¿El frío como terapia? Protocolo para la aplicación de hipotermia terapéutica.

AUTORES

1. Marta Aznárez Lahuerta. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria.
2. Ana Labarta Pueyo. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria.
3. Celeste García Lanzón. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria.
4. Daniel Martín Bernad. Enfermero Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria.
5. Eva María Pelet Lafita. Enfermera Especialista en Enfermería Familiar y Comunitaria.
6. Clara Mata Sierra. Enfermera.

RESUMEN

Introducción: La hipotermia terapéutica se define como la disminución controlada de la temperatura con el fin de proporcionar neuroprotección. Utilizada desde la antigüedad, fue en el año 2002 tras la publicación de dos estudios con resultados favorables de pacientes tratados con hipotermia, cuando se consideró como verdadero neuroprotector. Con un grado de recomendación I, y un nivel de evidencia A, su aplicación se centra en la parada cardiorrespiratoria (PCR) presenciada secundaria a fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular sin pulso (TVSP). Entre sus efectos beneficiosos se encuentran: una disminución de la presión intracraneal y de la respuesta inflamatoria, protección de la barrera hematoencefálica y disminución de las demandas de oxígeno mejorando el suministro de éste a zonas de isquemia junto con la protección de órganos vitales.

Objetivos: Realizar un protocolo de aplicación de los cuidados de enfermería durante la técnica de hipotermia terapéutica controlada que incluya el procedimiento y los pasos a seguir, los aspectos a vigilar y las posibles complicaciones.

Metodología: Se llevó a cabo una extensa revisión bibliográfica en numerosas bases de datos, libros, revistas, artículos de periódico y páginas web. Asimismo, se obtuvo información de la unidad de cuidados intensivos del hospital Royo Villanova de Zaragoza.

Conclusiones: La rápida instauración de la hipotermia tras una PCR disminuye las secuelas neurológicas del paciente. El papel del enfermero es clave a lo largo de toda la técnica, el cual debe conocer su fisiología, importancia y posibles efectos adversos para ofrecer una atención enfermera de calidad.

PALABRAS CLAVE

Hipotermia terapéutica, hipotermia inducida, neuroprotección, parada cardiorrespiratoria.

ABSTRACT

Introduction: Therapeutic hypothermia is defined as the controlled decrease in temperatura un order to provide neuroprotetion. Used since antiquity, it was in 2002 after the publication of two studies with favorable results in patients treated with hypothermia, when it was considered a true neuroprotector. With a grade I recommendation and an A level of evidence, its application focuses on witnessed cardiorespiratory arrest (CPA) secondary to ventricular fibrillation (VF) or pulseless ventricular tachycardia(TVSP). Among its beneficial effects are: a decrease in intracranial pressure and the inflammatory response, protection of the blood-brain barrier and ecrease in oxygen demands, improving the supply of oxygen to areas of ischemia together with the protection of vital organs.

Objectives: To carry out a protocol for the application of nursing care during the controlled therapeutic hypothermia technique that includes the procedure and the steps to follow.

Methodology: an extensive literature review was carried out in numerous databases, bokks, magazines, newspaper articles and web pages. Likewise, information was obtained from the intensive care unit of Royo Villanova de Zaragoza hospital.

Conclusions: The rapid establishment of hypothermia after CPA reduces the patient´s neurological sequelae. The role of the nurse is key throughout the technique, who must know its physiology, importance and possible adverse effects to offer quality nursing care.

KEY WORDS

Therapeutic hypothermia, induced hypothermia, neuroprotection, cardiorespiratory arrest.

