El delirio en la unidad de cuidados intensivos

1 septiembre 2023

AUTORES

Isabel Paco Sesé. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
Patricia Mateo Hernando. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
Ruth del Río Apuntaté. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
Eva Compais López. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
Carlos Jesús Bona Garrido. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud.
Andrea Lores Torres. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

El delirio es considerado un trastorno neuropsiquiátrico grave de origen orgánico, de carácter agudo, curso fluctuante, que se origina tras una enfermedad médica general y/o tras el uso o abstinencia de determinadas sustancias.

En la actualidad se considera un problema infravalorado en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) aún presentando una alta prevalencia y ser una de las manifestaciones más frecuentes del Sistema Nervioso Central (SNC).

En el presente trabajo monográfico se tienen en cuenta diferentes aspectos, como su definición, subtipos, factores predisponentes, criterios diagnósticos, escalas de valoración, tratamiento, prevención y el papel de enfermería en su abordaje, para destacar la importancia de una detección temprana, un enfoque multidisciplinario y estrategias de prevención y manejo del delirio. Cuya finalidad de ello es mejorar los resultados de los pacientes que padecen delirio en la UCI.

PALABRAS CLAVE

Unidad de cuidados intensivos, delirio, enfermería.

ABSTRACT

Delirium is considered a severe neuropsychiatric disorder of organic origin, acute in nature, fluctuating in course, originating after a general medical illness and/or after the use or withdrawal of certain substances.

It is currently considered an underestimated problem in the Intensive Care Unit (ICU) even though it has a high prevalence and is one of the most frequent manifestations of the Central Nervous System (CNS).

In this monograph, different aspects are considered, such as its definition, subtypes, predisposing factors, diagnostic criteria, assessment scales, treatment, prevention and the role of nursing in its approach, in order to highlight the importance of early detection, a multidisciplinary approach and strategies for the prevention and management of delirium. The purpose of which is to improve the outcome of patients suffering from delirium in the ICU.

KEY WORDS

Intensive care unit, delirium, nursing.
INTRODUCCIÓN

El delirio, también conocido como síndrome confusional agudo, se considera un trastorno neuropsiquiátrico grave de origen orgánico, de carácter agudo y de curso fluctuante. Se origina tras una enfermedad médico general, o como consecuencia del uso o la abstinencia de determinadas sustancias. Además, se caracteriza por la aparición de alteraciones de la conciencia y de las funciones cognitivas. Como manifestaciones a destacar son: alteraciones de la atención y la percepción del medio, que suelen ir acompañadas de agitación, hipoactividad o una combinación de ambas¹.

Actualmente, el delirio es un problema infravalorado a pesar de su alta prevalencia en los pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) y ser una de las manifestaciones más frecuentes del Sistema Nervioso Central (SNC)¹.

SUBTIPOS O TIPOS DE DELIRIO:

A partir de la evidencia y de la experiencia profesional, se ha podido observar que no hay una única manifestación del delirio, sino que existen 3 subtipos de delirio. Cada uno de los cuales se caracterizan por una sintomatología diferente ¹.

El delirio se clasifica en²:

Delirio hipoactivo.
Delirio hiperactivo.
Delirio mixto.

Aunque el delirio hipoactivo sede con una incidencia casi parecida a la del delirio hiperactivo, debido a la sintomatología característica de este tipo de pacientes, sus manifestaciones se pueden pasar por alto. Como se ha nombrado anteriormente, debido a la sintomatología que se da en este tipo de delirio, es difícil de distinguir de los efectos farmacológicos de la medicación psicoactiva utilizada en la UCI, lo que hace que su incidencia sea difícil de evaluar. Este tipo de delirio se caracteriza por la ausencia de ideas delirantes, de cambios de humor, de alteraciones del ciclo sueño-vigilia y de variabilidad de los síntomas, a diferencia del delirio hiperactivo^1,2.

Dentro de los 3 tipos de delirio, el delirio hipoactivo se considera el más grave, debido a que la enfermedad de base suele presentar una gravedad mayor. Se encuentra asociado a una prolongación de la estancia hospitalaria y una mayor mortalidad, a causa de una reducción del nivel de alerta del enfermo. En este caso, los pacientes que lo sufren se muestran sometidos, retraídos y presentan una escasa respuesta al estímulo. Como complicaciones asociadas, son las derivadas de la inmovilidad, como las úlceras por presión, las infecciones y las trombosis^1,2.

