Eficacia de la plata en el tratamiento de las úlceras por presión. Revisión bibliográfica

10 mayo 2024

 

AUTORES

  1. Carla Jiménez Herrera. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
  2. Rubén Garza Casado. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
  3. Lidia Hernández Gil. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital de Barbastro. Huesca. España.
  4. Elena Loscertales Aineto. Graduada en Enfermería. Enfermera en. Zaragoza. España.
  5. Andrea Moya Moreno. Graduada en Enfermería. Enfermera en Hospital Universitario San Jorge. Huesca. España.
  6. Ignacio Ortillés Loras. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

Las úlceras o lesiones por presión constituyen un tema controvertido en el ámbito sanitario. Actualmente, son de competencia enfermera, por ello es necesario que se establezca un plan de cuidados personalizado para cada paciente que sufra de UPP.

OBJETIVO: Realizar una búsqueda bibliográfica sobre la eficacia de la plata en el tratamiento de las Úlceras por Presión (UPP) infectadas.

MÉTODO: La revisión bibliográfica se realiza distribuyendo las distintas bases de datos, se encuentran muchos artículos dedicados al tipo de apósitos en general, dentro de los cuales había muchas referencias a la plata.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES: Se destaca que la plata produce una reducción de la carga microbiana en heridas infectadas o que no pueden cicatrizar así como la actuación como barrera antimicrobiana de esta en heridas con alto riesgo de infección o reinfección. Se destaca también la mejoría en la formación de células epidérmicas así como el aumento de tejido de granulación favoreciendo la disminución del tamaño de la úlcera y el uso de alginatos de plata para úlceras infecciosas exudativas. Por último, aún a pesar de su uso globalizado, su eficacia no está comprobada de manera definitiva debido a la escasez de estudios clínicos sobre ella.

 

PALABRAS CLAVE

Plata, wounds, wound infection, tratamiento, eficacia, apósitos, sulfadiazina de plata, pressure ulcers.

ABSTRACT

Pressure Ulcers (PU) are a very controverting topic in the Health sector. Nowadays, it’s a Nursery activity, that’s why it is necessary to establish a personalized care plan associated with each patient who suffers from PU.

OBJECTIVE: To make a bibliographic research about the efficiency of silver in the treatment of infected Pressure Ulcers.

METHOD: The bibliographic research was made by searching in different databases, where there were found a lot of articles based on all types of dressings in general, within which silver was mentioned several times.

RESULTS AND CONCLUSION: Silver’s main use is reducing microbial load in infected wounds and in ulcers that are difficult to heal. Sometimes is used as an antimicrobial barrier in wounds with a high percentage of infection or reinfection. The improvement of epidermal cells and the increase of granulation tissue and other benefits of silver which help to reduce the wound size and to reduce moisture in exudative ulcers. Finally, even though its use it world spread, its efficiency is not verified because of the lack of investigation.

KEY WORDS

Silver, wounds, wound infection, treatment, efficiency, dressings, pressure ulcers.

INTRODUCCIÓN

Las úlceras o lesiones por presión constituyen un tema controvertido en el ámbito sanitario. Actualmente, son de competencia enfermera, por ello es necesario que se establezca un plan de cuidados personalizado para cada paciente que sufra de UPP. La prevalencia alcanza hasta un 12% de los pacientes residentes en hospitales. Dentro de este grupo, los ancianos son el grupo más susceptible de sufrir este tipo de lesiones ya que del 45% al 70% son mayores de 70 años.

Hoy en día, el uso de apósitos y pomadas de plata en tratamientos de UPP está muy extendido debido a la observación por parte del cuerpo de Enfermería de una mejoría de dichas lesiones.

Definición de Lesión por Presión (LPP) o Úlceras por presión (UPP):

Una lesión por presión es una lesión de origen isquémico debido a la falta de suministro de sangre y por tanto oxígeno hacia un área del cuerpo, afectando a la piel y tejidos de alrededor con pérdida de sustancia cutánea1,2.

