Diabetes Mellitus y su impacto en la gestación

18 febrero 2024

 

AUTORES

  1. Ignacio Ladrero Paños. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet.
  2. Álvaro Morella Barreda. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet.
  3. Javier Luna Ferrer. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet.
  4. Javier Ordovás Sánchez. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet.
  5. Carlos Moreno Gálvez. Médico Interno Residente, Hospital Universitario Miguel Servet.
  6. Luis Corbatón Gomollón. Médico Interno Residente, Hospital Universitario de Navarra.

 

RESUMEN

La Diabetes Mellitus (DM) es un conjunto variado de síndromes cuyo nexo común es un trastorno metabólico caracterizado principalmente por hiperglucemia crónica y un aumento de la morbimortalidad materno-fetal. Su prevalencia se encuentra entre 1-2% de todos los embarazos y un 13-21% de las DM durante la gestación. Debido al impacto que tiene en la gestación y las repercusiones que origina tanto en el feto como en la madre, se procede a realizar una revisar la bibliografía existente sobre el tema y elaborar unas recomendaciones para el manejo de estas pacientes, para disminuir al máximo las complicaciones materno-fetales derivadas de la DM. La diabetes pregestacional aumenta el riesgo de preeclampsia, obesidad, feto macrosómico, polihidramnios, crecimiento intrauterino reducido y parto distócico. Por ello, la consulta preconcepcional tiene vital importancia y debe centrarse principalmente el conseguir un buen control glucémico mediante dieta y ejercicio, suplementación con ácido fólico, manejo de la medicación (hipoglucemiantes, antihipertensivos e hipolipemiantes). Así mismo, tiene gran importancia detectar y controlar las principales complicaciones (nefropatía diabética, retinopatía diabética, enfermedad vascular y tiroidea).

PALABRAS CLAVE

Diabetes mellitus, embarazo, terapéutica, prevención primaria, factor de riesgo.

ABSTRACT

Diabetes Mellitus (DM) is a varied set of syndromes whose common link is a metabolic disorder characterized mainly by chronic hyperglycemia and increased maternal-fetal morbidity and mortality. Its prevalence is between 1-2% of all pregnancies and 13-21% of DM during pregnancy. Due to the impact it has on pregnancy and the repercussions it causes both in the fetus and in the mother, we proceed to review the existing bibliography on the subject and develop some recommendations for the management of these patients, to minimize the maternal-fetal complications derived from DM. Pregestational diabetes increases the risk of preeclampsia, obesity, macrosomic fetus, polyhydramnios, reduced intrauterine growth, and dystocic delivery. For this reason, preconception consultation is of vital importance and should mainly focus on achieving good glycemic control through diet and exercise, folic acid supplementation, and medication management (hypoglycemic, antihypertensive, and lipid-lowering agents). Likewise, it is very important to detect and control the main complications (diabetic nephropathy, diabetic retinopathy, vascular and thyroid disease).

KEY WORDS

Diabetes mellitus, pregnancy, therapeutics, primary prevention, risk factor.

INTRODUCCIÓN

La Diabetes Mellitus (DM) es un conjunto variado de síndromes cuyo nexo común es un trastorno metabólico caracterizado principalmente por hiperglucemia crónica, y producidos por un defecto absoluto o relativo de insulina y/o alteraciones en su mecanismo de acción. Para el diagnóstico de DM, según la Asociación Americana de Diabetes (ADA), se requiere al menos uno de los siguientes criterios1:

  • Hemoglobina glicosilada (Hba1c) ≥ 6.5%
  • Glucemia plasmática ≥ 126 mg/dl en ayunas (al menos 8 horas).
  • Glucemia plasmática ≥ 200 mg/dl tras 2 horas de una sobrecarga oral de glucosa (SOG) de 75 gramos.
  • Glucemia plasmática ≥ 200 mg/dl en cualquier momento del día, en paciente con clínica cardinal de DM o con crisis hiperglucémica.