El delirio hiperactivo, se considera la forma clásica debido a su fácil detección dado que se cursa con agitación, ideas delirantes, alteraciones del ciclo sueño-vigilia, conductas agresivas con el entorno y autolesiones (arrancamiento de sondas, vías y catéteres, auto-extubaciones, caídas, etc…). Todo ello, produce un aumento de la mortalidad y una prolongación de la estancia en la UCI. La etiología en este tipo de pacientes puede ser a causa de la privación de sustancias, lo que produce un aumento del nivel de alerta y una tendencia mayor a la agitación. A diferencia del delirio anterior, las complicaciones en el delirio hiperactivo son las relacionadas con las autolesiones y los traumatismos^1,2.

Y por último, el delirio mixto, que es una combinación de los dos tipos de delirios nombrados anteriormente. Se caracteriza por la aparición de manifestaciones de ambos tipos de manera secuencial^1,2.

FACTORES PREDISPONENTES:

Existen una serie de factores predisponentes que hacen que dependiendo de las características de cada uno de los pacientes sean más propensos a sufrir el delirio. Entre esos factores encontrados^2,3:

Pacientes de edad avanzada (> 70 años)
Sexo masculino.
Hipertensión arterial.
Accidente cerebrovascular (ACV).
Epilepsia.
Insuficiencia cardíaca congestiva.
Deterioro auditivo o visual.
Alteraciones del sueño.
Paciente terminal.
Gravedad de la demencia.
Dependencia funcional.
Depresión o ansiedad.
Dolor.
Enfermedad de Parkinson.
Alcoholismo y tabaquismo.
Restricciones físicas e inmovilidad.
Fractura de cadera.
Gravedad de la enfermedad médica.
Enfermedad vascular cerebral.
Múltiples condiciones médicas.
VIH.
Trastornos metabólicos: se debe controlar la función tiroidea, control de glucemia, hipo/hipernatremia, función renal.
Insuficiencia renal.
Sepsis o hipoxemia.
Uso de medicamentos: como opioides, benzodiacepinas, propofol o anticolinérgicos, entre otros.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL DELIRIO

A pesar de ser una de las manifestaciones más frecuentes de la UCI, en ocasiones, su diagnóstico se puede pasar por alto. Es por eso, que es muy importante valorar el delirio, dado que su presencia es un indicador independiente de mortalidad, de prolongación de la estancia hospitalaria, de aumento de la duración de la ventilación mecánica y del deterioro cognitivo tras el alta hospitalaria^4,5.

Debido a todo lo anterior, a la hora de realizar el diagnóstico es importante disponer de las herramientas correctas y validadas para detectar el delirio en los pacientes críticos. En los últimos años, se han desarrollado una serie de escalas que pueden realizar tanto el personal médico como el personal de enfermería ⁴.

ESCALAS DE VALORACIÓN DEL DELIRIO:

En el ámbito de las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) y como en otros ámbitos sanitarios, existen numerosas escalas para valorar diferentes conceptos, ya sea para calcular el nivel de conciencia, el nivel de sedación, el riesgo de sufrir úlceras por presión, el nivel de dolor, el riesgo de caídas, el delirio, etc.⁶.

Por lo general, en las Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) las escalas más utilizadas son la escala RASS y la escala CAM-ICU, que están relacionadas entre ellas para poder valorarlo⁶.

La escala RASS, cuyo nombre completo es el Richmond Agitation Sedation Scale, fue escrita por Sessler et al. en el año 2002. Para la creación de esta escala participaron un gran grupo de profesionales compuesto por médicos, enfermeros y todo el personal que se dedica al manejo de los pacientes críticos. Actualmente, es la única escala que evalúa específicamente los cambios del nivel de sedación en el tiempo, tanto en pacientes sometidos a ventilación mecánica, como los que no. Se valora con una escala de 10 puntos, que consta de valores positivos y negativos. La escala va desde -5 a +4, siendo el -5 el nivel de sedación muy profunda, y el +4 el nivel donde el paciente se encuentra ansioso, combativo o violento. Se valora la fase agitada de un paciente y el nivel de sedación^7,8.

