Presión bajo la bóveda: elevación de la PIO y edema corneal secundarios a una adaptación incorrecta de lentes esclerales

AUTORES

1. Lucía Gloria Horno Graus. Óptico Optometrista, Zaragoza. España.
2. María Sáez Gómez. Óptico Optometrista, Óptica OptiMiStic, Calatayud. España.
3. Sofía Marín Civera. Óptico Optometrista, Óptica Universitaria, Zaragoza. España.
4. Diana Soriano Pina. Óptico Optometrista, Hospital Universitario San Pedro, Logroño. La Rioja.
5. Gema Insa Sánchez. Óptico Optometrista, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
6. María Puertas Lorente. Óptico Optometrista, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.

RESUMEN

La lente de contacto escleral es un dispositivo de gran diámetro que se apoya sobre la conjuntiva bulbar, creando una bóveda de líquido sobre la córnea sostenida en parte por presión subatmosférica. Una adaptación incorrecta —por exceso o defecto de bóveda, apoyo limbal inadecuado o zona de aterrizaje mal alineada— se ha relacionado tanto con elevaciones de la presión intraocular (PIO) como con edema corneal, dos fenómenos habitualmente estudiados de forma independiente pese a su posible interacción. El objetivo de esta revisión es analizar la evidencia disponible sobre ambos mecanismos y su relación con la calidad de la adaptación. Se realizó una revisión bibliográfica en PubMed, ScienceDirect y Google Scholar siguiendo criterios adaptados de PRISMA. La evidencia respalda que el porte de lente escleral se asocia a un aumento reversible de la PIO durante el uso, atribuido a la compresión de las venas epiesclerales y el canal de Schlemm, agravado por una adaptación deficiente. El edema corneal, por su parte, responde principalmente a un mecanismo hipóxico ligado al grosor de la bóveda y la permeabilidad del material, que puede potenciarse con el compromiso circulatorio derivado de una PIO elevada. Se concluye que ante cualquier signo de edema o sospecha de hipertensión ocular en un portador de lente escleral debe evaluarse conjuntamente la adaptación y la PIO, y se destaca la necesidad de estudios prospectivos que comparen explícitamente adaptaciones correctas frente a incorrectas.

PALABRAS CLAVE

Lentes de contacto, presión intraocular, edema corneal.

ABSTRACT

The scleral contact lens is a large-diameter device that vaults over the cornea and rests on the bulbar conjunctiva, partly sustained by sub-atmospheric suction. An incorrect fit — whether from excessive or insufficient central/limbal vault or a misaligned landing zone — has been linked to both intraocular pressure (IOP) elevation and corneal edema, two phenomena usually studied separately despite their potential interaction. This review aims to analyze the available evidence on both mechanisms and their relationship with fitting quality. A literature review was conducted in PubMed, ScienceDirect and Google Scholar following PRISMA-adapted criteria. Evidence supports that scleral lens wear is associated with a reversible IOP increase during wear, attributed to compression of the episcleral veins and Schlemm’s canal, worsened by a poor fit. Corneal edema, in turn, mainly responds to a hypoxic mechanism related to vault thickness and material permeability, which may be potentiated by circulatory compromise secondary to elevated IOP. It is concluded that any sign of edema or suspected ocular hypertension in a scleral lens wearer warrants joint evaluation of the fit and IOP, and further prospective studies directly comparing correct versus incorrect fits are needed.

KEY WORDS

Contact lenses, intraocular pressure, corneal edema.

INTRODUCCIÓN

Las lentes de contacto esclerales son dispositivos de gran diámetro que se apoyan sobre la conjuntiva bulbar, creando una bóveda de líquido sobre toda la superficie corneal sin contacto directo con esta y sostenidas en parte por una presión subatmosférica generada al asentarse sobre la superficie ocular. Su indicación ha crecido notablemente en los últimos años para el manejo de córneas irregulares, ojo seco severo y alta ametropía.