INTRODUCCIÓN

La hipotermia se define como la disminución de la temperatura corporal por debajo de los 35ºC. Puede clasificarse como ligera (35ºC a 33ºC), moderada (33ºC a 28ºC) y profunda (menor de 28ºC)¹. Dentro de la hipotermia, se distingue la involuntaria, consecuencia de accidentes y la inducida empleada en unidades de cuidados intensivos con fines terapéuticos para el tratamiento de diversas lesiones cerebrales^2,3. La hipotermia terapéutica, es por tanto, la aplicación de frío de forma controlada disminuyendo gradualmente la temperatura con el objetivo de proporcionar neuroprotección. Sin embargo, no deben alcanzarse temperaturas por debajo de los 32ºC porque las complicaciones superarían los efectos beneficiosos ¹. La utilización del frío como técnica terapéutica no es nueva⁴. Ya Hipócrates recomendaba el hielo y la nieve para detener las hemorragias y posteriormente fue el cirujano de Napoleón quien observó que los soldados heridos que se mantenían a temperaturas bajas se recuperaban mejor que los que se acercaban al fuego y eran calentados⁵. Asimismo, científicos nazis llevaron a cabo experimentos con prisioneros para determinar cómo aumentar la supervivencia de pilotos alemanes que caían al agua y morían de hipotermia⁶. En los años 50, comenzó a utilizarse para proteger al cerebro en la cirugía cardíaca y para la recuperación tras una parada cardiorrespiratoria ⁷. Desde entonces, han sido múltiples los intentos de su utilización como neuroprotector pero hasta el 2002 no fue realmente considerada por los organismos y sociedades médicas^4,8, momento en el que se publicaron de forma simultánea dos estudios que analizan el tratamiento con hipotermia frente a la normotermia en pacientes que habían sufrido una parada cardiorrespiratoria fuera del hospital. Uno de ellos, el estudio HACA (Hypothermia After Cardiac Arrest) fue realizado en Europa, en el cual, el 55% de los pacientes tratados con hipotermia presentaron recuperación neurológica frente al 39% que permanecieron en normotermia⁶, así como una disminución de la mortalidad del 14%. El otro estudio llevado a cabo por Bernad en cuatro hospitales de Australia, presentó cifras similares al anterior⁹. La utilización terapéutica de la hipotermia se centra en la parada cardiorrespiratoria presenciada causada por fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular sin pulso (TVSP) donde la técnica está muy implantada con un grado de recomendación I y un nivel de evidencia A, al igual que en la encefalopatía postanóxica neonatal^9,10,11,12. En menor medida en accidentes vasculares, hipertensión intracraneal, hemorragias subaracnoideas o traumatismos craneoencefálicos donde el grado de evidencia científica disminuye^6,9,13. Según la OMS, las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de mortalidad en el mundo¹⁴. Dentro de ellas, la parada cardiorrespiratoria es un problema de gran magnitud en los países desarrollados y el objetivo de aplicar hipotermia es lograr una buena recuperación neurológica de los pacientes reanimados tras la parada. Según Kim en “Hipotermia terapéutica para el paro cardíaco: sí podemos” solamente entre un 11-48% de los pacientes a los que no se les aplica hipotermia consiguen una buena recuperación neurológica, falleciendo el resto o quedando con graves secuelas⁷. Se pueden distinguir dos métodos para inducir la hipotermia. Por un lado, los métodos invasivos se basan en reducir la temperatura mediante la infiltración de sueros fríos intravenosos, gástricos y vesicales o la utilización de circuitos externos como la hemofiltración y por otro lado, los métodos externos o no invasivos que consisten en la aplicación de corrientes de aire frío o el contacto con superficies frías como hielo, hidrogeles o mantas térmicas que poseen dispositivos de autorregulación^4,15. Estos últimos, junto con la infusión de líquidos fríos han resultado ser los más eficaces y los que mejor llevan a cabo una regulación controlada de la temperatura. Según Lázaro, L´Her, Hernández et al y Corral et al en sus respectivos artículos, entre los efectos terapéuticos de la hipotermia se encuentran, disminución del metabolismo cerebral (por cada ºC disminuye entre 5-7%), disminución del metabolismo preservando el gasto de ATP, interrupción de la apoptosis neuronal, disminución de la presión intracraneal y la respuesta inflamatoria, protección de la barrera hematoencefálica y enlentecimiento de la frecuencia cardíaca o disminución de las demandas de oxígeno, mejorando el suministro de este a zonas de isquemia y protección a órganos vitales^8,16,17,18. A pesar de sus evidentes beneficios, mejorando la supervivencia y función neurológica¹, así como las indicaciones y recomendaciones dadas por las guías de resucitación europeas, sorprende su baja utilización e implantación, situándose alrededor de un 30% tanto en el marco español como europeo. Entre los diferentes motivos destacan tanto la poca experiencia y las dificultades técnicas como la ausencia de protocolos bien estructurados a seguir^4,7.