La escala CAM-ICU se realizó como una modificación de la escala CAM original para valorar a aquellos pacientes graves que por su patología no pueden comunicarse. Al igual que la anterior escala, puede ser realizada tanto por médicos como enfermeros⁹.

Este tipo de escala, valora de manera secuencial los siguientes ítems⁹:

Cambio en el estado mental o fluctuación del basal.
Falta de atención.
Pensamiento desorganizado.
Alteración del nivel de conciencia.

Antes de comenzar con la escala CAM-ICU, se recomienda valorar primero la escala RASS, dado que solo aquellos pacientes que presenten un RASS entre -3 y +4 podrán valorarse mediante la escala CAM-ICU ⁹.

TRATAMIENTO:

A la hora de tratar el delirio, se llevan a cabo diferentes medidas, tanto farmacológicas como no farmacológicas, para reducir lo máximo posible los síntomas que se producen. De alguna manera, los síntomas que produce hacen que el propio paciente se sienta incómodo, e incluso, depende del tipo de delirio produciendo agitación, que hace que se pueda realizar daño tanto a él mismo, como al resto de personas que están a su alrededor⁹.

Gracias a las medidas no farmacológicas, se consigue reducir en un 40% la incidencia del delirio. Dentro de las medidas se incluyen estrategias de^9,10:

Reorientación.
Estimulación cognitiva, visual y auditiva: reintroducción de las gafas y audífonos.
Conciliación de sueño-vigilia, promoviendo el sueño nocturno.
Movilización temprana, ya que mejora los resultados neurocognitivos.
Retirada temprana de catéteres.
Manejo adecuado del dolor.
Minimización del ruido y de la luz artificial.
Monitorización diaria, e incluso, por turnos.

En el caso de que las medidas no farmacológicas no funcionen, se hayan solucionado los factores de riesgo y descartado otras causas fisiológicas que producen el delirio, como, por ejemplo, una hipoglucemia o un shock séptico, se podrá iniciar el tratamiento farmacológico para aliviar los síntomas⁹.

Al comienzo del tratamiento farmacológico, se deberá iniciar con las dosis más bajas posibles y en cortos periodos de tiempo. Además, se debería evitar el conjunto de medicamentos sedantes. Algunos de los medicamentos que se intentan evitar son el propofol, los opioides y las benzodiacepinas. Sobre todo, las benzodiacepinas debido a su efecto sobresedante, a la depresión respiratoria y aumento de la disfunción cognitiva. Se ha visto que, en personas mayores de 60 años, aumenta la agitación y la confusión⁹.

A diferencia de los medicamentos nombrados anteriormente, actualmente algunos de los medicamentos de elección son la Dexmedetomidina y el Haloperidol⁹.

DEXMEDETOMIDINA:

La Dexmedetomidina es un agonista selectivo de los receptores alfa-2, el cual se puede administrar por vía intravenosa mediante una bomba de perfusión continua¹⁰.

Algunos de los efectos que produce son¹⁰:

Efecto sedante.
Efecto simpaticolítico.
Efecto analgésico.

Se ha visto que la Dexmedetomidina impide la agitación en paciente post-operados que han sido sometidos a anestesia general y que son hospitalizados en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Además, otros de los beneficios, es que acorta el tiempo de extubación y disminuye el tiempo de estancia en la UCI ¹¹.

HALOPERIDOL:

El Haloperidol es un antipsicótico típico de la familia de las butirofenonas y actúa estabilizando la actividad cerebral a través de un antagonismo de los receptores D2, produciendo una disminución de la sintomatología y un grado de sedación variable¹⁰.

A parte de los medicamentos nombrados, otros fármacos que se utilizan son los antipsicóticos atípicos, entre los que se encuentran la Risperidona, la Quetiapina y la Olanzapina, los cuales se ha visto que reducen el tiempo de duración del delirio en la UCI. Una de las desventajas a destacar es que a los pacientes que se les administra, no están exentos de los efectos secundarios que puedan producir; entre los que encontramos, una disminución del nivel de conciencia y una prolongación del intervalo QT¹⁰.