Etiopatogenia:

Las UPP concretamente se producen por presión prolongada o fricción entre dos planos duros, uno de ellos perteneciente al paciente y el otro externo a éste. Los tres mecanismos por los que se suelen producir las UPP son la presión, la fricción y el cizallamiento.

  • Presión: Es una fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos.
  • Fricción: Es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces, por movimientos o arrastres.
  • Cizallamiento: Combina los efectos de presión y fricción. Debido a este efecto, la presión que se necesita para disminuir la aportación sanguínea es menor, por lo que la isquemia del músculo se produce más rápidamente3.

 

Localizaciones:

Las zonas de riesgo de aparición de una UPP varían según la posición que adopte el paciente, pero entre las más comunes se encuentran:

  • Región Occipital (detrás de la cabeza).
  • Oreja.
  • Omóplato.
  • Codo.
  • Cadera.
  • Zona sacrococcígea.
  • Trocánter mayor.
  • Rótula (rodilla).
  • Maléolo (prominencia del tobillo).
  • Talón.

 

También se puede presentar entre los pliegues de la piel en personas obesas. Apareciendo entonces: debajo de las mamas, debajo de las nalgas, entre otros4.

VALORACIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE:

Estado del paciente al ingreso:

En el momento del ingreso del paciente en la planta, realizaremos las siguientes tareas:

1º. Identificar al paciente.

2º. Identificar al cuidador principal.

3º. Datos generales del paciente (antecedentes, alergias, diagnóstico principal, historia clínica entre otros.)

A continuación, y en las primeras 24h, realizaremos una valoración de las necesidades del paciente según el modelo de Virginia Henderson5:

  • Respiración.
  • Alimentación.
  • Eliminación.
  • Actividad.
  • Dormir y descansar.
  • Vestirse y desvestirse.
  • Mantener la temperatura corporal.
  • Higiene corporal /Integridad de la piel.
  • Seguridad.
  • Comunicación.
  • Valores y creencias.
  • Ocio y aprendizaje.

 

Factores de riesgo:

Aunque la principal causa de las UPP es la presión, existen una serie de elementos que en presencia de la misma pueden desencadenar o acentuar la susceptibilidad a desarrollarlas. Son factores que contribuyen a la producción de úlceras y que pueden agruparse en estos tres grandes grupos5,6:

Fisiopatológicos:

  • Edad: los ancianos son más susceptibles a presentar LPP.
  • Lesiones cutáneas: edema, sequedad, excoriación, eritema.
  • Alteraciones Nutricionales y Metabólicas por exceso o defecto tales como: delgadez, desnutrición, deshidratación, obesidad, diabetes, hipoproteinemia.
  • Trastornos Inmunológicos: neoplasias, inmunodeficiencias.
  • Trastornos Neurológicos: Accidente cerebro vascular, lesiones medulares, déficit sensoriales y motoras.
  • Trastornos en el transporte de Oxígeno: patologías cardiovasculares, patologías hematológicas y patologías respiratorias.
  • Alteraciones del estado de conciencia: estupor, confusión, coma.
  • Alteración de la eliminación: incontinencia urinaria y/o fecal.
  • Alteraciones sensitivas: la pérdida de sensibilidad cutánea disminuye la percepción de dolor y dificulta las respuestas de hiperemia reactiva.
  • Enfermedades concomitantes: alteraciones respiratorias, cardiacas.

 

Derivados del tratamiento:

  • Tratamiento con inmunosupresores: radioterapia, corticoides, citostáticos.
  • Tratamiento con sedantes: opiáceos, benzodiacepinas.
  • Tratamiento con vasoconstrictores.
  • Uso de dispositivos y aparatos: escayolas, sondajes (nasogástrico, vesical), intubaciones orotraqueales. Traqueotomías, drenajes, oxigenoterapia. Cirugías de larga duración y técnicas exploratorias, sin olvidar las sujeciones mecánicas.

