El uso de sondas de alimentación en pacientes con demencia avanzada: revisión bibliográfica

AUTORES

1. Paola Medrano Medrano. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
2. Beatriz Vives Bermudez. Enfermera Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
3. Beatriz Lou Argiles. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
4. Lorena Auria Soro. Enfermera atención continuada Ejea de los Caballeros. Zaragoza.
5. Natalia Moriche Conde. Enfermera Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
6. ⁠Yaiza Bordonaba García. Enfermera Hospital Royo Villanova. Zaragoza.

RESUMEN 

Debido a la abundante controversia en el uso de sondas de alimentación en pacientes con demencia avanzada, los objetivos de esta revisión bibliográfica es conocer el uso de sondas de alimentación, su efectividad, beneficios, inconvenientes y alternativas de alimentación en estos pacientes. La metodología de búsqueda fue llevada a cabo en las bases de datos PubMed, Dialnet y Google Académico. Se seleccionaron los artículos donde la muestra fuese humana, a texto completo, en inglés o castellano, la edad de la muestra fuera más de 65 años y un rango de antigüedad de diez años. Las conclusiones finales de nuestra revisión bibliográfica se resumen en que sigue habiendo una lucha entre ciencia y bioética, ya que, a pesar de no haber ningún tipo de evidencia científica sobre la mejora del estado general de salud de un paciente con demencia avanzada, se sigue haciendo uso de esta técnica.

PALABRAS CLAVE 

Enfermería, demencia, nutrición enteral, ética.

ABSTRACT 

Due to the abundant controversy in the use of feeding tubes in patients with advanced dementia, the objective of this bibliographic review is to know the use of feeding tubes, their effectiveness, benefits, inconveniences and feeding alternatives in these patients. The search methodology was carried out in the PubMed, Dialnet and Google Academic databases. Articles where the sample were human, full-text, in English or Spanish, the age more than 65 years and a ten-year age range. The final conclusions of our literature review are summarized in that there is still a struggle between science and bioethics, since, despite no scientific evidence on improving the overall health of a patient with advanced dementia, this technique continues to be used.  

KEY WORDS 

Nursing, dementia, enteral nutrition, ethics. 

INTRODUCCIÓN  

La demencia según la OMS es “un síndrome –generalmente de naturaleza crónica o progresiva– caracterizado por el deterioro de la función cognitiva más allá de lo que podría considerarse una consecuencia del envejecimiento normal. La demencia afecta a la memoria, el pensamiento, la orientación, la comprensión, el cálculo, la capacidad de aprendizaje, el lenguaje y el juicio. La conciencia no se ve afectada. El deterioro de la función cognitiva suele ir acompañado, y en ocasiones es precedido, por el deterioro del control emocional, el comportamiento social o la motivación”¹.

Hoy en día la demencia afecta a nivel mundial a unos 55 millones de personas, de las cuales alrededor del 60% viven en países de ingresos bajos y medios. Cada año se registran cerca de 10 millones de nuevos casos. Se calcula que entre un 5% y un 8% de la población general de 60 años o más sufre demencia en un determinado momento. Y se prevé que el número total de personas con demencia alcance los 82 millones en 2030 y 152 millones en 2050¹.

La incidencia anual de demencia en España es de 10-15 casos por 1.000 personas/año en la población mayor de 65 años y su prevalencia es de un 6% de las personas mayores, por lo que se calcula que existen entre 400.000 y 600.000 casos de demencia en nuestro país².

Para poder diagnosticar a un paciente con demencia existen una serie de herramientas para poder medir el grado de progresión de la enfermedad, como son la Global Deterioration Scale (GDS) y la Functional Assessment Staging (FAST)².

