El edema corneal mecánico por mala manipulación con ventosa en lentes esclerales: más allá de la hipoxia

AUTORES

1. Lucía Gloria Horno Graus. Óptico Optometrista, Zaragoza. España.
2. María Sáez Gómez. Óptico Optometrista, Óptica OptiMiStic, Calatayud. España.
3. Sofía Marín Civera. Óptico Optometrista, Óptica Universitaria, Zaragoza. España.
4. Diana Soriano Pina. Óptico Optometrista, Hospital Universitario San Pedro, Logroño. La Rioja.
5. Gema Insa Sánchez. Óptico Optometrista, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
6. María Puertas Lorente. Óptico Optometrista, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.

RESUMEN

Esta revisión bibliográfica, realizada siguiendo los criterios PRISMA, analiza el edema corneal asociado a una manipulación incorrecta con ventosa, diferenciándolo del edema hipóxico clásico y del asociado a la succión de la lente por mal ajuste. Se describe su fisiopatología, basada en la alteración de la función de barrera epitelial por tracción mecánica, frente al mecanismo osmótico por acumulación de lactato característico del edema hipóxico. Se revisan también la evidencia clínica publicada, mayoritariamente descriptiva, el manejo clínico del edema una vez instaurado, y las estrategias de prevención, centradas en la educación del paciente en la técnica correcta de aplicación de la ventosa (hacia el borde de la lente, nunca en el centro), el uso de dispositivos de apoyo con luz de fijación, y la optimización del ajuste de la lente. Los hallazgos sugieren que el edema por mala manipulación es una entidad diferenciada, de resolución generalmente rápida tras corregir la técnica, aunque la escasez de estudios prospectivos específicos limita el conocimiento de su incidencia real.

PALABRAS CLAVE

Lentes de contacto, edema corneal, lesiones de la córnea.

ABSTRACT

This bibliographic review, conducted following PRISMA criteria, examines corneal edema associated with incorrect suction-cup handling, distinguishing it from classic hypoxic edema and from edema associated with lens suction due to poor fit. Its pathophysiology is described, based on disruption of the epithelial barrier function through mechanical traction, as opposed to the osmotic mechanism driven by lactate accumulation characteristic of hypoxic edema. Published clinical evidence, mostly descriptive, is also reviewed, along with clinical management of established edema and prevention strategies, focused on patient education in the correct suction-cup application technique (toward the lens edge, never the center), the use of fixation-light support devices, and optimization of lens fit. Findings suggest that handling-related edema is a distinct clinical entity, generally resolving quickly once technique is corrected, although the scarcity of specific prospective studies limits understanding of its true incidence.

KEY WORDS

Contact lenses, corneal edema, corneal injuries.

INTRODUCCIÓN

Las lentes esclerales son una opción terapéutica cada vez más utilizada en el manejo de córneas irregulares, ojo seco severo y otras patologías de la superficie ocular. Su porte requiere el uso de dispositivos de ventosa tanto para la inserción como para la retirada, dada la dificultad de manipulación directa con los dedos por su gran diámetro.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó una revisión bibliográfica siguiendo los criterios de la declaración PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) para la búsqueda, selección y análisis de la literatura científica disponible.

Fuentes de búsqueda: se consultaron 4 fuentes bibliográficas: PubMed/MEDLINE, Google Académico, y las revistas especializadas Contact Lens Spectrum y Review of Contact Lenses (Review of Optometry).

Estrategia de búsqueda: se emplearon combinaciones de los términos “scleral lens”, “corneal edema”, “lens suction”, “plunger”, “corneal abrasion” y “contact lens handling”, en inglés y español.

Criterios de inclusión: artículos originales, revisiones, series de casos y artículos clínicos publicados en revistas indexadas o especializadas que abordaran la fisiopatología del edema corneal asociado a lentes esclerales, complicaciones derivadas de la manipulación (inserción/retirada) con dispositivos de ventosa, y estrategias de prevención o manejo clínico.

Criterios de exclusión: estudios centrados exclusivamente en otros tipos de lentes de contacto (blandas, RGP corneales) sin relación con el manejo de lentes esclerales, y artículos sin acceso al texto completo o resumen suficientemente detallado.

Selección de estudios: el proceso de identificación, cribado y selección de los estudios se resume en el diagrama de flujo PRISMA: 42 registros identificados en 4 bases de datos → 36 tras cribado de título y resumen (6 duplicados eliminados) → 22 con texto completo evaluado (14 excluidos por criterios) → 13 estudios incluidos (9 excluidos tras lectura). (Cifras provisionales, pendientes de confirmar con la búsqueda definitiva antes de publicar el artículo.)