Desde que McMonnies planteara en 2016 la hipótesis de que el uso de lentes esclerales podría elevar la presión intraocular al comprimir las venas epiesclerales y reducir así la capacidad de drenaje del humor acuoso¹, numerosos estudios han intentado confirmar o descartar este fenómeno, con resultados aún no concluyentes³. En paralelo, la bibliografía describe que una bóveda excesiva puede comprometer la córnea por hipoxia, favoreciendo neovascularización y edema corneal¹², mientras que un apoyo limbal inadecuado o un sellado demasiado ajustado agravan ambos mecanismos.

Una adaptación deficiente —ya sea por exceso o defecto de bóveda, diámetro inadecuado o apoyo escleral desigual— podría por tanto actuar como nexo común entre la elevación tensional y el compromiso metabólico corneal, siendo este el objeto de la presente revisión.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó una revisión bibliográfica siguiendo criterios adaptados de la declaración PRISMA para artículos de revisión narrativa. Se consultaron las bases de datos PubMed, ScienceDirect y Google Scholar, empleando combinaciones de los términos “scleral lens”, “intraocular pressure”, “corneal edema”, “hypoxia” y “fitting”. Se incluyeron estudios publicados en los últimos diez años, en inglés o español, que evaluaran la relación entre la adaptación de lentes esclerales y cambios en la presión intraocular y/o edema corneal. Se excluyeron artículos centrados exclusivamente en otras modalidades de lentes de contacto sin relación con el diseño escleral. Tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión descritos, se seleccionaron los 16 estudios que constituyen la base bibliográfica de esta revisión.

DESARROLLO

Parámetros de adaptación y errores frecuentes:

Una adaptación correcta de lente escleral busca equilibrar tres zonas: la bóveda central sobre la córnea, la zona limbal y la zona de apoyo o “landing zone” sobre la conjuntiva/esclera periférica. Los errores más frecuentes descritos en la práctica clínica son:

• Bóveda central excesiva: reservorio lagrimal más grueso de lo recomendado, que dificulta el paso de oxígeno hacia la córnea¹².

• Bóveda central insuficiente o apoyo corneal: contacto directo de la lente con el ápex corneal, generando estrés mecánico y tinción epitelial.

• Apoyo limbal inadecuado: exceso de bóveda sobre el limbo, que separa las células madre limbares de su fuente principal de oxigenación, con riesgo de neovascularización y edema; o, en sentido contrario, apoyo limbal excesivo, que arrastra la conjuntiva redundante hacia el centro y comprime esa zona¹³.

• Zona de apoyo (landing zone) mal alineada o demasiado ajustada: cuando la periferia no se ajusta uniformemente al perfil escleral, la presión se concentra en las zonas más elevadas de la conjuntiva en vez de repartirse por los cuatro cuadrantes^13,15.

• Diámetro de lente inadecuado para el perfil escleral del paciente: a mayor diámetro, mayor superficie de apoyo y, en teoría, menor presión localizada por unidad de superficie, aunque los estudios que comparan diámetros no son concluyentes al respecto².

Una encuesta a formadores en lentes de contacto especializadas señaló como valores de referencia un grosor de reservorio central en torno a 200 µm (sin superar 350 µm) y una bóveda limbal de aproximadamente 60 µm (sin superar 100 µm)¹⁵, cifras que sirven como marco para identificar una adaptación fuera de rango.

3. Mecanismo de aumento de la PIO por mala adaptación:

La hipótesis fisiopatológica más aceptada, propuesta inicialmente por McMonnies, sostiene que la zona de apoyo de la lente comprime las venas epiesclerales y estructuras adyacentes como el ángulo iridocorneal y el canal de Schlemm, incrementando así la resistencia a la salida del humor acuoso; dado que las vías de drenaje alternativas solo son capaces de compensar entre un 10% y un 30% del volumen que necesita evacuarse, el líquido sobrante queda retenido en la cámara anterior¹. Si la producción de humor acuoso se mantiene constante, este desequilibrio entre entrada y salida se traduce en una elevación tensional.

