Artículo monográfico. Aspectos bioéticos de los cuidados paliativos en enfermería

AUTORES

1. Carmen Mejoral Murillo. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Aragón.
2. Yolanda Raso Ruiz. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Aragón.
3. Alejandra Sanz Beltrán. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Aragón.
4. Marta Andolz Horno. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Aragón.
5. Marioara Bodirlau. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Aragón.
6. Gonzalo Gutiérrez Giménez. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Aragón.

RESUMEN

Los cuidados paliativos se enfocan en satisfacer las necesidades de los pacientes a fin de lograr el mayor grado de comodidad, bajo una perspectiva de atención holística al enfermo y su familia. La bioética, por su parte, dentro de la práctica clínica exige la humanización del proceso de morir, pues se ha demostrado que cada persona enferma tiene derecho a una opción terapéutica orientada a preservar la dignidad.

Objetivo: Realizar una revisión de la bibliografía existente sobre los aspectos bioéticos de los cuidados paliativos en enfermería, a fin de actualizar los conocimientos acerca del mismo. Se pretende conocer qué tipo de investigaciones se han realizado en relación al tema y analizar las características y principales hallazgos de dichos estudios.

Materiales y método: Se realizó una revisión sistemática mediante la consulta de publicaciones científicas en las bases de datos Scielo, Dialnet y PubMed.

Resultados: Los cuidados paliativos en enfermería se consideran esenciales al momento de atender a pacientes en estado terminal, pues contribuyen al afrontamiento de los problemas, mediante la prevención y el alivio del sufrimiento de las diversas patologías crónicas que amenazan la vida, sin embargo, los aspectos bioéticos pueden estar condicionados por los sistemas de creencias y valores de los profesionales.

PALABRAS CLAVE

Cuidados paliativos, enfermería, bioética, profesionales sanitarios.

ABSTRACT

Palliative care focuses on meeting the needs of patients in order to achieve the highest degree of comfort, from a perspective of holistic care for the patient and their family. Bioethics, for its part, within clinical practice requires the humanization of the dying process, since it has been shown that each sick person has the right to a therapeutic option aimed at preserving dignity.

Objective: To carry out a review of the existing bibliography on the bioethical aspects of palliative care in nursing, in order to update the knowledge about it. It is intended to know what type of research has been carried out in relation to the subject and to analyze the characteristics and main findings of said studies.

Materials and method: A systematic review was carried out by consulting scientific publications in the Scielo, Dialnet and PubMed databases.

Results: Nursing palliative care is considered essential when caring for terminally ill patients, as it contributes to coping with problems by preventing and alleviating the suffering of various life-threatening chronic pathologies. Bioethical aspects may be conditioned by the belief systems and values of the professionals.

KEY WORDS

Palliative care, nursing, bioethics, health professionals.

INTRODUCCIÓN

En la actualidad, con frecuencia, se escucha dentro de los centros de atención médica y hospitalaria referencias de centros de cuidados paliativos y manejo del dolor, sin embargo, este término da lugar a muchos enigmas, puesto que la referencia a la muerte se relaciona con interrogantes para las cuales la bioética debe aportar respuestas. Cuando se habla de bioética de los cuidados paliativos se precisa, primeramente, conocer cuál es su definición y sus alcances y, para ello, es fundamental comprender la terminología a la cual hace referencia dicha práctica.

Los cuidados paliativos son definidos como un enfoque para la mejora de la calidad de vida de los pacientes y familiares que le hacen frente a problemas que se asocian con enfermedades que amenazan la vida, mediante la prevención y el alivio del sufrimiento, a través de la identificación precoz y la adecuada evaluación y tratamiento de los síntomas de dolor, así como también de otros malestares físicos, psicológicos o espirituales¹. Por otra parte, anteriormente, los criterios para determinar el estado terminal de un paciente, se relacionaban mayormente con el cáncer, sin embargo, en la actualidad se afirma que los pacientes que requieren la aplicación de cuidados paliativos, son aquellos que padezcan algún tipo de enfermedad terminal en las cuales predominen las necesidades que guardan relación con la calidad de vida, tales como el cáncer o el sida, enfermedades evolutivas crónicas, síndromes de deterioro, entre otras patologías².

Al hablar de cuidados o medicina paliativa, se podría decir entonces que la atención brindada se orienta a amortiguar los padecimientos que no tienen posibilidad de cura y, que dentro de las acciones que se llevan a cabo en este tipo de cuidados, de cierta forma existe un encubrimiento de la realidad que vive el paciente en torno al dolor o malestar de una patología y está presente el objetivo de crear condiciones cotidianas que se acerquen lo más posible a la calidad de vida. Bajo esta definición, los cuidados paliativos atienden a un grupo de sujetos, quienes debido a sus vivencias personales, experimentan una situación que conduce hacia la muerte, que podría ser un proceso muy doloroso, del cual, ocasionalmente, querrían desprenderse o preferirían no enfrentar³.