OBJETIVOS

– Realizar un protocolo de aplicación de los cuidados de enfermería durante la técnica de hipotermia terapéutica controlada que incluya el procedimiento y los pasos a seguir, los aspectos a vigilar y las posibles complicaciones.

– Estandarizar el procedimiento así como las actividades y cuidados a seguir por parte de la enfermería en la técnica de hipotermia terapéutica controlada.

– Instruir a los profesionales enfermeros sobre los aspectos a vigilar en el paciente para evitar las complicaciones durante el desarrollo de la técnica y a cómo actuar si aparecen.

METODOLOGÍA

Se realizó una búsqueda bibliográfica para la actualización del tema con los siguientes criterios de selección y límites en la búsqueda: artículos publicados desde el 2004 hasta el 2014 en español, inglés y francés, que reflejaran el papel de la enfermería en la técnica de hipotermia terapéutica y también el del médico. Asimismo, artículos que mostraran los criterios de inclusión y exclusión de la técnica y las posibles consecuencias y aspectos a vigilar durante la misma.

Las fuentes y palabras clave utilizadas, así como los artículos consultados y finalmente seleccionados, se encuentran en la siguiente tabla^{(Anexo 1)}:

Para el desarrollo del protocolo, se realizó una extensa búsqueda bibliográfica en las bases de datos nombradas anteriormente y para destacar el papel de la enfermería en la técnica, se realizó una división del protocolo en función de las actividades independientes de enfermería y las actividades dependientes o delegadas por el médico en el personal de enfermería. De esta forma, las actividades de enfermería, quedan reflejadas de forma más clara tanto en las distintas fases del proceso.

DESARROLLO

Criterios de inclusión^{1,15,16,19,20,23,24}:

• Pacientes mayores de 18 años y menores de 75.
• Pacientes en coma tras la reanimación de una PCR presenciada secundaria a FV o taquicardia ventricular sin pulso, asistolia, con un Glasgow menor o igual a 8 o Glasgow motor inferior a seis.
• Pacientes con un tiempo inferior a 15 min desde la pérdida de consciencia hasta el inicio de la RCP.
• Pacientes con recuperación de la circulación espontánea en un tiempo inferior a 50 min desde la PCR.
• Pacientes con una temperatura corporal superior a 30ºC.

Criterios de exclusión^{1,15,16,19,20,23,24} :

• Pacientes menores de 18 años y mayores de 75.
• Mujeres embarazadas.
• Pacientes con un estado de coma provocado por causas diferentes a las nombradas anteriormente.
• Pacientes con antecedentes como enfermedad terminal, sepsis, incapacidad para las AVD, hemodiálisis… previos al paro cardíaco.
• Pacientes con inestabilidad hemodinámica como arritmias incontrolables o PA < 60 mmHG durante más de 30 minutos, necesitando fármacos.
• Pacientes con hemorragia grave.
• Pacientes con hipoxemia prolongada, con saturación de O2 inferior al 85% durante 15 min.

Descripción del protocolo.

El personal sanitario debe tener presente la posibilidad de que cualquier persona es susceptible de recibir hipotermia terapéutica para establecer rápidamente comunicación con el personal de UCI, determinar conjuntamente el inicio o no de dicha técnica y agilizar de esta forma las actividades de preparación previas al ingreso del paciente.

• Actividades al ingreso del paciente en la unidad de cuidados intensivos que va a recibir hipotermia terapéutica^{1,15,16,19,20,23,24,26,27,28}:
• Actividades propias del médico.

– Valorar inicialmente al paciente, asegurando la vía aérea y una estabilización inicial del mismo.