 

Situacionales y del entorno:

  • Inmovilidad prolongada.
  • Falta de Higiene.
  • Cama arrugada.
  • Falta de formación y/o información específica de los profesionales.
  • La no existencia de un protocolo de prevención y tratamiento que unifique criterios de todo el equipo asistencial.
  • Sobrecarga de trabajo de los profesionales llegando a la desmotivación.
  • La falta de un cuidador principal.
  • Mal uso ó nulo de los recursos disponibles6.

 

Valoración de riesgo de las UPP o LPP:

A la hora de valorar el estado de una UPP se emplean la escala de Norton y la escala de Braden.

La escala de Norton valora cinco apartados con una escala de gravedad del 1 a 4, cuyos valores son sumados para obtener una puntuación total que estará comprendida entre 5 y 20. Se consideran pacientes de riesgo a aquellos con una valoración baja (a menor puntuación, mayor riesgo).

En cuanto a la escala de Braden, se valorarán distintas capacidades del paciente cada una de las cuales se valorarán desde el 1(menos deseable) al 4(más deseable), excepto la fricción y rozamiento que puntuarán de 1 a 3.

Las capacidades a valorar serán:

  • Percepción sensorial: Capacidad para responder significativamente al disconfort relacionado con la presión.
  • Humedad: grado en el cual la piel está expuesta a la humedad.
  • Actividad: grado de actividad física que puede desempeñar el paciente.
  • Movilidad: capacidad para cambiar o controlar la posición del cuerpo.
  • Nutrición: patrón usual del consumo alimentario.

 

El rango de puntuación oscila entre 6 y 23. Una puntuación de 16 o inferior indica un mayor riesgo de úlceras por presión. También a tener en cuenta la edad y el estado funcional3.

Prevención:

A la hora de prevenir la aparición de UPP, se focalizará en el cuidado de la piel, la movilización y el control de la humedad.

PIEL: Mantener una piel intacta en el paciente.

  • Aseo general cada 24 horas y parcial cuando se precise. Lavar la piel con agua tibia, aclarar y realizar un secado meticuloso sin fricción.
  • Utilizar jabones o sustancias limpiadoras con potencial irritativo bajo.
  • Mantener la piel del paciente en todo momento limpia y seca. Vigilar incontinencias, sudoración excesiva o exudados que provoquen humedad.
  • No utilizar sobre la piel ningún tipo de alcoholes (de romero, tanino, colonias, etc.).
  • Examinar el estado de la piel a diario, (durante el aseo, cambios posturales, etc.) buscando sobre todo en los puntos de apoyo, áreas enrojecidas o induraciones.
  • Registrar el estado de la piel (estado de hidratación, eritemas, maceraciones, fragilidad, calor, induración, lesiones).

 

MOVILIZACIÓN: Aliviar la presión sobre las áreas de riesgo (prominencias óseas).

  • Realizar cambios posturales: cada 2-3 horas (al menos 2 por turno) a los pacientes encamados, siguiendo una rotación programada e individualizada que incluya siempre que se pueda el decúbito supino, la sedestación, el decúbito lateral izquierdo y el decúbito lateral derecho, y registrando la posición en la que se deja al paciente para dar continuidad a los cuidados.
  • Evitar en lo posible apoyar directamente al paciente sobre sus lesiones.
  • Mantener el alineamiento corporal, la distribución del peso y el equilibrio.
  • En pacientes en sedestación los puntos de apoyo deberán modificarse con la misma frecuencia que en los encamados.

 

EXCESO DE HUMEDAD: Evitar signos de maceración o infección en la piel por el contacto de incontinencia fecal/urinaria, sudoración, drenajes y exudado de heridas.

  • Cuidados del paciente: sondaje vesical si es necesario, colocar pañales absorbentes o colectores.
  • Asear al paciente lo antes posible en caso de incontinencia para evitar maceraciones de la piel.
  • En las zonas de piel expuestas a humedad excesiva y continuada, aplicar productos barrera.