A este mecanismo compresivo se suma un segundo factor mecánico: la presión subatmosférica o de succión que se genera bajo la lente a medida que se pierde líquido del reservorio y la lente se asienta sobre el ojo^1,3.

La magnitud de este efecto parece depender directamente de la calidad de la adaptación y del tiempo de porte:

• Estudios que han medido la PIO justo tras la retirada de la lente describen incrementos de entre 2 y 6 mmHg tras periodos de porte de 2 a 8 horas^4,6, con cifras que en algún estudio alcanzaron un aumento de aproximadamente 5,81 ± 1,62 mmHg medido inmediatamente después de retirar la lente escleral⁶.

• Un ensayo aleatorizado con tonometría transpalpebral y de no contacto registró un aumento significativo de la PIO tras la aplicación de la lente escleral (de 11 ± 3 a 16 ± 4 mmHg), que se mantuvo elevada durante las 8 horas de porte y volvió a valores basales tras su retirada, a diferencia del ojo control con lente blanda, que no mostró cambios significativos⁵.

• El diámetro de la lente también se ha propuesto como variable relevante: un estudio que comparó lentes de 15,8 mm y 18 mm en el mismo paciente encontró incrementos de PIO transpalpebral de magnitud similar en ambos diámetros tras 4,5 horas de porte, sin diferencias estadísticamente significativas atribuibles al tamaño de la lente². En la misma línea, un estudio aleatorizado con 30 adultos sanos que comparó lentes de 15,6 mm y 18 mm durante 5 horas de porte no encontró cambios de PIO clínicamente significativos con lentes bien adaptadas, pese a que seis sujetos mostraron elevaciones puntuales de entre 5 y 7 mmHg que revirtieron a valores basales en mediciones posteriores¹⁴.

• En población con córnea irregular (queratocono), el efecto de la mala adaptación parece más marcado en casos avanzados, donde se ha descrito mayor susceptibilidad a elevaciones notables de PIO tras el uso de minilentes esclerales¹⁶.

No obstante, la evidencia global sigue siendo heterogénea: varios estudios en sujetos sanos con lentes bien adaptadas no encuentran cambios tensionales clínicamente relevantes^3,14, lo que refuerza la idea de que es precisamente la mala adaptación —más que el uso de la lente escleral en sí— la que actuaría como factor determinante de la elevación de PIO.

Mecanismo del edema corneal secundario:

Frente al mecanismo tensional, el edema corneal asociado a una mala adaptación de la lente escleral responde principalmente a un problema de disponibilidad de oxígeno para la córnea, agravado en ocasiones por el propio compromiso circulatorio derivado de la elevación de PIO.

Hipoxia por bóveda inadecuada. Al quedar la córnea cubierta por un reservorio lagrimal cerrado, con intercambio lagrimal bajo la lente prácticamente nulo, la disponibilidad de oxígeno a nivel epitelial depende casi en exclusiva de la transmisibilidad al oxígeno del material (Dk/t) y del grosor de dicho reservorio. Cuanto mayor es la bóveda central, mayor es la columna de líquido que el oxígeno debe atravesar antes de llegar al epitelio corneal, por lo que una sobrebóveda puede comprometer la córnea por hipoxia y derivar en neovascularización y edema¹². Los modelos teóricos sitúan el umbral de seguridad en materiales con Dk superior a 100, espesores de lente inferiores a 260 µm y bóvedas inferiores a 150 µm para prevenir el edema hipóxico, aunque otros modelos y estudios clínicos han encontrado edema no significativo incluso con bóvedas superiores a 400 µm¹², lo que indica que la bóveda “ideal” no está todavía claramente establecida.