PREVENCIÓN DEL DELIRIO Y PAPEL DE ENFERMERÍA:

Gracias a los diferentes protocolos y a las guías de práctica clínica, se ha podido establecer la actuación del equipo de enfermería y del resto de profesionales de salud en un paciente que sufre de delirio, consiguiendo así un mayor beneficio tanto para quien lo sufre, como para su familia¹².

Para la valoración y prevención del delirio, se han desarrollado una serie de escalas que ayudan a su diagnóstico. Actualmente, la escala más utilizada es la CAM-ICU, que está relacionada a su vez con la escala RASS, ya explicadas anteriormente. A parte de ello, se deben identificar y registrar todos aquellos factores de riesgo que presente el paciente para así elaborar las actuaciones correctas para la prevención del delirio^12,13.

Dentro de las actuaciones no farmacológicas para la prevención del delirio por parte del equipo de enfermería se encuentran¹²:

Monitorización por turno del delirio, consiguiendo detectar así cualquier cambio que se produzca y tratarlo lo antes posible.
Reorientación temprana del paciente, tanto a nivel temporal, espacial y de la propia persona.
En el caso de que el paciente presente algún déficit auditivo o visual, se le debe reintroducir cuando le sea necesario.
Nunca contradecir al paciente en el momento de la reorientación.
Promover el sueño nocturno.
Movilizar al paciente de manera temprana cuando sea posible.
Disminuir el ruido ambiental.
Evitar tener conversaciones que no sean imprescindibles delante del paciente, y sobre todo, no gritar.
Limitar las entradas y salidas del box.
Prevenir las caídas.
Evitar la sujeción mecánica, siempre que sea posible.
Facilitar que el paciente siempre esté acompañado por un familiar.
Para fomentar un ambiente agradable al paciente, se puede recomendar a los familiares que traigan objetos o canciones que favorezcan ese ambiente.

Como medida farmacológica para la prevención y tratamiento del delirio por parte del equipo de enfermería, sería evitar la utilización abundante de fármacos psicoactivos e hipnóticos sedantes ya que aumentan el riesgo de sufrir delirio; hasta en ocasiones, evitar su utilización. Además, se ha visto que los fármacos antipsicóticos para el tratamiento del delirio presentan una gran eficacia y seguridad. Algunos de ellos son, la Dexmedetomidina, el Haloperidol, la Risperidona, la Olanzapina o la Quetiapina^12,14.

A la hora de realizar cualquier intervención, el equipo de enfermería debe identificar los factores etiológicos que producen el delirio, para así llevar acciones encaminadas a reducir o eliminar los factores causantes. Así como, identificar y documentar el subtipo de delirio, realizar una valoración neurológica del delirio, valorar el delirio de manera rutinaria mediante la escala CAM-ICU, vigilar a aquellos pacientes que se encuentren agitados para evitar que se realicen daño, controlar el dolor y eliminar todos aquellos estímulos que produzcan una excesiva estimulación sensorial¹².

CONCLUSIÓN

Gracias a la búsqueda bibliográfica realizada, se ha podido observar que la valoración de diferentes aspectos mediante escalas, en este caso el delirio mediante la escala CAM-ICU, es muy importante ya que de unas horas a otras el estado del paciente puede cambiar.

Cuando eso ocurre, hay que llevar a cabo diferentes medidas para favorecer el bienestar y el confort del paciente, evitando así cualquier peligro o problema potencial asociado que se pueda producir.

Como ya se ha visto, el delirio tiene una alta prevalencia en la Unidad de Cuidados Intensivos, pero en ocasiones se puede pasar por alto. Según el tipo de delirio que padezca el paciente, la sintomatología asociada a ese mismo es difícil de observar. Aún así, se debe llevar a cabo la valoración y la prevención del delirio a todos los pacientes ingresados en esta unidad.

Es importante que todos los profesionales de la salud implicados se familiaricen con el concepto del delirio, lo valoren siempre y decidan y realicen las acciones más oportunas para prevenirlo o tratarlo.

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