– Valoración neurológica del paciente con la escala de coma de Glasgow con control del tamaño y nivel de reactividad de las pupilas para determinar el nivel de consciencia.

– Canalizar vía central.

– Atención a la familia.

• Actividades delegadas por el médico en el personal de enfermería. Dimensión dependiente.
• Si las causas de la parada cardíaca no están claras, realizar un ECG con derivaciones derechas y posteriores incluidas para determinar lo antes posible si es necesario realizar un cateterismo urgente previo a iniciar la hipotermia terapéutica.
• Monitorizar al paciente y llevar a cabo un registro de las constantes vitales de forma continua: FC, TA, PVC, FR, So2, Tª central (monitorizada por el sensor de la sonda vesical), BIS para control de sedación y betabloqueantes neuromusculares.
• Canalizar vía arterial, sonda nasogástrica y sonda vesical con sensor térmico.
• Realizar analítica completa y llevar a cabo controles glucémicos y gasométricos.
• Actividades propias del personal de enfermería iniciadas al ingreso y que se mantendrán durante el resto del proceso. Dimensión independiente.
• Vigilancia de constantes de manera horaria.
• Control estricto de la diuresis y balance hídrico por turno.
• Colchón antiescaras y medidas preventivas para la aparición de UPP: aplicación de ácidos grasos y almohadillado de las zonas de presión.
• Correcta alineación postural para prevenir deformidades.
• Comprobación de la permeabilidad de la sonda nasogástrica.
• Medidas de asepsia para prevenir la infección.
• Medidas de prevención para evitar la aparición de neumonía asociada a la ventilación mecánica: comprobación del neumotapón, lavado bucal con clorhexidina, cabecero a 45º etc.
• En pacientes inestables, la movilización se realizará con grúa y en bloque.
• Colaborar con el médico en la atención a las familias.

La hipotermia terapéutica debe iniciarse lo antes posible, siendo recomendable en los primeros 20 minutos inmediatamente tras la recuperación de la circulación espontánea post parada cardíaca. Las cuatro fases de la hipotermia terapéutica controlada son: inducción, mantenimiento, recalentamiento y estabilización térmica.

• Inducción^{1,15,16,19,20,23,24,26,27,28}:

Es el período comprendido desde el inicio de la técnica hasta que el paciente alcanza una temperatura de 33ºC aproximadamente. El paciente no debe sobrepasar los 38ºC ni encontrarse por debajo de 32ºC ya que la disminución de la temperatura de forma brusca puede generar complicaciones y peores resultados.

• Actividades propias del médico.
• Sedoanalgesia según pauta para lograr un Bis entre 40- 60.
• Una vez alcanzada la sedación, iniciar la relajación muscular para TOF 1-2/.
• Actividades delegadas por el médico en el personal de enfermería. Dimensión dependiente.
• Infusión de líquidos intravenosos cristaloides, salinos normales o lactatos enfriados a una temperatura de 4ºC con una pauta inicial de 1500 cc en 30minutos.
• Asociar la infusión de líquidos con la colocación de bolsas de hielo en axilas, ingles y alrededor de cabeza y cuello.
• Controles de glucemia cada 6 horas y protocolo de insulina IV para conseguir unos valores entre 100 y 150 mg/dl.
• Analítica con hemograma y coagulación a las 12 horas del ingreso y gasometría más bioquímica cada 4/6 horas.
• Infundir suero fisiológico frío si PA sistólica < 90 mmHg y PVC >10.
• Regular la temperatura. Administrar 5 gr de sulfato de Magnesio en 5 horas para disminuir los escalofríos en esta primera fase.
• Ajuste de sedoanalgesia según resultados.
• Actividades propias del personal de enfermería. Dimensión independiente.
• Control de pupilas y cuidados de los ojos.
• Cuidados del paciente encamado y sedado. Detectar signos de dolor.
• Prevenir la aparición de lesiones, maceraciones o quemaduras producidas por los medios físicos¹⁶.
• Evitar la humedad de la ropa de cama al aplicar medios físicos de enfriamiento.
• Continuar con los cuidados enunciados en la fase de ingreso.
• Mantenimiento ^{1,15,16,19,20,23,24,26,27,28}:

Fase en la que se mantienen los 33ºC de 12h a 24h.