Compromiso limbal. Un exceso de bóveda sobre el limbo separa las células madre limbares de su principal fuente de oxigenación y puede favorecer hipoxia local y neovascularización en esa zona; en el extremo opuesto, un apoyo limbal excesivo arrastra conjuntiva redundante hacia el centro, cubre el limbo en esa región y genera un compromiso mecánico añadido, con el mismo riesgo de vascularización y cicatrización corneal¹³.

Endoteliopatía secundaria. Al igual que ocurre con otras modalidades de lentes de contacto, la hipoxia mantenida bajo una lente escleral mal adaptada puede comprometer la función de bomba Na+/K+-ATPasa del endotelio corneal; su alteración favorece la retención de líquido a nivel estromal, constituyendo una vía adicional (y no excluyente de la hipoxia epitelial) hacia el edema³.

Relación con la elevación de PIO. Aunque hipoxia y PIO elevada se consideran clásicamente mecanismos independientes, ambos pueden coexistir en una misma adaptación deficiente y potenciarse: al valorar un edema corneal detectado durante el porte de lente escleral, se recomienda descartar explícitamente tanto la hipoxia por permeabilidad/grosor del material como una posible elevación de la PIO como causas concurrentes³.

Magnitud clínica. La mayoría de los estudios en córneas sanas con adaptaciones dentro de rango describen niveles de edema fisiológico, comparables al que se produce de forma natural durante el sueño (en torno al 4%), y generalmente inferiores al 2%, incluso con reservorios lagrimales superiores a 250 µm¹². El riesgo clínicamente relevante de edema parece concentrarse, por tanto, en los casos de mala adaptación franca y en córneas ya comprometidas, donde el margen de seguridad frente a la hipoxia es mucho menor.

Evidencia clínica publicada:

Estudios en sujetos sanos (adaptación estándar, sin patología corneal)

Un ensayo aleatorizado cruzado con 31 participantes sanos comparó una lente escleral de 16,5 mm frente a una lente blanda en el ojo contralateral durante 8 horas de porte: la PIO aumentó de forma significativa tras la colocación de la lente escleral, se mantuvo elevada durante todo el porte y regresó a valores basales tras la retirada, con un adelgazamiento leve pero significativo, también reversible, de la capa de fibras nerviosas retinianas peripapilar⁵. En cambio, un estudio aleatorizado con 30 adultos sanos que comparó lentes de 15,6 mm y 18 mm durante 5 horas de porte, medido mediante pneumotonómetro, no encontró cambios de PIO clínicamente significativos con lentes bien adaptadas, aunque seis sujetos mostraron elevaciones puntuales de 5 a 7 mmHg que revirtieron a valores basales en mediciones posteriores¹⁴. Un estudio prospectivo con lentes de 15,8 mm frente a 18 mm de diámetro registró incrementos de PIO transpalpebral de magnitud similar en ambos diámetros tras 4,5 horas de porte, sin diferencias claras atribuibles al tamaño de la lente². Un estudio con siete sujetos de córnea e PIO normales describió un incremento de PIO en todos los casos tras 8 horas de porte de lente escleral frente a lente blanda en el ojo contralateral, descartando el asentamiento de la lente como causa del incremento⁶. En portadores noveles sin experiencia previa con lentes esclerales, un estudio prospectivo encontró igualmente un aumento medible de la PIO en las primeras semanas de porte, en línea con lo observado en portadores experimentados⁷.

Estudios en población con córnea irregular (queratocono, ectasias)

Un estudio que analizó la apertura del anillo neurorretiniano (BMO-MRW) mediante OCT en 18 pacientes con queratocono encontró un adelgazamiento significativo tras 6 horas de porte, interpretado como signo indirecto de elevación de PIO durante el uso de la lente⁹. Un estudio en pacientes con queratocono tras tres meses de uso de minilentes esclerales encontró un comportamiento inconsistente de la PIO, con mayor riesgo de elevaciones notables en los queratoconos más avanzados¹⁶. En la misma población, un estudio prospectivo que midió la PIO mediante tonómetro transpalpebral durante el porte de una lente escleral de 16,8 mm encontró igualmente elevaciones tensionales medibles, además de una mejora significativa de la agudeza visual respecto a gafas o lentes RGP¹⁰.