DESARROLLO

1. Lentes esclerales: indicaciones y manipulación con ventosa:

Las lentes esclerales son lentes de contacto rígidas permeables al gas de gran diámetro que se apoyan sobre la esclera, salvando por completo la córnea y alojando entre la lente y la superficie ocular un reservorio lagrimal. Su indicación clásica incluye córneas irregulares (queratocono, post cirugía refractiva o trasplante), ojo seco severo y otras patologías de superficie ocular, así como usos ópticos en pacientes que no toleran otras modalidades de lente de contacto¹¹.

A diferencia de las lentes corneales convencionales, su manejo diario requiere el uso de un dispositivo de ventosa tanto para la inserción como para la retirada, dado que su gran diámetro y su apoyo escleral dificultan la manipulación directa con los dedos. Para la retirada, se recomienda aplicar una ventosa pequeña hacia el borde de la lente y, una vez fijada, inclinarla para separarla del ojo; si la lente no se despega a pesar de que la ventosa esté bien colocada, puede aplicarse una ligera presión sobre el párpado inferior, justo por debajo del borde de la lente, para romper la succión^14,15.

La correcta colocación de la ventosa es crítica: si el dispositivo de retirada se aplica demasiado cerca del centro de la lente escleral, convierte a la propia lente en una gran ventosa, dificultando enormemente su extracción y aumentando el riesgo de generar una succión excesiva sobre el globo ocular¹³. Por este motivo, las guías de manejo para pacientes insisten en no succionar nunca el centro de la lente y en aplicar la ventosa siempre hacia la periferia^10,13.

2. Fisiopatología del edema corneal por mala manipulación:

El edema corneal asociado a la manipulación con ventosa tiene un origen fundamentalmente mecánico, distinto del edema hipóxico clásico por falta de oxígeno bajo la lente. Cuando la ventosa se coloca de forma incorrecta —demasiado centrada o con succión excesiva—, se genera una fuerza de tracción sobre el reservorio lagrimal y la superficie corneal que puede provocar microtraumatismos en el epitelio y alterar temporalmente la función de barrera de la córnea⁹.

Este fenómeno se relaciona con el mecanismo descrito para la succión de la propia lente escleral sobre el ojo: el contacto prolongado entre la lente y la superficie ocular puede generar una fuerza que favorece la acumulación de líquido dentro del epitelio, un proceso que se agrava cuando existe congestión conjuntival o una presión añadida de los párpados^4,6. Cuando esta succión se combina con una manipulación brusca o mal dirigida con la ventosa, el riesgo de edema aumenta, ya que se suma al componente de succión propio de la lente un componente de tracción mecánica puntual sobre la zona donde se coloca el dispositivo.

Clínicamente, esto puede manifestarse como edema limbal focal en la zona de aplicación de la ventosa, o como un pliegue o cresta epitelial cuando la retirada se realiza con el ojo en una posición inadecuada —por ejemplo, durante un fenómeno de Bell no controlado, en el que el borde de la lente puede clavarse en el epitelio corneal generando una elevación en cresta sin llegar necesariamente a producir un defecto epitelial franco¹.

A diferencia del edema difuso por hipoxia, que se resuelve típicamente ajustando el diseño de la lente (aumentando el aclarado limbal o añadiendo fenestraciones), el edema por mala manipulación suele ser focal, coincidir con la zona exacta de aplicación de la ventosa, y resolverse con la reeducación del paciente en la técnica correcta, sin necesidad de modificar el diseño de la lente^2,3.

Composición del líquido del edema según su origen. La composición del líquido acumulado varía según el mecanismo que origina el edema. En el edema hipóxico clásico, el líquido estromal se ve acompañado de una acumulación de lactato: la hipoxia epitelial aumenta la generación de lactato, cuyo exceso eleva la osmolaridad en la interfase estroma-endotelio, atrayendo agua hacia el estroma por un mecanismo puramente osmótico ligado al metabolismo anaerobio de la córnea^7,8.

En el edema de origen mecánico por mala manipulación con ventosa, en cambio, el mecanismo dominante no es metabólico sino de barrera: la tracción o succión puntual altera la integridad de la función barrera del epitelio, permitiendo el paso de líquido lagrimal (rico en electrolitos, pero sin el perfil de lactato elevado característico del edema hipóxico) hacia los espacios intercelulares e incluso hasta formar microbullas o bullas subepiteliales cuando el daño es más marcado. Es decir, mientras que el edema hipóxico se caracteriza por una alteración bioquímica específica (acumulación de lactato), el edema mecánico se explica mejor por una simple pérdida de la función de barrera que permite la entrada de fluido, sin que se haya descrito un perfil bioquímico distintivo propio de este segundo mecanismo⁹.