 

Control de los factores etiológicos: presión, cizalla, roce y fricción:

  • Movilización.
  • Cambios posturales.
  • Superficies Especiales para el Manejo de la Presión (SEMP).
  • Protección local ante la presión.

 

Control de los factores etiológicos: Humedad:

  • Limpieza.
  • Hidratación.
  • Protección de la piel frente a la humedad.

 

Control de los factores coadyuvantes:

  • Manejo de la nutrición e hidratación.
  • Cuidados de la piel de riesgo.
  • Mejora de la oxigenación tisular.
  • Protección frente a agresiones externas3,9.

 

Tratamiento de las LPP- UPP Valoración de la lesión:

Se ha de tener en cuenta distintos factores primordiales: la localización (muy importante y ya nombrada anteriormente); el estadiaje (en el que se puede clasificar la lesión según el estadio al que pertenezca); el tipo de tejido del lecho de la úlcera (pudiendo encontrar tejido necrótico, esfacelos, tejido de granulación, tejido epitelial, fibrina o cicatrizado); la forma, el tamaño y la dimensión así como la secreción, los bordes, si existe humedad, signos de infección y/o dolor2,5.

 

Fases de la cicatrización:

Hay tres fases dentro del proceso de cicatrización. Cabe destacar la importancia de conocer todo el proceso de curación para luego, a la hora de aplicar el tratamiento, ver si se está realizado de forma correcta o no.

La primera fase es la exudativa o inflamatoria siendo la que se produce en el momento en el que se produce la lesión.

Consta, de un primer periodo en el que se produce la hemostasia y coagulación así como la vasoconstricción y formación de tapón en las que intervienen sustancias vasoactivas. Siguiendo este proceso, se produce la inflamación cuya finalidad es limpiar la zona de infección e intentar impedir la proliferación a los tejidos subyacentes. A diferencia de la vasoconstricción primaria, durante la inflamación, se lleva a cabo una vasodilatación que da lugar a signos tales como rubor, edema o tumor, calor y dolor.

Tras la inflamación, se produce la fagocitosis en la que intervienen leucocitos, neutrófilos y macrófagos.

Tras esto, se produce la angiogénesis o fase de proliferación que consta de una reconstrucción vascular así como la formación de tejido granular. Cabe destacar la importancia de los procesos de catabolismo y anabolismo para limpiar y regenerar la zona.

Finalmente, la última fase es la de reconstrucción en la que se cierran los bordes de la herida desde la parte externa hacia la interna y la epitelización final5,8.

 

Cuidados locales de las LPP- UPP:

Se debe tener en cuenta cuatro elementos o componentes importantes que van a seguir un orden a la hora de ser observados y tratados.

Estos cuatro componentes se rigen bajo el acrónimo TIME, basado en el trabajo y estudio de la International Wound Bed Preparation Advisory Board.

Los términos hacen referencia a:

  • Control del tejido necrótico (T = tissue).
  • Control de la infección e inflamación ( I = Infection).
  • Control de exudado ( M = Moisture).
  • Control de los bordes epiteliales (E = Edge).

 

Respecto al tejido necrótico, en el caso de que lo haya, se deberá proceder a realizar un desbridamiento. El desbridamiento en sí consiste en la eliminación del tejido muerto infectado mejorando así la salubridad del tejido restante. Hay diferentes tipos de desbridamiento: el desbridamiento quirúrgico o cortante, el químico o enzimático, el autolítico y el mecánico. El optar por uno o por otro dependerá del estado de la lesión.

Una vez desbridado, hay que destacar la importancia de limpiar la herida.

Dicho esto, el control de la infección e inflamación se llevará a cabo mediante la toma de muestras que puedan determinar el tipo de infección que existe en los tejidos.

El control del exudado se producirá mediante productos absorbentes, apósitos o diferentes fármacos y pomadas.