El objetivo principal de los cuidados paliativos consiste en afirmar la vida y promover el reconocimiento de que el hecho de morir es un proceso normal. La medicina paliativa pretende brindar un sistema de apoyo para los familiares a fin de que puedan afrontar la enfermedad del paciente y sobrellevar el período de duelo. Estas terapias no suponen el retraso ni la aceleración de la llegada de la muerte, sino que, se trata de estrategias para enfrentar adecuadamente todo el proceso patológico que se experimenta previo al deceso³.

En cuanto a los principios éticos de los cuidados paliativos, se considera que son los mismos que los que se aplican en la medicina general, sin embargo, hay evidencias que confirman que es imposible poner en práctica cuidados paliativos si no existe un vínculo de compromiso, de apertura y honestidad, lo cual supone ser el primer desafío ético para los profesionales sanitarios, pues deben dotarse de buenas habilidades para desarrollar una buena comunicación y sensibilidad³. Del mismo modo, al referirse a la ética de esta práctica, se precisa tener en cuenta otros aspectos fundamentales que rodean al tema, pues es inevitable orientar las situaciones en función a la medicación y los tratamientos administrados, así como también a la alimentación y el tipo de nutrición requeridos por cada paciente.

Se sabe que la medicina tiene como objetivo conservar la vida y aliviar el sufrimiento del paciente, sin embargo, se debe tener en cuenta que pensar en aliviar el sufrimiento durante la etapa final de la vida junto con la conservación de la misma, se vuelven tareas difíciles, sobre todo cuando de por medio están afecciones crónicas que dificultan alguna o ambos objetivos. Las principales características de ética de los profesionales sanitarios que aplican los cuidados paliativos están basados en el abordaje terapéutico que proporcione una atención integral, continua e individualizada, tanto al paciente, como a los familiares. Dicha atención se lleva a cabo respetando siempre la dignidad del paciente y teniendo una postura activa y positiva a fin de ayudar a superar el sentimiento de impotencia o fracaso inicial y crear un ambiente de absoluto respeto e intimidad para el paciente y sus familiares⁴.

Esta perspectiva donde se entiende y se asume que cada caso tratado es único en función a las particularidades de cada paciente, la enfermedad que padece y el nivel de sufrimiento y dolor que experimenta, supone entender la bioética como una solicitud de diálogo abierto y con una visión racional, de manera que, la promoción de la dignidad de los pacientes es el núcleo principal en la práctica de los cuidados paliativos⁵.

OBJETIVO

El objetivo de la presente investigación consiste en realizar una revisión sistemática de la bibliografía existente sobre los aspectos bioéticos de los cuidos paliativos en enfermería a fin de actualizar los conocimientos acerca del mismo. Se pretende conocer qué tipo de investigaciones se han realizado en relación al tema y analizar las características y principales hallazgos de dichos estudios.

MATERIALES Y MÉTODO

Debido a la extensa cantidad de publicaciones encontradas, se optó por elaborar una revisión sistemática de la bibliografía encontrada. Para llevar a cabo la investigación y resaltar las documentaciones más relevantes y analizar los estudios previos realizados en relación al tema en cuestión, se consultaron las bases de datos Scielo, PubMed y Dialnet, pues proporcionan información científica y permiten tener acceso a las publicaciones más significativas. Como método de búsqueda se emplearon los siguientes descriptores:

● De Ciencias de la Salud (DeCS): Cuidados paliativos, manejo del dolor, enfermería, bioética.

● Medical Subjects Heading (MeSH): Palliative cares, pain management, nursing, bioethics.

Para la realización de la revisión sistemática, se utilizaron fórmulas de búsqueda con los descriptores correspondientes en los idiomas inglés y español, así como también se emplearon sus respectivos conectores booleanos (AND, OR, NOT), tal como se muestra en la tabla 1 y, finalmente, se filtraron los resultados obtenidos en función del tipo de documento “artículos de libre acceso”.

Criterios de inclusión:

• Publicaciones con acceso a textos completos o de libre acceso.

• Investigaciones publicadas entre los años 2017-2021, ambos inclusive.

• Investigaciones publicadas en inglés o español.

• Artículos científicos y de revisión que aporten datos relevantes en relación a la temática analizada y den respuesta a los objetivos planteados.

Criterios de exclusión:

• Publicaciones con acceso solo al resumen o abstract.

• Artículos restringidos.