Esta distinción tiene relevancia clínica: ayuda a diferenciar, ante un edema focal tras manipulación con ventosa, si se trata de un fenómeno mecánico-traumático (de resolución rápida al corregir la técnica) o si coexiste con un componente hipóxico por mal ajuste de la lente, que requeriría además modificar el diseño de la misma².

3. Evidencia clínica publicada:

La evidencia disponible sobre el edema corneal asociado específicamente a la manipulación con ventosa procede sobre todo de reportes clínicos y series de casos en revistas especializadas de contactología, más que de ensayos controlados, dado lo puntual e infrecuente del fenómeno frente a otras complicaciones de las lentes esclerales.

En una revisión clínica publicada en Contact Lens Spectrum, se describe un caso en que la córnea resultó lesionada durante un intento fallido de colocación de la lente coincidiendo con un fenómeno de Bell, en el que el borde de la lente se clavó en el epitelio corneal generando un pliegue en cresta elevada, aunque sin llegar a producirse defecto epitelial franco¹. Este tipo de lesión ilustra cómo la manipulación —tanto en la inserción como en la retirada— puede generar alteración corneal mecánica incluso sin succión directa con ventosa sobre la córnea.

Respecto a la retirada, la literatura clínica coincide en señalar que las complicaciones más frecuentemente reportadas en el uso de lentes esclerales y dispositivos PROSE están relacionadas con una adaptación inadecuada de la lente y con el manejo por parte del paciente, más que con factores intrínsecos al diseño de la lente¹¹. En concreto, se ha descrito que cuando el dispositivo de retirada se posiciona demasiado cerca del centro de la lente, esta se comporta como una gran ventosa, dificultando su extracción; ante tinción corneal o conjuntival localizada tras la manipulación, se recomienda considerar no solo un problema de ajuste sino también la implicación mecánica derivada de un manejo incorrecto, y reeducar al paciente en la técnica adecuada de retirada¹³.

Por otro lado, la evidencia sobre succión de la lente escleral (relacionada pero distinta del trauma directo por ventosa) muestra que el edema limbal asociado a indentación o contacto en la zona límbica —que favorece la succión y dificulta la retirada— se resuelve típicamente al aumentar el aclarado limbal, reforzando la idea de que un ajuste inadecuado de la lente puede predisponer también a que la manipulación con ventosa resulte más traumática^3,4.

En conjunto, la evidencia disponible es mayoritariamente descriptiva y basada en la experiencia clínica reportada por especialistas en contactología^10,12, con ausencia de series amplias o estudios prospectivos centrados específicamente en la incidencia de edema por mala manipulación con ventosa, lo que representa una limitación relevante a discutir más adelante.

4. Manejo clínico del edema:

Ante la sospecha de edema corneal tras el uso de lentes esclerales, el primer paso es diferenciar clínicamente si el origen es mecánico (por mala manipulación con ventosa) o hipóxico/por succión de la propia lente, ya que el abordaje difiere.

Ante edema de origen mecánico (por manipulación): suspensión temporal del porte de la lente en el ojo afectado hasta la resolución del edema y de cualquier tinción corneal asociada; reeducación de la técnica de manipulación, revisando con el paciente la colocación de la ventosa, insistiendo en aplicarla siempre hacia la periferia de la lente y nunca sobre el centro, y en la técnica de inclinación al retirar¹³; lubricación ocular con lágrimas artificiales sin conservantes para favorecer la reepitelización si existe tinción o microtraumatismo asociado²; y seguimiento a corto plazo (24-72 horas) para confirmar la resolución del edema focal, que en los casos puramente mecánicos suele ser rápida una vez corregida la técnica.

Ante edema con componente de succión de la lente / hipóxico: el manejo se centra en modificar el ajuste de la lente más que en la manipulación del paciente. Las estrategias descritas para reducir la succión de la lente y así prevenir o resolver el edema asociado incluyen^3,4: aumentar el diámetro de la lente y/o aplanar el ajuste, reduciendo el aclarado corneal y limbal; incorporar fenestraciones en la zona limbal o en la zona escleral periférica; añadir canales periféricos en la zona háptica para favorecer el intercambio lagrimal y reducir la succión; y aflojar el ajuste en uno o más cuadrantes cuando el apretamiento sea localizado.

En los casos en que el edema coexiste con un aumento de la presión intraocular asociada a la succión de la lente, el manejo debe incluir la evaluación de la PIO, ya que se ha descrito una correlación entre el aumento de la PIO y la aparición y progresión del edema epitelial durante el porte de lentes esclerales⁶.

En cualquier caso, ante un edema persistente o recurrente pese a corregir tanto la técnica de manipulación como el ajuste, debe descartarse patología endotelial subyacente (por ejemplo, post cirugía refractiva corneal previa), dado que estos pacientes muestran una mayor susceptibilidad al edema inducido por el porte de lentes esclerales⁵.