 

Cabe mencionar que hay que confirmar el diagnóstico con una segunda determinación, salvo en caso del último supuesto o de dos determinaciones patológicas en la misma muestra de sangre. En la mujer gestante, podemos encontrar la DM en dos situaciones:

  • DM gestacional: aquélla que se diagnostica o detecta por primera vez durante el embarazo.
  • DM pregestacional: aquélla que ya se ha diagnosticado en una mujer gestante, previa a la concepción. Es en ésta en la que nos centraremos.

 

La importancia de la DM pregestacional deriva de su prevalencia (pues se da en un 1-2% de todos los embarazos, y se corresponde con un 13-21% de las DM durante la gestación) y del aumento de la morbimortalidad materno-fetal que conlleva. Por ello, es vital la correcta planificación del embarazo y un exhausto control glucémico durante el mismo. Los objetivos de este trabajo son definir el impacto en la gestación de la DM pregestacional, revisar la bibliografía existente sobre el tema y elaborar unas recomendaciones para el manejo de estas pacientes, para disminuir al máximo las complicaciones materno-fetales derivadas de la DM.

 

MATERIAL Y MÉTODO

La búsqueda bibliográfica se realizó combinando texto libre con términos MeSH. Se utilizaron las bases de datos UpToDate, Pubmed y Web of Science, combinados con operadores booleanos y filtros para evitar el exceso de ruido en la búsqueda. Para definir más los resultados obtenidos, se aplicaron truncamientos y filtros por categoría, tipo de artículo y año de publicación. Se utilizaron los términos MeSH y palabras clave: “diabetes mellitus”, “gestational diabetes”, “diabetes complications”.

 

RESULTADOS

Preeclampsia, obesidad y polihidramnios:

La preeclampsia es, una de las enfermedades que presentan una mayor morbimortalidad tanto para la madre como para el feto. La diabetes pregestacional aumenta notoriamente la incidencia de preeclampsia en la embarazada. Este riesgo llega a ser el doble que para una gestante sin morbilidad previa2. Por otra parte, mayor es la incidencia si estamos hablando de diabetes tipo 1; la cual tiene el doble de riesgo de preeclampsia que una diabetes gestacional3. Además, la obesidad es una situación común en la DM tipo 2 (e incluso en el tipo 1). Un índice de masa corporal en este rango es en sí un factor de riesgo para malformaciones fetales, en especial del sistema cardiovascular. No obstante, la obesidad genera otras comorbilidades, como la apnea obstructiva del sueño, la cual conlleva una mayor probabilidad de hipertensión gestacional y preeclampsia en el embarazo4. Otro peligro al que nos enfrentamos en madres diabéticas es el aumento de líquido amniótico o polihidramnios. Una situación de polihidramnios puede generar complicaciones diversas en el curso del embarazo. Se desconoce exactamente el motivo por el cual se genera este aumento de líquido amniótico. Se cree que puede ser debido a disbalances de agua entre los compartimentos materno y fetal; o tal vez causado por una poliuria desencadenada por el estado de hiperglucemia fetal2,5.

 

Alteraciones del crecimiento fetal:

Una de las consecuencias más comunes en las gestantes diabéticas es la macrosomía fetal. El hecho de que la madre posea este estado de hiperglucemia llega a generar un riesgo de que su bebé pese más de cuatro kilogramos de hasta diez veces más que una gestante sana6. El peso excesivo del feto genera una serie de complicaciones muy relevantes y que debemos tener en cuenta a la hora del parte. La distocia de hombros es una de ellas. Puede incluso llegar a ser una urgencia vital y de necesidad de acción rápida si el feto queda atascado en el canal del parto. En consecuencia, es más frecuente la ayuda de tocurgia y de cesáreas en este tipo de alumbramientos2. También es favorecido el peso excesivo del feto si la propia madre no controla el suyo propio7. Paradójicamente, la diabetes en una gestante se asocia también con crecimiento intrauterino reducido. Es muchísimo menos prevalente que la macrosomía y aparece en más casos de vasculopatía diabética5.