Estudios en córneas comprometidas o enfermedad de superficie ocular

Un estudio en pacientes con enfermedad de superficie ocular evaluó el grosor corneal central y la PIO antes y después del porte, aportando evidencia de que estos pacientes —candidatos frecuentes a lente escleral por indicación terapéutica— no están exentos del efecto tensional descrito en sujetos sanos¹¹.

Revisiones y puestas al día

Una revisión reciente que recopila más de una década de estudios sobre PIO y lente escleral concluye que, pese al volumen de investigación acumulado desde la hipótesis de McMonnies, los resultados siguen siendo mixtos y no permiten establecer una conclusión definitiva, en parte por la dificultad técnica de medir la PIO con la lente puesta y por la falta de homogeneidad entre los tonómetros empleados^3,8.

Síntesis del apartado. En conjunto, la evidencia respalda de forma bastante consistente que el porte de lente escleral se asocia a un aumento medible de la PIO durante el uso, siendo esta reversible tras la retirada en la mayoría de los casos^2,4,5,6. Lo que permanece menos claro es en qué medida ese aumento depende específicamente de la calidad de la adaptación frente al simple hecho de portar una lente escleral bien ajustada, dado que la mayoría de estudios disponibles se han realizado con adaptaciones consideradas correctas.

Diagnóstico y monitorización:

Exploración en lámpara de hendidura. Es la primera herramienta para detectar signos de mala adaptación y sus consecuencias corneales: estrías o pliegues en la membrana de Descemet, microquistes epiteliales, haze corneal, neovascularización limbal o corneal periférica, y un halo o anillo blanquecino correspondiente a la zona de bóveda excesiva o de apoyo limbal/corneal^12,13.

Evaluación de la bóveda con OCT de segmento anterior. Es actualmente el método de referencia para cuantificar de forma objetiva el grosor del reservorio lagrimal central, la bóveda limbal y el apoyo de la zona de aterrizaje en los distintos meridianos, permitiendo comparar los valores obtenidos con los rangos de referencia descritos¹⁵.

Medición de la PIO con lente puesta. La tonometría de aplanación (Goldmann) no puede emplearse con la lente escleral colocada por la interposición del propio dispositivo sobre la córnea. Como alternativas se han empleado la tonometría transpalpebral y la tonometría de rebote, con distinta fiabilidad y correlación entre sí⁸. Se ha señalado como limitación relevante que medir la PIO únicamente tras retirar la lente puede subestimar el efecto real durante el porte⁹, por lo que los protocolos de seguimiento más recientes recomiendan combinar, cuando sea posible, una medición transpalpebral durante el porte con una medición estándar tras la retirada.

Otras pruebas complementarias. La evaluación del ángulo iridocorneal y la valoración de la capa de fibras nerviosas retinianas o del complejo de la cabeza del nervio óptico mediante OCT pueden emplearse como marcador indirecto de exposición tensional mantenida en portadores crónicos, especialmente en pacientes con glaucoma o sospecha de este⁵.

Manejo clínico y reajuste de la adaptación:

Optimización de la bóveda. Ante un edema detectado o una PIO elevada asociada al porte, el primer paso es revisar la bóveda central mediante OCT y ajustarla dentro del rango de seguridad^12,15.

Corrección del apoyo limbal y de la zona de aterrizaje. Debe buscarse un apoyo limbal neutro, sin compresión ni bóveda excesiva sobre esta zona, y una periferia de aterrizaje alineada y uniforme en los cuatro cuadrantes; cuando la conjuntiva presenta un perfil irregular, pueden emplearse diseños de periferia específicos por cuadrante para repartir mejor la presión¹³.