• Investigaciones publicadas en idiomas diferentes al inglés o español.

• Publicaciones realizadas antes de 2017.

Ver Tabla 1 Base de Datos, Descriptores y Fórmulas de Búsqueda, en ANEXOS.

Una vez fue realizada la búsqueda, se identificaron un total de 6.433 publicaciones. Posteriormente se procede a realizar la selección de los artículos, según: que la temática tenga relación con las variables a investigar, que sean artículos de libre acceso y que permitan visualizar el texto completo, que estén desarrollados en español y en inglés y que hayan sido publicados entre 2017 y 2021. Luego se analizan las referencias y se eliminan un total de 342 publicaciones duplicadas. Para finalizar, se aplican los criterios de inclusión y exclusión establecidos para la selección de los artículos a incluir en la revisión

Ver Tabla 2 Estudios Identificados, en ANEXOS.

En el proceso de búsqueda se identificaron un total de 6.533 publicaciones para revisión, donde se realiza un primer proceso de selección y se eliminan 342 publicaciones por encontrarse duplicadas, lo que permite reducir a 6.181 trabajos. Posteriormente se eliminan aquellas publicaciones que no se ajusten a la temática o no estén relacionadas con las variables seleccionadas, trabajos en un idioma distinto a español o inglés, que hayan sido publicados antes de 2017 o no permitan el acceso al texto completo. Lo que permite reducir a 622 publicaciones para revisión. Finalmente se procede a la lectura de texto completo y aplicación de los criterios de inclusión y exclusión para buscar la idoneidad, lo que permite reducir a un total de 10 artículos para incluir en la revisión.

Ver Figura 1 Diagrama de flujo PRISMA, en ANEXOS.

Concretamente, en el proceso se identificaron 6.533 publicaciones: Scielo (1.048), Dialnet (1.157), PubMed (4.328). Posteriormente, se procede con el proceso de cribado, donde se eliminan un total de 342 referencias por encontrarse duplicadas, lo que permite reducir a 6.188 trabajos para revisión. Por último, se procede a las lecturas de texto completo y eliminación de acuerdos a los criterios para incluir y excluir las publicaciones, quedando con un total de 10 trabajos para incluir en la revisión.

RESULTADOS

Ver Tabla 3, en ANEXOS.

Una vez realizada la revisión, se seleccionaron y analizaron los trabajos descritos en la tabla 3, a fin de dar respuesta a los objetivos planteados.

En primer lugar, cabe destacar que los cuidados paliativos en enfermería se consideran esenciales al momento de atender a pacientes en estado terminal, pues suponen un enfoque de mejora de calidad de vida, tanto en ellos, como en los familiares que se enfrentan a problemas asociados a enfermedades que ponen en riesgo la vida. La etapa agónica que antecede a la muerte puede representar una condición de gran impacto a nivel emocional, por tanto se recomienda explicar a los familiares el proceso de muerte, al mismo tiempo que se les enseñe a comunicarse de manera correcta a fin de evitar comentarios inapropiados y, el personal de enfermería juega un papel protagónico, pues está en la obligación de proporcionar el confort que los pacientes requieren, aliviar el dolor y acompañar a los familiares y seres queridos a lo largo del proceso⁶.

Del mismo modo, se encontró con el hecho de que trabajar con la muerte ajena y con todo lo que involucra el proceso de morir, brinda la posibilidad de vivir y aprender acerca de cuáles son los límites de la vida, desde una perspectiva de amor y de respeto y, la labor que se ejerce desde los cuidados paliativos representa un gran valor pues rescata la individualidad y la subjetividad con serenidad y dignidad. Los equipos interdisciplinarios que intervienen en los cuidados paliativos acompañan y cuidan a los enfermos durante la etapa terminal a vivir su vida de manera activa, proporcionando a ellos y a sus familiares representaciones e impresiones de otras formas de vivir y morir, donde, hasta el último suspiro de vida juega un papel protagónico activo del proceso vital⁷.

En el mismo sentido, se ha demostrado que la función del personal de enfermería es fundamental en los cuidados paliativos que son destinados a reducir el grado de dolor y el sufrimiento y mejorar la calidad de vida de los pacientes en condición de riesgo, sin embargo, investigaciones que han evaluado dimensiones relacionadas con conocimientos generales, espirituales, familiares, de dolor, psicológicos, entre otros, indican que, muchas veces, este personal maneja un nivel de conocimiento global que no logra alcanzar el porcentaje suficiente para catalogarse como aceptable en relación a los cuidados paliativos, por lo que se recomienda realizar formaciones y capacitaciones continuas al personal de enfermería a fin de desarrollar las áreas necesarias para el cuidado especializado de cada paciente y sus familias, pues las enfermeras constituyen una pieza esencial en los cuidados paliativos y, por ende, su formación debe ser constante a fin de actualizar sus conceptos y conocimientos pues actúa como un agente gestor de los cuidados paliativos⁸.