Malformaciones fetales:

La diabetes en la gestante aparece como factor de riesgo para diversas malformaciones que pueden concurrir en el feto. Las más comunes son las que se desarrollan en el sistema cardiovascular. Entre ellos podemos encontrar la tetralogía de Fallot, una transposición de los grandes vasos, defectos del septo interventricular, como la hipertrofia de este6. Por este motivo, es interesante la solicitud de una ecocardiografía en estos neonatos con el fin de buscar alguna de estas patologías. Otra de las malformaciones que más se repiten en madres diabéticas son los defectos del tubo neural. Al ser estas situaciones más comunes en gestantes con diabetes, se insiste mucho más en la recomendación que se da a todas las embarazadas de consumir ácido fólico durante la gestación para evitar la aparición de estos problemas. Además, también se recomienda el screening con ecografía para descartar estas malformaciones neurales tal y como se hacía con las cardiacas5,8.

Complicaciones durante el parto:

Los partos pretérminos ven aumentada su probabilidad si la gestante posee diabetes. Es en consecuencia que los recién nacidos de estas madres presentan muchas complicaciones derivadas de esta situación. Así pues, es más común que estos niños padezcan de distrés respiratorio y otros síndromes propios de una gestación acortada2. Para añadir, esta es una de las principales razones por la cual los hijos de madres con diabetes tienen una mortalidad perinatal mayor que los nacidos de madres sanas. No obstante, no solo la prematuridad influye en este factor, puesto que hay otras causas como la asfixia en el parto e infecciones intraamnióticas; aunque sí es la más relevante. La diabetes gestacional no es en sí un indicador clave para realizar una cesárea. No obstante, la mayor prevalencia de macrosomía en gestantes diabéticas hace que esta vía sea más explotada por el riesgo de distocia de hombros5. Por último, comentar la posibilidad aumentada de aborto. La mortalidad del feto es mayor y puede estar causada por la presencia de alguna de las malformaciones que hemos comentado antes, por efectos tóxicos del estado hiperglucémico o debido a una insuficiencia vascular en la placenta producida por la vasculopatía diabética2.

Posparto:

Aunque la lactancia se sitúa fuera del embarazo, es interesante conocer que, en este periodo, los requerimientos de insulina decaen, puesto que el estado de insulinorresistencia natural que genera el embarazo ya no existe. Por lo tanto, habrá que recalcular los requerimientos que necesita la madre5.

Consulta preconcepcional en diabetes pregestacional:

La presencia de DM en una mujer en edad fértil obliga a un extenso control anterior, durante y posterior a la gestación, debido a la compleja interacción entre dicha enfermedad y el embarazo. Es por ello por lo que la consulta preconcepcional adquiere un significado mayor, incluso, que en mujeres sanas. Así, el cuidado preconcepcional debe basarse en:

  • Información sobre el posible impacto del estado glucémico sobre el estado de salud maternofetal y las complicaciones derivadas de la DM.
  • Conseguir un buen control glucémico.
  • Realización de dieta y ejercicio físico.
  • Ajuste de medicaciones y suplementación con ácido fólico.
  • Evaluación de comorbilidades y complicaciones de la DM.
  • Evitar embarazo no deseado con contracepción efectiva.

 

Control glucémico:

Los objetivos glucémicos preconcepcionales son9:

  • HbA1c <6.5%. Los niveles de HbA1c requeridos durante el embarazo son menores que fuera del mismo, debido a la hemodilución que tiene lugar de forma fisiológica durante el mismo.
  • Glucemia en ayunas 80-110 mg/dl.
  • Glucemia postprandial (tras 2 horas) <155 mg/dl.

 

No obstante, es vital que conseguir estas cifras no suponga un riesgo excesivo de hipoglucemia en la futura gestante, pues tendrá un riesgo mayor de esta complicación (menor actividad física, presencia de náuseas y vómitos, cambio hormonal). Asimismo, se ha de informar e instruir a la mujer acerca de los principales síntomas y signos de hipoglucemia, y de las acciones que puede llevar a cabo en esa situación. Podemos valorar, ante hipoglucemias recurrentes o riesgo alto, prescribir glucagón. Por último, hay que tener en cuenta que el riesgo de cetoacidosis diabética (CAD), principalmente en DM tipo 1, aumenta durante la gestación, razón por la cual es importante informar a la paciente acerca de dicha complicación.

