El papel de la radioterapia estereotáctica corporal (SBRT) hepática en el cáncer colorrectal oligoprogresivo: rescate locorregional en una paciente geriátrica. A propósito de un caso

AUTORES

1. Ana Galán García. Médico Interno Residente en Oncología Radioterápica. HUMS (Hospital Universitario Miguel Servet). Zaragoza, España.
2. Claudia Laborda Díaz. Médico Interno Residente en Oncología Radioterápica. HUMS (Hospital Universitario Miguel Servet). Zaragoza, España.
3. Alicia Climente González. Médico Interno Residente en Geriatría. Hospital Nuestra Señora de Gracia. Zaragoza, España.
4. Ana Aliaga Chueca. Facultativo Especialista de Área en Oncología Radioterápica. UCMORA (Unidad Clínica Multihospitalaria de Oncología Radioterápica de Aragón). Zaragoza, España.
5. Gemma Liria Fernández.  Facultativo Especialista de Área en Oncología Radioterápica. UCMORA (Unidad Clínica Multihospitalaria de Oncología Radioterápica de Aragón). Zaragoza, España.

RESUMEN

El manejo del cáncer colorrectal metastásico (CCRM) ha evolucionado para incluir terapias locales en el escenario de la enfermedad oligometastásica y oligoprogresiva. Se presenta el caso de una paciente anciana con CCRM que experimentó oligoprogresión limitada a una única metástasis hepática mientras la enfermedad sistémica se mantenía controlada. Ante la imposibilidad de realizar ablación por radiofrecuencia (RF) debido a la proximidad de la lesión a estructuras vitales (riesgo de toxicidad cardíaca o diafragmática), se optó por radioterapia estereotáctica corporal (SBRT) hepática. Se administró una pauta de 50 Gy en 5 fracciones, previa revisión de la dosimetría de radioterapia mamaria previa para garantizar una dosis cardíaca acumulada segura. El tratamiento fue bien tolerado, y la tomografía de control a los dos meses mostró reducción de la lesión hepática de 26 a 20 mm, confirmando el control local del sitio oligoprogresivo. La SBRT se destaca por ser una modalidad de tratamiento ablativo no invasivo que administra altas dosis de radiación con precisión milimétrica, ofreciendo tasas de control local comparables a la cirugía o la ablación térmica con un perfil de seguridad superior, especialmente relevante en pacientes con comorbilidades y edad avanzada. Este caso subraya la importancia de la SBRT en la estrategia de rescate locorregional para mantener el control oncológico y maximizar la eficacia del tratamiento sistémico.

PALABRAS CLAVE

SBRT hepática, neoplasias colorrectales, metástasis de la neoplasia, radiocirugia, anciano.

ABSTRACT

The management of metastatic colorectal cancer (mCRC) has evolved to include local therapies in the oligometastatic and oligoprogressive disease setting. We present the case of an elderly patient with mCRC who experienced oligoprogression limited to a single liver metastasis while systemic disease remained controlled. Given the impossibility of performing radiofrequency (RF) ablation due to the lesion’s proximity to vital structures (risk of cardiac or diaphragmatic toxicity), hepatic stereotactic body radiation therapy (SBRT) was chosen. A regimen of 50 Gy in 5 fractions was administered, after reviewing prior breast radiotherapy dosimetry to ensure a safe cumulative cardiac dose. Treatment was well tolerated, and follow-up computed tomography at two months showed a reduction of the liver lesion from 26 to 20 mm, confirming local control of the oligoprogressive site. SBRT stands out as a non-invasive ablative treatment modality that delivers high doses of radiation with millimeter precision, offering local control rates comparable to surgery or thermal ablation with a superior safety profile, particularly relevant in patients with comorbidities and advanced age. This case highlights the role of SBRT in the locoregional rescue strategy to maintain oncological control and maximize the efficacy of systemic treatment.

KEY WORDS

Hepatic SBRT, colorectal neoplasms, neoplasm metastasis, radiosurgery, aged.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad metastásica es la principal causa de mortalidad en el cáncer colorrectal. Históricamente, las metástasis hepáticas se han tratado principalmente con quimioterapia sistémica; sin embargo, la definición del estado oligometastásico -y, más recientemente, oligoprogresivo- ha impulsado la integración de terapias locales ablativas con intención radical en pacientes seleccionados¹. La resección quirúrgica continúa siendo el estándar curativo, pero la radioterapia estereotáctica corporal (SBRT) ha surgido como una alternativa esencial para aquellos pacientes que no son candidatos a cirugía o a ablación térmica.

La SBRT ofrece la posibilidad de administrar una dosis biológica alta en un número reducido de fracciones (hipofraccionamiento extremo), logrando un control tumoral eficaz con un riesgo de toxicidad hepática y de órganos adyacentes bajo cuando se respeta un adecuado análisis dosis-volumen^2,3. El objetivo de este trabajo es presentar un caso de rescate locorregional mediante SBRT hepática en una paciente de edad avanzada con cáncer colorrectal metastásico oligoprogresivo, describiendo el proceso de decisión terapéutica y contextualizándolo con la evidencia disponible.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se trata de una paciente de 84 años con antecedentes de hipertensión arterial y problemas de movilidad secundarios a estenosis de canal medular y escoliosis, con un historial oncológico previo de cáncer de mama tratado años atrás con cirugía, radioterapia local (esquema de ultrahipofraccionamiento) y, en el momento de la valoración actual, en tratamiento hormonal adyuvante con letrozol.