Otras investigaciones sugieren que la identificación precoz y el tratamiento del dolor son significativos en los casos de pacientes terminales, basándose en que los cuidados paliativos, además de promover la calidad de vida del paciente y sus familiares, contribuye al afrontamiento de los problemas, mediante la prevención y el alivio del sufrimiento de las diversas patologías crónicas que amenazan continuamente la vida y, con la participación activa del personal de enfermería se logran desarrollar actividades de alto impacto en relación a la calidad de atención brindada y que estén enfocadas en la atención integral y el manejo del dolor, pues éste no general exclusivamente sufrimiento físico, sino también sufrimiento mental⁹.

Por otra parte, cabe destacar que se conoció que, las resistencias existentes en relación al abordaje con tratamientos paliativos en la emergencia, pueden estar asociadas con actitudes y creencias de cada profesional durante el proceso de la enfermedad, al mismo tiempo que se sugiere que existe una comprensión errónea de «la emergencia», la cual se entiende como un sector de dinámica acelerada, en el que no existe el tiempo suficiente para la interacción entre todos los miembros del equipo, el paciente y los familiares, obstaculizando así la sensación de confort y comodidad del paciente y la preservación de su dignidad¹⁰.

De igual forma, con los resultados obtenidos se evidenció que en muchos estudios se hace referencia a la importancia de la aplicación de cuidados paliativos, pues estos brindan una opción para la mejora de la calidad de vida de los pacientes y se ha demostrado que, brindar apoyo emocional y seguimiento psicológico, proporciona tranquilidad a los enfermos en las situaciones estresantes, que pueden ser físicas, espirituales, psicológicas, sociales o ambientales, lo que afirma que la administración de los cuidados paliativos debe darse a partir de una perspectiva multidisciplinar, en la cual están involucrados todos los profesionales del área de la salud y la familia del paciente¹¹. Del mismo modo, se ha demostrado también la importancia de la implementación de los cuidados paliativos que integren y humanicen la atención de salud en niños, reconociendo estos como un tipo de servicio indispensable y especializado para los pacientes pediátricos que padecen enfermedades incurables¹².

En cuanto a la ética de los cuidados paliativos, tal como se mencionó anteriormente, ésta parece emerger dentro de un marco teórico que engloba los sistemas de creencias de los profesionales sanitarios, haciendo que los valores, tanto de estos como los de los pacientes salgan a la luz mediante la relación e interacción que exista. De la misma manera, se afirma que, la ética en esta práctica también se considera apropiada como marco formativo para la ética¹³. Por tanto, los cuidados paliativos y la medicina y la enfermería que los acompañan están basados en el compromiso médico y ético para el paciente y su familia que, no solo debe ser informativo, sino formativo para todos los involucrados en el proceso¹⁴.

CONCLUSIONES

En este estudio se investigó acerca de los aspectos bioéticos de los cuidados paliativos a través de una búsqueda sistemática de la literatura, identificando que estas técnicas terapéuticas son de gran utilidad a fin de brindar un soporte de carácter físico, psicosocial y espiritual, de tal manera que se humanice el proceso de enfermedad y agonía y se proporcionen opciones de mejora de la calidad de vida y sensación de seguridad, lo cual se logra con un abordaje multidisciplinario que involucra tanto al personal médico-sanitario, como a los pacientes y sus familiares, a través de la correcta evaluación y aplicación de tratamientos adecuados para aliviar o disminuir el dolor y los síntomas.

Se demostró que los cuidados paliativos dan a las personas afectadas por patologías crónicas la oportunidad de tener una muerte digna, basándose en los avances en conocimientos, tecnologías, ciencias e implementación, recalcando de esa manera que existen muchas razones que justifican la necesidad de aplicar cuidados paliativos en los pacientes que padecen enfermedades terminales, que sufren con patologías avanzadas, progresivas e incurables, pues éstas ocasionan un severo impacto negativo a nivel físico y emocional en el afectado y sus familiares.

A partir de lo anterior, se da a conocer el nivel de necesidad que existe en relación a la aplicación de cuidados paliativos, considerándose estos como el manejo bioéticamente apropiado para los pacientes que padecen alguna enfermedad terminal, crónica o degenerativa, que sea irreversible y en la cual el control de los síntomas y el dolor requieran del apoyo médico-sanitario, espiritual, psicológico, social y familiar, a lo largo del proceso de la enfermedad, agonía y duelo.

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