Dieta y ejercicio físico:

Estos cambios en el estilo de vida constituyen uno de los pilares más importantes en el tratamiento de la DM, sobre todo en el caso de la diabetes tipo 2. La derivación a un dietista puede ser beneficiosa en estas pacientes y, además, se suele aconsejar perder peso en aquellas mujeres con sobrepeso u obesidad que quieran quedarse embarazadas, lo cual es de utilidad para disminuir el riesgo de complicaciones obstétricas relacionadas con la obesidad tanto en diabéticas como en no diabéticas. Finalmente, la realización regular de ejercicio físico contribuye positivamente al buen control glucémico, por lo que debe recomendarse en toda consulta preconcepcional10,11.

Manejo de la medicación12-16:

Los fármacos son una herramienta imprescindible para el control de la DM tipo 1 (Insulina) y tipo 2 refractaria a tratamiento higiénico-dietético. Asimismo, existen una serie de fármacos que pueden ser necesarios o de utilidad durante la gestación.

  • Suplementación con ácido fólico: La DM no produce alteraciones en el metabolismo del ácido fólico per se, pero si está mal controlada, conlleva riesgo de malformaciones como defectos del tubo neural (DTN). En gestantes diabéticas se recomienda un suplemento de ácido fólico mínimo de 4-5 mg/d desde el periodo preconcepcional hasta la semana 12 de gestación, considerándose gestantes de alto riesgo. Finalmente, hay que tener en cuenta que una gestante con DM tipo 1 pregestacional podría asociar un déficit de vitamina B12, debido a una gastritis crónica atrófica. De esta manera, hay que descartar dicha patología, y en caso de que exista tratarla antes de dar el ácido fólico.
  • Fármacos hipoglucemiantes: La insulina es el tratamiento principal de cualquier DM durante la gestación. El tratamiento deberá iniciarse de forma pregestacional en caso de pacientes cuyo control glucémico esté teniendo lugar únicamente con antidiabéticos orales (ADOs), es decir, en DM tipo 2, para garantizar una continuidad terapéutica tras la concepción. En cuanto a los diferentes análogos insulínicos, se ha probado que NPH, lispro, aspart y levemir son seguros a nivel fetal. El uso de insulina glargina está en discusión, pero algunos estudios señalan que no es menos segura que los anteriores, de manera que es posible continuar el tratamiento con la misma en caso de que exista un buen control glucémico previo. Finalmente, es preciso comentar que aquellas mujeres diabéticas controladas mediante bombas subcutáneas de infusión de insulina pueden continuar su tratamiento durante el embarazo, pero esta opción terapéutica no ha de instaurarse en ningún caso durante la gestación, por el elevado riesgo de CAD.
  • Fármacos antihipertensivos: Los niveles de presión arterial (PA) a conseguir de forma previa al embarazo son PA sistólica <130 mm Hg y PA diastólica <80 mm Hg. Como puede verse, la exigencia es mayor de forma pregestacional que durante el propio embarazo, siendo entonces niveles aceptables 120-160/80-105 mm Hg. En cuanto a los fármacos, es vital retirar cualquier inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) o antagonista de los receptores de angiotensina II (ARA-II) que la paciente esté tomando bajo cualquier indicación, pues están contraindicados en el segundo y tercer trimestre del embarazo por su capacidad de generar lesiones y fallo renal a nivel fetal, y existen discrepancias sobre su seguridad en el primer trimestre. Por ello, serán sustituidos antes de abandonar la contracepción por otros antihipertensivos seguros durante la gestación: Labetalol, alfametildopa o antagonistas del calcio de acción larga.
  • Fármacos hipolipemiantes: El número de mujeres en edad fértil que requieren tratamiento hipolipemiante está en aumento, y el fármaco más usado para este propósito son las estatinas. No obstante, éstas están contraindicadas durante la gestación, por lo que se vuelve evidente la necesidad de retirarlas, sustituyéndolas por otro fármaco si fuese necesario. En el caso de que el tratamiento con estatinas fuese absolutamente imprescindible, usaremos la pravastatina, ya que es la que menos efectos adversos ha demostrado durante la gestación.