• Actividades propias del médico.
• Revisión del tratamiento y vigilancia de las posibles complicaciones.
• Actividades delegadas por el médico en el personal de enfermería. Dimensión dependiente.
• Programar la consola en modo automático (32ºC-38ºC).
• Realización de analíticas y controles glucémicos.
• Infusión de sueros, electrolitos y fármacos según el estado hemodinámico del paciente y los resultados de las analíticas.
• Actividades propias del personal de enfermería. Dimensión independiente.
• Valorar la presencia de arritmias o cualquier posible anomalía.
• Actividades nombradas previamente en la fase de ingreso.
• Recalentamiento ^{1,15,16,19,20,23,24,26,27,28}:

Fase que se prolonga desde que finaliza la anterior hasta que se alcanzan los 37ºC.

• Actividades propias del médico.
• Revisión del tratamiento incorporando los cambios que sean necesarios.
• Control exhaustivo de las analíticas y vigilancia de las posibles complicaciones.
• Actividades delegadas por el médico en el personal de enfermería. Dimensión dependiente.
• Tasa de recalentamiento 0,33ºC/h aproximadamente. Se realiza con mantas de aire caliente.
• Vigilar posibles reacciones vasovagales generadas por la vasodilatación que provoca el calentamiento.
• Realización de analíticas y controles gasométricos.
• Actividades propias del personal de enfermería. Dimensión independiente.
• Continuar con los cuidados propios de enfermería nombrados en las fases anteriores.
• Estabilización térmica^{1,15,16,19,20,23,24,26,27,28}:

Período que abarca las 12 posteriores a alcanzar los 37º en los que se mantiene la normotermia de forma controlada.

• Actividades propias del médico.
• En las primeras 3 horas, mantener al paciente sedado, analgesiado, relajado y conectado al sistema. Al final de la fase, llevar a cabo una valoración neurológica.
• Actividades delegadas por el médico en el personal de enfermería. Dimensión dependiente.
• En las tres horas posteriores, iniciar una pauta antitérmica con 2 mg de metamizol en 100cc de suero fisiológico, seguido de una perfusión de 6 mg en 500 cc de suero fisiológico durante 24 horas.
• Pasadas estas primeras 6 horas, retirarle durante las tres siguientes las mantas de calor y la perfusión de nolotil y valorar la presencia de temblores con la escala “the bedside shivering assessment scale”.
• Las últimas tres horas, retirar la relajación al paciente y posteriormente la sedación.
• Actividades propias del personal de enfermería. Dimensión independiente.
• Continuar con los cuidados del paciente encamado.
• Valorar el dolor o posibles molestias del paciente.
• Vigilancia y actuación ante las posibles complicaciones:

CONCLUSIONES

Aplicar la técnica de la hipotermia de forma rápida tras la recuperación de la circulación espontánea en una parada cardiorrespiratoria, disminuye las secuelas neurológicas en el paciente.

Conocidas sus ventajas, la hipotermia debe ser considerada un paso más y no el único en la compleja asistencia al paciente que se lleva a cabo para recuperar su situación neurológica previa a la parada cardiorrespiratoria.

Aunque el papel del médico es clave para decidir la puesta en marcha del protocolo, el papel de la enfermera es fundamental para alcanzar los niveles de enfriamiento fijados en el menor tiempo posible, la canalización de sondas y catéteres, la monitorización, el control de constantes, los cuidados del paciente de forma continua y la identificación de posibles complicaciones.

Es necesario conocer de la hipotermia terapéutica la fisiología, importancia, utilización y efectos adversos para llevar a cabo una atención enfermera de calidad en aquellos pacientes en los que se toma la decisión de instaurarla.

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ANEXOS

Anexo 1: metodología:

Anexo 2: Tabla complicaciones.