Finalmente, en el control de los bordes se tendrá en cuenta principalmente la humedad, el exudado existente en ellos y la infección. Una vez sabido esto, se procederá a aplicar los antisépticos correspondientes para evitar que la lesión vaya a más y afecte a otras zonas de alrededor de la lesión7,10.

 

Complicaciones:

Cómo pueden entrar patógenos de enfermedades dentro de una úlcera abierta, existe el peligro de una infección bacteriana. Si la úlcera infectada alcanza el hueso, puede formarse una inflamación aguda de la médula ósea (osteomielitis). Además, el patógeno puede extenderse por todo el cuerpo por vía sanguínea, lo que puede provocar un absceso óseo, una infección pulmonar o incluso una grave infección en la sangre (sepsis) con el subsiguiente deterioro del órgano.

Las úlceras también pueden desencadenar otras complicaciones psicológicas a causa de los dolores constantes que produce la úlcera y a la inmovilidad, el paciente puede sufrir miedo, depresión y una fuerte apatía.

La infección dificulta la curación de la herida y es una complicación habitual pudiendo producir bacteriemia y celulitis. En estos casos se recomienda el uso de apósitos y pomadas que contengan plata ya que es un potente antimicrobiano.

Otras complicaciones son: anemia, amiloidosis, endocarditis, formación de hueso heterotópico, infestación por parásitos, fístula uretro-perineal, pseudoaneurismas, artritis séptica, tractos fistulosos o absceso, carcinoma de células escamosas en la UP y complicaciones derivadas del tratamiento tópico11.

 

Metodología enfermera en las LPP- UPP:

Las enfermeras aplican el PAE para poder llevar a cabo el seguimiento de una úlcera, evitarla o diagnosticar el posible riesgo de aparición de estas. A través de la NANDA, los NOC y los NIC se consigue una valoración del paciente pudiendo establecer así un diagnóstico y llegando a un plan de cuidados para el paciente concreto. En el caso de las UPP, cuando hay riesgo de aparición de éstas se establecen medidas preventivas, y cuando la úlcera ya está presente se centra en la cura de dicha zona y en intentar que no alcance fases mayores6.

 

OBJETIVO

Realizar una búsqueda bibliográfica sobre la eficacia de la plata en el tratamiento de las Úlceras por Presión (UPP) infectadas.

MATERIAL Y MÉTODO

La revisión bibliográfica se ha realizado distribuyendo las distintas bases de datos, entre las que se encuentran Cuiden, Pubmed, Scielo, Sciencedirect, Dialnet, Elsevier y Google Acedémico. Entre los resultados obtenidos en la búsqueda se encuentran muchos artículos dedicados al tipo de apósitos en general, dentro de los cuales había muchas referencias a la plata comparando los resultados obtenidos cuando se empleaba ésta y cuando no, incluyendo su uso en la prevención de infecciones y en la cura de éstas.

El rango de años empleado para la búsqueda fue entre 2000 y 2016, ya que del 2017 no se encontró ninguno que pudiera ser de interés. Los límites empleados dentro de las bases de datos eran free full text, humans, journal y treatment.

Las palabras clave que usamos fueron: plata; tratamiento; eficacia; apósitos; sulfadiazina de plata. En la búsqueda de artículos en ingles se utilizaron los siguientes términos MeSH: silver; pressure ulcers; wounds; wound infection,

Respecto a la justificación de la elección de estos artículos, se eligieron para desarrollar el posterior apartado de resultados por su precisión a la hora de hablar de la utilización de apósitos antimicrobianos y pomadas que contienen plata iónica en el tratamiento de las úlceras por presión. Contienen una revisión bibliográfica muy concreta y útil para el trabajo propuesto.

 

RESULTADOS

J.C. Dumville y cols. 2015 realizaron un estudio de intervención en el grupo Cochrane Database of Systematic Reviews “Alginate dressings for treating pression ulcers” y sus resultados fueron que el uso de alginato de plata en UPP infectadas tenían mejores resultados que los alginatos normales12.