5. Prevención:

La prevención del edema corneal asociado a la manipulación con ventosa se apoya en tres pilares: la educación del paciente, el diseño adecuado del dispositivo de manipulación, y el ajuste correcto de la lente.

Educación del paciente en la técnica de manipulación. Dado que el manejo de las lentes esclerales es considerablemente más complejo que el de otras lentes de contacto, requiriendo ventosas y soluciones específicas para la bóveda de la lente y la desinfección, resulta fundamental familiarizar al paciente con el propósito de cada herramienta antes de iniciar el entrenamiento, explicando los conceptos en un lenguaje sencillo para facilitar su comprensión y reducir la intimidación que puede generar el proceso en un usuario primerizo^2,12. Se recomienda: formación presencial estructurada, evitando que el paciente aprenda la técnica de forma autodidacta; práctica supervisada de la retirada con ventosa aplicada siempre hacia el borde de la lente, a las 6 horas, nunca en el centro^14,15; advertir sobre la maniobra de rescate ante succión excesiva, liberando la ventosa al apretar el mango para invertir la succión si la retirada resulta difícil, y aplicando presión suave sobre el párpado inferior si es necesario; y reforzar el mensaje en revisiones sucesivas, dado que el volumen de información en la primera visita puede dificultar la retención de todos los aspectos del cuidado de la lente¹².

Diseño y elección del dispositivo de manipulación. Utilizar ventosas de tamaño adecuado al diámetro de la lente, evitando dispositivos que cubran una proporción excesiva de la superficie de la lente¹⁶; considerar el uso de soportes de aplicación con luz incorporada en pacientes con dificultad para mantener la fijación durante la inserción, minimizando el riesgo de lesión por fenómeno de Bell no controlado¹⁶; y revisar periódicamente el estado de higiene y conservación de las ventosas del paciente, dado que su deterioro o contaminación se ha asociado también a otras complicaciones del porte de lentes esclerales¹⁴.

Ajuste óptimo de la lente. Confirmar en cada revisión un ajuste adecuado, con aclarado limbal suficiente para minimizar la succión de la lente, que predispone tanto al edema por hipoxia como a una manipulación más traumática^3,4; valorar la incorporación de fenestraciones o canales periféricos en pacientes con tendencia a la succión excesiva o dificultad recurrente en la retirada³; y traer las herramientas de manipulación propias del paciente a las revisiones, para confirmar que el material y la técnica empleados en casa se ajustan a lo indicado por el profesional.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

El edema corneal asociado al uso de lentes esclerales es un fenómeno bien documentado en la literatura, aunque la mayor parte de la evidencia disponible se centra en su origen hipóxico o en la succión generada por un ajuste inadecuado de la propia lente, quedando la manipulación con ventosa como una causa menos explorada de forma específica^2,11. Esta revisión pone de manifiesto que, aunque infrecuente, el componente mecánico-traumático derivado de una técnica incorrecta de aplicación o retirada constituye una entidad clínica diferenciada, con un mecanismo fisiopatológico distinto (alteración de la barrera epitelial frente a acumulación de lactato por hipoxia) y, por tanto, un manejo clínico también distinto^2,6.

La escasez de series clínicas amplias o estudios prospectivos centrados específicamente en la incidencia de edema por mala manipulación con ventosa constituye la principal limitación de la evidencia disponible, que procede fundamentalmente de reportes de casos y de la experiencia clínica publicada por especialistas en contactología^1,10,13. Esto dificulta establecer cifras de incidencia reales y subraya la necesidad de estudios diseñados específicamente para cuantificar este fenómeno, diferenciándolo de otras causas de edema corneal asociadas al porte de lentes esclerales.

Desde el punto de vista práctico, los hallazgos de esta revisión refuerzan la importancia de una formación estructurada y supervisada del paciente en la técnica de manipulación, con especial atención a la posición correcta de la ventosa (hacia el borde de la lente, nunca en el centro) y al uso de dispositivos de apoyo con luz de fijación en pacientes con dificultad para mantener la mirada durante la inserción^15,16. Estas medidas, sencillas y de bajo coste, podrían reducir significativamente la incidencia de complicaciones mecánicas evitables, mejorando la tolerancia y la adherencia al porte de lentes esclerales.

En conclusión, el edema corneal por mala manipulación con ventosa es una complicación mecánica diferenciada del edema hipóxico clásico, cuyo reconocimiento clínico permite un manejo más dirigido y una resolución generalmente rápida. La educación del paciente, el uso de dispositivos de manipulación adecuados y el seguimiento estrecho tras el inicio del porte de lentes esclerales son claves para prevenir esta complicación, si bien son necesarios estudios futuros con mayor rigor metodológico que permitan cuantificar su incidencia real y consolidar recomendaciones basadas en evidencia de mayor calidad.

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