Posteriormente fue diagnosticada de un adenocarcinoma de sigma con enfermedad metastásica sincrónica pulmonar y hepática, con perfil molecular RAS mutado. Se inició primera línea de tratamiento sistémico con capecitabina y bevacizumab; tras obtener respuesta sistémica inicial, la metástasis hepática original se trató mediante ablación por radiofrecuencia (RF), lo que permitió un descanso terapéutico del tratamiento sistémico.

Tiempo después, la paciente mostró progresión de la enfermedad con adecuado control en el resto de localizaciones, por lo que se inició una segunda línea con FOLFOX y bevacizumab. Una reevaluación posterior mostró una respuesta disociada: las lesiones pulmonares respondían favorablemente, mientras que una nueva metástasis hepática en el segmento II/IV mostraba progresión (oligoprogresión).

El caso se presentó en Comité de Tumores. La lesión hepática, de 26 mm, se consideró susceptible de tratamiento local, pero se descartó la ablación por radiofrecuencia dado el riesgo inherente a su localización -la proximidad a la cúpula hepática y al pericardio conllevaba un riesgo de toxicidad cardíaca o diafragmática considerado excesivo, en línea con las limitaciones anatómicas reconocidas para la ablación térmica en lesiones próximas a estructuras vitales^4,5-. Por ello, se decidió que la mejor estrategia local era la SBRT hepática.

Previamente a la SBRT se realizó una resonancia magnética para la planificación detallada del tratamiento. Se tuvo especial precaución en revisar la dosimetría de la radioterapia mamaria previa, con el fin de asegurar que la dosis acumulada en órganos críticos -especialmente el corazón- se mantuviera dentro de límites seguros. Tras la colocación de marcadores fiduciales para maximizar la precisión en el posicionamiento, la paciente firmó el consentimiento informado.

Se administró SBRT con una pauta de 50 Gy en 5 fracciones de 10 Gy, bien tolerada por la paciente. Una tomografía computarizada de control, realizada a los dos meses de finalizar el tratamiento, confirmó el éxito local del tratamiento al evidenciar una reducción de la lesión hepática de 26 mm a 20 mm (aproximadamente un 23% de reducción de volumen), lo que evidenció un control local efectivo del sitio oligoprogresivo.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

Este caso ilustra la evolución del manejo del cáncer colorrectal metastásico, en el que la terapia local en el contexto oligoprogresivo se ha consolidado como una estrategia estándar en pacientes seleccionados. El hígado es un sitio común de metástasis y, cuando la enfermedad está limitada, la supervivencia mejora significativamente con la erradicación local de la misma⁶.

Si bien la ablación térmica (radiofrecuencia, microondas) constituye la opción más frecuente para las lesiones inoperables de menor tamaño, su eficacia y seguridad se ven comprometidas cuando la lesión se localiza próxima a grandes vasos, estructuras biliares o, como en este caso, a órganos vitales como el diafragma y el pericardio^4,5. La SBRT permitió superar esta limitación: mediante la liberación de dosis altas de radiación con conformación precisa, se logró administrar una dosis con fines radicales a la lesión (50 Gy/5 fracciones) sin exceder la tolerancia de los tejidos circundantes^2,3. El control local obtenido -con reducción del 23% del volumen tumoral en dos meses- es altamente favorable y comparable a lo descrito en series prospectivas de SBRT para metástasis hepáticas de origen colorrectal^7,6, y permitió a la paciente continuar con la terapia sistémica para el control del resto de la enfermedad.

Un aspecto adicional a considerar en este caso es el perfil molecular RAS mutado de la neoplasia. Existe evidencia de que el genotipo tumoral puede condicionar la respuesta y el patrón de recaída tras SBRT sobre metástasis hepáticas, habiéndose descrito diferencias en el control local y la supervivencia libre de progresión según el estatus mutacional en series con radioterapia protónica⁸, lo que refuerza la importancia de individualizar el seguimiento radiológico en pacientes con perfiles moleculares de peor pronóstico, más allá de la propia decisión de la técnica local empleada.

La edad avanzada y las comorbilidades de la paciente (movilidad reducida, patología degenerativa de columna) hacían desaconsejable cualquier procedimiento invasivo con morbilidad significativa. La SBRT, al ser un tratamiento ambulatorio y no invasivo, ofrece un perfil de seguridad especialmente favorable en este contexto, minimizando el riesgo de complicaciones periprocedimiento⁹. Asimismo, la atención al detalle en la revisión de la dosimetría de la radioterapia mamaria previa fue fundamental para mitigar el riesgo de toxicidad cardíaca acumulada, un aspecto crítico a considerar siempre que coexistan antecedentes de irradiación torácica -especialmente de mama izquierda- y un nuevo tratamiento radioterápico sobre el hígado superior o estructuras adyacentes al corazón¹⁰.

Como conclusión, este caso demuestra la integración exitosa de la SBRT hepática en el manejo multidisciplinar del cáncer colorrectal metastásico oligoprogresivo. La técnica no solo proporcionó una opción ablativa eficaz allí donde otras alternativas estaban contraindicadas por riesgo anatómico, sino que además permitió un buen control local con mínima toxicidad en una paciente de edad avanzada y con comorbilidades relevantes, revalidando el papel de la SBRT como un pilar del tratamiento local en la oncología moderna, y subrayando la importancia de la valoración multidisciplinar -incluyendo la revisión de tratamientos radioterápicos previos- en la planificación de estos casos.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

Los datos clínicos presentados han sido anonimizados, sin identificación de la paciente por nombre ni iniciales, conforme a las normas éticas de esta revista. Se contó con el consentimiento informado de la paciente para el tratamiento administrado; el uso del caso con fines de difusión científica se realizó de forma confidencial. No se declaran conflictos de interés por parte de las/los autoras/es.

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ANEXOS

Tabla 1. Resumen del esquema de tratamiento y evolución.