CADIME (Escuela Andaluza de Salud Pública). 2000, realizaron un artículo descriptivo y explicativo, en el boletín Terapéutico Andaluz “Tratamiento local de las úlcera por presión” y sus resultados fueron que el uso de la plata puede mejorar la formación de células epidérmicas así como favorecer la aparición de resistencias13.

A. García Garrido. 2015, realizó un caso clínico basado en una revisión bibliográfica en el hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva: “Úlcera tratada con apósito antimicrobiano con plata, A propósito de un caso” y sus resultados son que se ha demostrado la efectividad de los apósitos antimicrobianos con plata iónica y que con ellos se consigue una evolución favorable14.

J.L. Lázaro Martínez y cols. 2012, realizaron un estudio descriptivo en Londres, “Uso adecuado de los apósitos de plata en las heridas” y sus resultados fueron que los apósitos de plata reducen la carga microbiana de la herida, tratan la infección local y previenen la diseminación sistémica15.

L. Villarejo Aquilar y cols. 2013, realizaron un ensayo clínico aleatorio en el I Congreso Virtual, IX Reunión Internacional de Enfermería Basada en la Evidencia, “Revisión sobre la evidencia científica actual en el uso de apósitos de plata para el tratamiento en la infección de úlceras y heridas crónicas” y sus resultados son que los apósitos de plata deben utilizarse siempre con criterios bien definidos y siempre en el contexto de heridas infectadas o con riesgo de infección16.

 

CONCLUSIONES

La plata en el tratamiento de las LPP es empleada fundamentalmente como reductora de la carga microbiana así como medida preventiva en úlceras con riesgo de infección. Aún a pesar de su uso globalizado, su eficacia no está comprobada de manera definitiva debido a la escasez de estudios clínicos sobre ella.

 

BIBLIOGRAFÍA

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  11. Onmeda.net [Internet]. Madrid: Redacción Onmeda, Revisión Médica: Dra Patricia Alva; 2011 [citado el 27 de febrero de 2024]Disponible en: http://www.onmeda.es/enfermedades/upp-evolucion-3593- 7.html
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  13. Jose María R.M, Victoria J.E; Maria del Mar L.S; Antonio M.H, Maria Teresa N.R. Tratamiento Local de las úlceras por presión. Granada: Boletín Terapéutico Andaluz; 2000.
  14. Ángela G.G. Úlcera tratada con apósito antimicrobiano con plata, a propósito de un caso. Documentos enfermería [Internet]. Marzo 2015; Volumen (57): páginas 5 y 7. Disponible en: (No se ha vuelto a encontrar este artículo en la base de datos).
  15. Consenso Internacional. Uso adecuado de los apósitos de plata en las heridas. Consenso del grupo de trabajo de expertos. London: Wounds International, 2012. Puede descargarse de: www.woundsinternational.com
  16. Luis V.A, Francisco M.C. Revisión sobre la evidencia científica actual en el uso de apósitos de plata para el tratamiento de la infección en úlceras y heridas crónicas. 2017[citado el 27 de febrero de 2024]; Vol 19. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2007000200007
  17. Aldo [Internet]. Barcelona: Aldo-Unión; [citado el 27 de febrero de 2024]. Disponible en: http://www.aldo-union.com/silvederma-crema-y-aerosol/
  18. Mölnlycke.Health.Care [Internet]. Madrid: Mölnlycke; [citado el 27 de febrero de 2024]Disponible en: http://www.molnlycke.es/tratamiento-heridas-productos- avanzados/productos-antimicrobianos/mepilex-ag/#confirm
  19. Convatec [Internet]. Convatec España; [citado el 27 de febrero de 2024]. Disponible en: https://www.convatec.co/herida-piel/apositos-aquacel/aquacel-ag-extra/

 

 

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