 

Evaluación y manejo de las complicaciones de la DM17-19:

Es un punto fundamental en la consulta preconcepcional, pues el embarazo tiene múltiples efectos sobre la evolución de la DM, así como las complicaciones de ésta pueden favorecer resultados gestacionales adversos, requiriendo de un tratamiento previo a la concepción. Por tanto, llevaremos a cabo un examen físico y de laboratorio (HbA1c, creatinina plasmática, filtrado glomerular, cociente albúmina/creatinina en orina, transaminasas hepáticas y TSH).

Las principales complicaciones que habremos de detectar y controlar son:

  • Nefropatía diabética: El embarazo no aumenta el riesgo de desarrollar nefropatía diabética, pero en mujeres con afectación renal previa, ésta puede empeorar de forma permanente. Los fármacos usados en el control de esta complicación en mujeres no embarazadas (IECAs y ARA-II), como hemos visto, están contraindicados en gestantes, pero el control de la PA con antagonistas del calcio puede resultar beneficioso en este ámbito.
  • Retinopatía diabética: La retinopatía también empeora durante el embarazo, por lo que a toda mujer diabética se le ha de hacer un examen de fondo de ojo previo a la gestación. En caso de que se hubiera establecido una retinopatía proliferativa, se requeriría tratamiento de la misma antes de la concepción. Cualquier grado de afectación de la retina requiere un control glucémico especialmente exigente para evitar su exacerbación.
  • Gastroparesia: El manejo inicial consiste en modificación dietética, optimización del control glucémico e hidratación. En casos refractarios a estas medidas, se hace necesario un tratamiento farmacológico con procinéticos y antieméticos, siempre teniendo en cuenta su perfil de seguridad durante la gestación.
  • Enfermedad cardiovascular: Es preciso realizar una evaluación cardiovascular extensa, incluyendo un electrocardiograma (ECG) en reposo, en toda paciente diabética con deseo gestacional. Además, en aquellas pacientes con ECG patológico, con anomalías en la evaluación o con una DM de más de 10 años de evolución, se realizará una ergometría o un ecocardiograma.
  • Enfermedad tiroidea: No es una complicación de la DM, pero la enfermedad tiroidea autoinmune (hipotiroidismo) se asocia con frecuencia a la DM tipo 1. Por ello, se recomienda realizar un cribado de esta patología mediante medición de la TSH en mujeres con DM tipo 1 que planeen un embarazo. En caso de existir hipotiroidismo, el tratamiento se realizaría con levotiroxina, y se debería retrasar la concepción hasta conseguir unos niveles de TSH <2.5 mU/ml. Las mujeres con DM tipo 2 también tienen un riesgo aumentado de disfunción tiroidea, por lo que son incluidas en el cribado con TSH.

 

Contracepción

Es muy importante proveer una contracepción adecuada en la mujer diabética hasta conseguir un control glucémico adecuado y tomar las medidas requeridas. Esto puede realizarse mediante anticonceptivos hormonales (estrógeno-progestina, o sólo progestina). Cabe mencionar que, en caso de complicaciones diabéticas o DM de más de 20 años de evolución son preferibles los métodos con progestina únicamente.

Por último, es necesario hacer un balance en mujeres con una DM avanzada o con comorbilidades, de los riesgos sobre su salud que comporta el embarazo y su deseo de gestación, pudiendo valorarse una contracepción permanente.

 

CONCLUSIONES

La DM genera diversos efectos adversos sobre el embarazo, entre los que destacan las alteraciones del crecimiento fetal, el riesgo de malformaciones congénitas y la prematuridad del parto. Es importante plantear el embarazo desde el inicio, realizando consultas de forma regular para comprobar la estabilidad de la glucemia en la madre (y de sus efectos negativos sobre la misma), y descartar en el feto las complicaciones que ya hemos nombrado. Tener en cuenta que muchos de los medicamentos que se usan en este tipo de pacientes (antidiabéticos orales, antihipertensivos…) son tóxicos para el desarrollo del feto y habría que sustituirlos por otros no teratogénicos.

 

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