Para realizar un completo y adecuado tratamiento nutricional en un paciente con demencia avanzada en primer lugar realizaremos una evaluación completa e individualizada de la tolerancia de deglución del paciente por un profesional cualificado mediante algunos de los siguientes test para su cribado como son el cuestionario de Wallace y cols modificado, EAT-10 (Eating Assessment Tool) es un test de despistaje de disfagia y Test del Agua, desarrollado y validado por DePippo.  Comprobaremos el documento de instrucciones previas (DIP) o de voluntades anticipadas, el documento por el cual una persona mayor de edad y con capacidad libremente manifiesta anticipadamente su voluntad, con objeto de que esta se cumpla en el momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresar o adoptar decisiones. Y para concluir elaboramos un plan de cuidados centrado en el bienestar del paciente y familia una vez diagnosticada la patología de disfagia, mediante dos opciones, mantener la alimentación oral asistida o la colocación de una sonda para nutrición enteral, ya bien sea la colocación de una sonda nasogástrica (SNG) o una gastrostomía endoscópica percutánea (PEG)^2-4.

OBJETIVOS 

Realizar una revisión bibliográfica para conocer:

• El uso de sondas de alimentación en pacientes con demencia avanzada.
• La efectividad de las sondas de alimentación en pacientes con demencia avanzada.
• Los beneficios de esta práctica para los pacientes con demencia avanzada.
• Los inconvenientes del uso de sondas de alimentación en pacientes con demencia avanzada.
• Las alternativas de alimentación en pacientes con demencia avanzada.

METODOLOGÍA  

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

• Las publicaciones y estudios tanto en castellano como en inglés.
• Las publicaciones y estudios donde se plasmará una idea clara sobre el uso de sondas de alimentación en pacientes con demencia avanzada.
• Las publicaciones o estudios con acceso y texto completo.
• Las publicaciones o estudios donde la muestra fuesen humanos.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

• Las publicaciones o estudios en otros idiomas distintos a los mencionados en los criterios de inclusión.
• Las publicaciones o estudios donde no se dieran las patologías reseñadas en los criterios de inclusión.
• Las publicaciones o estudios con texto incoherente.
• Las publicaciones o estudios sin acceso a texto completo.
• Las publicaciones o estudios que se repetían en las distintas bases de datos.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA:

Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica sobre la literatura que abordase las distintas respuestas a nuestra pregunta de investigación: El uso de sondas de alimentación en pacientes con demencia avanzada.

Se seleccionaron los artículos o publicaciones donde la muestra fuesen humanos, a texto completo, en inglés o castellano y donde la edad de la muestra fuera más de 65 años. Se incluyeron también los artículos sugeridos por la base de datos relacionados con nuestra búsqueda. Y finalmente a pesar de la escasez de artículos, en esta búsqueda se ha establecido rango de antigüedad de publicación de diez años, ya que se quería obtener datos recientes.

Entre las bases de datos utilizadas encontramos: PubMed, Dialnet y Google Académico.

Las palabras clave utilizadas en la búsqueda fueron tanto en castellano como en inglés:

• Enfermería, Demencia, Nutrición Enteral, Ética.
• Nursing, Dementia, Enteral Nutrition, Ethics.

Los operadores booleanos utilizados en la búsqueda fueron:

• AND y OR.

RESULTADOS 

La literatura actual no apoya el uso de nutrición enteral en pacientes con demencia avanzada. La alimentación oral asistida total cuidadosa es el método preferido de alimentación en este tipo de pacientes⁵.

La nutrición enteral se asoció con una mejor supervivencia y una mayor incidencia de neumonía grave, así como una menor incidencia de sepsis, sin diferencias significativas entre los grupos en la recuperación de la ingesta oral y el alta al hogar. La regla general es que la alimentación enteral debe considerarse en pacientes con función digestiva normal, mientras que la nutrición parenteral debe usarse si la nutrición enteral no es factible. A la hora de la toma de decisiones también se debería de basar en su estado clínico y las preferencias de los pacientes y sus familiares. Remarca la importancia de planificación anticipada de la atención, tanto por parte del paciente, médicos y familia⁶.

