia de un programa de tratamiento fisioterápico para la ATC hay que tener en cuenta que el estado de salud preoperatorio, como la fuerza muscular previa a la intervención o ser capaz de realizar las actividades de la vida diaria, ya que es un factor asociado a resultados favorables tras la ATC14.
La rehabilitación con fisioterapia tras una ATC varía sobre dónde, cuándo y cómo se realizará. Después del alta en un hospital de agudos el tratamiento se puede desarrollar en hospitales con ingresos para rehabilitación, de manera ambulatoria, o en el domicilio del paciente, que puede consistir en un programa de ejercicios domiciliarios, previamente explicados al paciente, con supervisión o no de un fisioterapeuta. El lugar donde se desarrolle el tratamiento está en relación a la independencia funcional, la función cognitiva y la edad entre otros factores.
El tratamiento fisioterapéutico se puede administrar en varios momentos, como en el postoperatorio inmediato (dentro de los 5 primeros días tras la intervención) y en el periodo de recuperación temprana, dentro de los 3 primeros meses tras el alta12., aunque también hay estudios que sugieren que una rehabilitación tardía, sería beneficiosa.
Actualmente hay un interés creciente sobre si el tratamiento fisioterapéutico debe comenzar antes de realizarse la cirugía, pero Saueressig et al.14 en su metaanálisis no encontraron relación entre la realización de ejercicios preoperatorios con la duración de la estancia hospitalaria, en comparación con la atención habitual o una mínima o nula intervención, así mismo Gocen et al. comprobaron que los pacientes que realizaban fisioterapia preoperatoria consiguieron iniciar las actividades un día antes, no siendo este beneficio especialmente relevante15.
Coulter et al.4 en su metaanálisis no encontraron diferencias significativas entre realizar ejercicios de rehabilitación ambulatorios supervisados o realizarlos de manera autónoma en el domicilio al evaluar la velocidad de la marcha o la cadencia del paso, aunque sí que hubo diferencias al comparar la abducción de cadera entre ambos grupos, pero al haber diferencias iniciales considerables entre ambos grupos esto puede haber contribuido en su respuesta a la intervención terapéutica. Unlu et al.11 compararon tres grupos de tratamiento, un grupo control al que le fue asignado solo caminar, a otro grupo se le recomendó seguir un programa de ejercicios domiciliarios, previamente explicados por un fisioterapeuta, basados en rango de movimiento, ejercicios isométricos y excéntricos para la musculatura de ambos lados, y al último grupo se le prescribió ejercicios en el hospital bajo supervisión durante 6 semanas. El estudio mostró que tanto el grupo de ejercicio domiciliario, como el de supervisado fueron beneficiosos incluso un año después de la intervención, presentando mejora en la fuerza de los aductores, así como en la velocidad y la cadencia del paso.
Trudelle-Jackson2 estudió los resultados de la ATC un año después de la intervención, en pacientes que habían recibido fisioterapia hospitalaria después de la cirugía, y en alguna ocasión domiciliaria, no llegando en ningún caso a los 2 meses de tratamiento. En dicho estudió encontró un deterioro significativo en la estabilidad postural, no estando claro el motivo de este, aunque postula una causa multifactorial, especialmente a debida a la pérdida de propiocepción articular tras la intervención quirúrgica. También halló déficits en la fuerza muscular del abductor de la cadera y del extensor de la rodilla, aunque estas no fueron estadísticamente significativas. En base a los resultados de este artículo estudió los efectos de un programa de rehabilitación tardío, realizándose mínimo de 4 a 12 meses tras una ATC, ya que tras este tiempo los tejidos han cicatrizado y la carga de peso ya no está restringida ni es dolorosa, considerando que al tratar a los pacientes en fases muy iniciales los ejercicios que se pautan habitualmente a los pacientes no son suficientes, y que se deben enseñar ejercicios de cargas progresivas, para realizar de forma lenta, recomendando supervisión por parte del fisioterapeuta de dos a tres sesiones para garantizar su correcta ejecución, para mejorar la estabilidad postural, la fuerza y la función16.
En base a estos datos Monaghan et al.17 proponen un programa de ejercicio funcional durante 6 semanas (entre la semana 12 y la 18 tras la cirugía) para mejorar el dolor, la rigidez y la funcionalidad. Dicho programa consiste en un circuito de nueve ejercicios: levantarse desde una silla, ponerse de puntillas, elevar las rodillas, flexionándolas alternativamente, realizar elevaciones de una pierna hacia lateral y hacia atrás estando de pie, flexionar las dos rodillas la vez hasta 30º, y luego realizarlo solo con una, mantener el equilibrio sobre la pierna operada durante 10 segundos, mantener el equilibrio mientras se realizan rotaciones de cuello y cargando el peso sobre la pierna operada subir y bajar lentamente la pelvis del lado contrario, que permanece con la rodilla flexionada. Este programa es solamente una propuesta, no se ha comprobado su eficacia como tratamiento todavía.
Smith et al.18 estudiaron los efectos de un programa de ejercicios para realizar en la cama a las 6 semanas y un año después de la intervención quirúrgica. Compara un grupo experimental que siguió un protocolo estándar de reeducación de la marcha más una pauta de ejercicios para realizar en la cama, que consistían en flexión activa de cadera, flexión dorsal y plantar activa de tobillo, isométricos de cuádriceps e isométricos de glúteos realizados de manera bilateral en posición supina; frente a un grupo de control que recibió el protocolo estándar de reeducación de la marcha sin dicho programa de ejercicios. Dicho programa de ejercicios fue explicado por un fisioterapeuta y supervisado durante su estancia hospitalaria, alentando a los pacientes a que siguieran realizándose una vez fueran dados de alta, pero sin recibir ningún tipo de supervisión o tratamiento de fisioterapia más allá de la estancia hospitalaria. No se hallaron diferencias al año entre ambos grupos con respecto al número de pacientes que requirieron fisioterapia de seguimiento o en las complicaciones postoperatorias.
CONCLUSIONES
No hay un consenso sobre qué tipo de ejercicios debería pautarse tras una ATC. La mayoría de los estudios que hay se desarrollan durante los dos o tres primeros meses tras la intervención, cuando todavía hay limitaciones por la cicatrización de los tejidos y el dolor.
Los estudios que evalúan los efectos un año después de la intervención lo hacen sobre programas que han sido muy breves o que no han recibido supervisión por parte de un fisioterapeuta, de manera que tampoco es cuantificable la cantidad ni calidad de los ejercicios que los pacientes hayan podido realizar, aunque coinciden con sus beneficios en comparación con grupos a los que no se les ha prescrito ningún tipo de ejercicio, ya sea esta domiciliario o ambulatorio.
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