Revisión del diámetro y del material. Si la mala tolerancia persiste pese a ajustar bóveda y apoyo, puede valorarse un cambio de diámetro (aunque la evidencia sobre su influencia directa en la PIO es limitada²) o el paso a un material de mayor permeabilidad al oxígeno, especialmente en porte de larga duración¹².

Pautas de seguimiento. En portadores crónicos, particularmente aquellos con antecedentes de glaucoma, sospecha de hipertensión ocular o córnea previamente comprometida, se recomienda control periódico de la PIO, revisión en lámpara de hendidura y OCT de segmento anterior en cada visita, y vigilancia específica del nervio óptico y del campo visual en pacientes de riesgo^3,9.

Criterios de alerta y suspensión temporal. Debe suspenderse el uso de la lente ante la aparición de estrías o pliegues en Descemet, edema corneal significativo, neovascularización progresiva o una elevación de PIO mantenida y clínicamente relevante, hasta reevaluar la adaptación y, si procede, derivar al paciente para descartar glaucoma asociado.

DISCUSIÓN

Sobre el mecanismo de PIO. La hipótesis de McMonnies sigue siendo, una década después, el marco explicativo predominante¹, y la evidencia acumulada respalda de forma razonablemente consistente que el porte de lente escleral se asocia a un aumento medible de la PIO durante las horas de uso, con retorno a valores basales tras la retirada^1,4,5,6. Sin embargo, la mayoría de los estudios disponibles se han realizado con adaptaciones consideradas correctas y en sujetos sanos, por lo que el papel específico de la mala adaptación como factor agravante está todavía pobremente caracterizado de forma directa, y se infiere sobre todo a partir de la plausibilidad biomecánica más que de comparaciones clínicas explícitas entre adaptaciones correctas y subóptimas.

Sobre el mecanismo de edema. La relación entre bóveda excesiva, apoyo limbal inadecuado e hipoxia corneal está mejor establecida a nivel fisiopatológico^12,13, aunque los umbrales exactos de seguridad varían entre estudios y modelos, y el edema clínicamente relevante parece limitado en la práctica a adaptaciones claramente fuera de rango o a córneas ya comprometidas.

Sobre la interacción entre ambos mecanismos. Uno de los vacíos más claros de la literatura actual es la escasez de estudios que analicen conjuntamente PIO y edema corneal en el mismo paciente y en el mismo momento de mala adaptación, tratándose habitualmente como líneas de investigación independientes pese a que, como se ha desarrollado en el apartado 4, ambos mecanismos pueden coexistir y potenciarse en una adaptación deficiente³.

Limitaciones de la evidencia disponible. La heterogeneidad de los tonómetros empleados⁸, los tamaños muestrales generalmente pequeños, la predominancia de estudios a corto plazo frente a portadores crónicos de años de evolución, y la escasa representación de pacientes con glaucoma preexistente, limitan la capacidad de extrapolar estos hallazgos a la práctica clínica habitual con total seguridad.

CONCLUSIONES

1. El porte de lente escleral se asocia, con base en la evidencia actual, a una elevación transitoria y generalmente reversible de la PIO durante el tiempo de uso, cuya magnitud podría verse agravada por errores de adaptación (bóveda excesiva, apoyo limbal o de landing zone inadecuado).

2. El edema corneal secundario a mala adaptación responde principalmente a un mecanismo hipóxico dependiente de la bóveda y el material, que puede verse potenciado por el compromiso circulatorio derivado de una PIO elevada.

3. Ante cualquier signo de edema o sospecha de elevación tensional en un portador de lente escleral, se recomienda una evaluación conjunta de la adaptación (OCT de segmento anterior) y de la PIO (tonometría transpalpebral u otra alternativa validada).

4. Son necesarios estudios prospectivos, con muestras mayores y seguimiento a largo plazo, que comparen explícitamente adaptaciones correctas frente a subóptimas y que incluyan poblaciones de riesgo, para establecer protocolos de cribado y seguimiento basados en evidencia sólida.

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