Actualmente no existe evidencia que sugiera que las tasas de supervivencia a largo plazo mejoren en pacientes con demencia avanzada que se sometieron a la nutrición enteral con PEG por disfagia y riesgo de aspiración.  Se ha demostrado que la edad (>80 años) y el sexo (masculino) influye en la mortalidad tras inserción del PEG. Cuando la decisión final por parte de los profesionales es de no insertar un PEG, por parte de los cuidadores, a menudo se interpreta erróneamente como una recomendación que significará «no comer» o «no cuidar» a su familiar. Esta suposición da lugar a su repulsa a aceptar la recomendación. Los cuidadores deben ser educados sobre la calidad de vida de la alimentación del paciente⁷.

Aunque las guías no recomiendan la colocación de sondas de alimentación para la administración artificial de nutrición en pacientes con demencia, este tema sigue siendo controvertido en la práctica clínica. La decisión de colocar o no un PEG en el paciente generalmente implica temas culturales, sociales y religiosos. En este estudio los resultados de colocación de la sonda de alimentación fueron favorables en cuanto a que la mortalidad de los pacientes de su muestra no fue por las complicaciones que su colocación conlleva sino por patologías previas de los pacientes⁸.

El empleo de nutrición enteral por sonda de alimentación es mayor en pacientes con enfermedad de Alzheimer y mucho más en pacientes institucionalizados.   La colocación de una sonda de alimentación enteral no es el abordaje recomendable en estas situaciones, donde deberían ser cuidados paliativos. La decisión de iniciar un soporte nutricional es una de las decisiones más complejas y frecuentes que se enfrentan los familiares. El tratamiento nutricional en estos pacientes debería considerarse como otros tratamientos paliativos, asegurando la calidad de vida y bienestar del paciente.  Lo importante es realizar una evaluación individualizada, prestando principal atención a la disfagia, haciendo planes de cuidados desde fases tempranas. Siempre considerando la existencia de DIP (documento de instrucciones previas) y voluntades anticipadas. Una comunicación con la familia de forma clara y comprensible para la toma de decisiones respetando sus creencias, deseos, valores, opiniones y diversidad. La evidencia científica no apoya el uso de nutrición enteral por sonda en pacientes con demencia avanzada. No se ha demostrado la reducción de neumonías por broncoaspiración, la prevención ni mejora de cicatrización de úlceras por presión ni mejore el estado nutricional del paciente.  ESPEN y American Geriatrics Society Ethical Committee contraindican la nutrición enteral por sonda en pacientes con demencia avanzada. El no iniciar nutrición enteral se entiende por la interrupción de cuidados⁹.

A la familia de los pacientes con demencia avanzada se les pide que tomen decisiones sin el conocimiento adecuado sobre riesgos/beneficios temiendo ser juzgados, por ello insistir en una mayor educación y apoyo a las familias. La falta de información y documentación dificulta la toma de decisiones, por ello la importancia de la presencia de voluntades anticipadas. La toma de decisiones en el mayor de los casos la toman la familia y el médico. La alimentación es considerada como símbolo de cuidado en nuestra sociedad, esto hace que se recurra a ella de forma forzada. La religión y la cultura son factores que influyen en la toma de decisiones. En este estudio se concluyó que tanto la religión como la edad (personas jóvenes) son más propensas a aceptar una alimentación forzada para su familiar/paciente. Los aspectos culturales afectan de mismo modo las opiniones sobre la intervención en condiciones del final de la vida¹⁰.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES 

Tras la revisión bibliográfica sobre el uso de sondas de alimentación en pacientes con demencia avanzada, he obtenido una serie de conclusiones que, pese a la avalancha de evidencia científica dentro de esta práctica, sigue habiendo una lucha en la controversia entre ciencia y bioética.

En primer lugar, y a modo general, apoyada por la mayoría de las opiniones de los autores de nuestra revisión bibliográfica, decir que no hay ningún tipo de evidencia científica sobre la mejora del estado general de salud de un paciente con demencia avanzada tras el uso de una sonda de alimentación.

La cultura, religión o sociedad son uno de los motivos por el cual se sigue realizando esta práctica, ya que hemos observado que nuestra sociedad ve la acción de comer como símbolo de “cuidado” y “salud” de nuestros pacientes. Lo que lleva a pensar, que la negativa de esta, se relaciona con un abandono de su cuidado.

Por el contrario, hemos encontrado propuestas de mejora en la alimentación de pacientes con demencia, como es el caso de la alimentación oral asistida, recomendaciones de gestión compensatoria como, por ejemplo, la postura corporal, la modificación de texturas de los alimentos mediante espesantes y por último destacar la formación e información que prestamos a los cuidadores encargados de realizar esta práctica.

La importancia en la toma de decisiones, una vez más remarcado dentro de un tema relacionado con la salud. El trabajo en equipo y velar siempre por la calidad de vida del paciente como objetivo principal de los profesionales. Incluir al paciente y familia dentro de esta toma de decisiones como prioridad.

Destacar la importancia del documento de instrucciones previas (DIP) o voluntades anticipadas (DVA), ya que es fundamental para poder realizar un correcto plan de cuidados.

Finalmente, uno de los puntos clave dentro de esta revisión, es el reconocimiento de los cuidados paliativos en los pacientes con demencia avanzada. Donde, desde mi punto de vista, considero necesario e imprescindible para poder avanzar dentro de la práctica general de cuidados de pacientes con demencia avanzada.

BIBLIOGRAFÍA 

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2. Cantón Blanco Ana, Lozano Fuster Francisca Margarita, Olmo García Mª Dolores del, Virgili Casas Nuria, Wanden-Berghe Carmina, Avilés Victoria et al. Manejo nutricional de la demencia avanzada: resumen de recomendaciones del Grupo de Trabajo de Ética de la SENPE. Nutr. Hosp.  [Internet]. 2019 Ago [citado el 14 de julio de 2024]; 36(4):988-995. Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-16112019000400033
3. Velasco M, García-Peris P. Causas y diagnóstico de la disfagia. Nutr. Hosp. [Internet]. 2009 May [citado el 14 de julio de 2024]; 2(2): 56-65. Disponible en: https://www.redalyc.org/pdf/3092/309226754006.pdf
4. Belafsky PC, Mouadeb DA, Rees CJ, Pryor JC, Postma GN, Allen J, et al. Validity and reliability of the Eating Assessment Tool (EAT-10). Ann Otol Rhinol Laryngol [Internet]. 2008 [citado el 14 de julio de 2024];117(12):919–24. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19140539/
5. Schwartz DB. Enteral Nutrition and dementia integrating ethics. Nutr Clin Pract [Internet]. 2018 [citado el 14 de julio de 2024];33(3):377–87. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1002/ncp.10085
6. Masaki S, Kawamoto T. Comparison of long-term outcomes between enteral nutrition via gastrostomy and total parenteral nutrition in older persons with dysphagia: A propensity-matched cohort study. PLoS One [Internet]. 2019 [citado el 14 de julio de 2024];14(10):0217120. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0217120
7. Goldberg L, Altman K. The role of gastrostomy tube placement in advanced dementia with dysphagia: a critical review. Clin Interv Aging [Internet]. 2014 [citado el 14 de julio de 2024]; 9:1733. Disponible en: http://dx.doi.org/10.2147/cia.s53153
8. Appel-da-Silva MC, Zuchinali P, de Oliveira RF, Boligon CS, Riella C, Salazar GS. Nutritional profile and mortality in patients undergoing percutaneous endoscopic gastrostomy. Nutr Hosp [Internet]. 2019 [citado el 14 de julio de 2024];36(3). Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31007030/
9. Cantón Blanco A, Lozano Fuster FM, del Olmo García Ma. D, Virgili Casas MN, Wanden-Berghe Lozano C, Avilés V, et al. Manejo nutricional de la demencia avanzada: resumen de recomendaciones del Grupo de Trabajo de Ética de la SENPE. Nutr Hosp [Internet]. 2019 [citado el 14 de julio de 2024];36(4). Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31321986/
10. Shalom T, Shuv-Ami A. Force-feeding and resuscitation of patients with advanced dementia: A public opinion study. Isr Med Assoc J [Internet]. 2018 [citado el 14 de julio de 2024];20(6). Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29911758/