AUTORES
- Marina Guixá Piñol. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Marta Cañabate Valdepérez. Diplomada En Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- Tatiana Jaime Estepa. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- Marta Aragüés Garde. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Héctor Navarro Aznar. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- Amanda De Bernardo Gurria. Graduada en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
RESUMEN
La terapia cognitivo-conductual (TCC) se basa en el modelo cognitivo de la enfermedad mental, desarrollado por el psiquiatra Aaron Beck en 1964. Consiste en un tratamiento psicológico que asume la existencia de cogniciones distorsionadas y/o conductas disfuncionales que causan el malestar asociado a los trastornos mentales. El objetivo profesional es ayudar al paciente a definir unos objetivos y enseñarle a aplicar técnicas psicológicas que contribuyan a disminuir dicho malestar.
PALABRAS CLAVE
Atención de enfermería, terapia cognitivo-conductual, trastorno obsesivo compulsivo.
ABSTRACT
Cognitive behavioral therapy (CBT) is based on the cognitive model of mental illness, developed by psychiatrist Aaron Beck in 1964. It consists of a psychological treatment that assumes the existence of distorted cognitions and/or dysfunctional behaviors that cause the discomfort associated with mental disorders. The professional objective is to help the patient to define objectives and teach him to apply psychological techniques that contribute to reducing this discomfort.
KEY WORDS
Nursing care, cognitive behavioral therapy, obsessive-compulsive disorder.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 46 años diagnosticada de TOC. La primera manifestación tuvo lugar en 2016, cuando trabajaba de dependienta. Un día atendiendo a una pareja mayor que compraba habitualmente allí, se le olvidó entregarles una de las colonias que habían comprado. Cuando se dio cuenta, intentó ponerse en contacto con ellos. La pareja vivía en un pueblo cercano y como era de noche y llovía empezó a preocuparse por si volvían a la tienda y en el camino de vuelta tuvieron un accidente en la carretera. La ansiedad y la angustia que le creó la situación hizo que tuviera que irse al almacén y que no pudiera seguir trabajando.
Tuvo que de dejar el trabajo ya que el hecho de estar en la tienda le desencadenaba esa sensación angustia como si lo estuviera reviviendo. Intentó no darle mucha importancia, pero en 2017, la situación empeoró cuando se extrapola ante cualquier situación que ella no podía controlar. Tras estar en tratamiento tanto psiquiátrico como psicológico desde 2017 hasta 2019, el número de crisis han disminuido y actualmente, no sigue ningún tratamiento.
Exploración básica: TA: 131/60 mmHg, FC: 75 lpm, Talla: 1.65m, Peso: 60 kg, IMC: 22.
VALORACIÓN DEL PACIENTE SEGÚN LOS PATRONES FUNCIONALES DE M. GORDON
PATRÓN 1: PERCEPCIÓN – MANEJO DE SALUD:
Refiere encontrarse bien en la actualidad, ha estado en tratamiento psiquiátrico con benzodiacepinas y con apoyo psicológico durante dos años. Pero, comenta que todavía le limita puntualmente ante algunos acontecimientos que dependen de ella. “Que se me olvide recoger un paquete y que tenga que acudir otra persona en mi lugar me genera cierta ansiedad y no consigo concentrarme en el trabajo o en la actividad que esté realizando en ese momento por lo que le pueda pasar en el trayecto”.
PATRÓN 2: NUTRICIONAL – METABÓLICO:
Comenta que tiene colon irritable por lo que es muy meticulosa con la comida y que cuando tiene alguna molestia piensa que le pasa algo acude inmediatamente al médico y solicita que le hagan pruebas molestándose si el médico no accede a realizarlas. “Soy un poco hipocondriaca” manifiesta. Además, comenta que bebe bebidas diuréticas de forma diaria porque piensa que retiene líquidos.
PATRÓN 3: ELIMINACIÓN:
Alternancia puntual de periodos de diarrea/estreñimiento compatible con el colon irritable y estado de ansiedad.
PATRÓN 4: ACTIVIDAD- EJERCICIO:
Refiere que no realiza ningún tipo de deporte por falta de tiempo. “Empecé a jugar al pádel, pero, duré menos de un mes, no es una de mis prioridades”
PATRÓN 5: SUEÑO- DESCANSO:
Por lo general duerme 6 horas, comenta que le cuesta conciliar el sueño “hasta que no repaso mentalmente todo lo que tenía que hacer y veo que todo está en orden, soy incapaz de dormirme”. También incide que, durante el día, con el trabajo, la familia y la casa no le da tiempo a descansar. Como consecuencia presenta cierta somnolencia diurna y una sensación de cansancio acumulado.
PATRÓN 6: COGNITIVO- PERCEPTIVO:
No presenta ninguna alteración.
PATRÓN 7: AUTOPERCEPCIÓN- AUTOCONCEPTO:
Indica que es una persona “algo insegura” que ante cualquier situación que requiere toma de decisiones, siempre duda de su capacidad. Acaba de terminar un taller de empleo por lo que va a empezar a trabajar en una residencia lo cual le genera temor. “No sé si seré capaz de hacerlo bien, ¿y si me equivoco en algo?, ¿y si al final no me gusta?”
PATRÓN 8: ROL- RELACIONES:
Es una persona sociable que se integra fácilmente en cualquier ámbito de la sociedad. Vive acompañada con su familia y la relación es muy buena. Es autónoma en todas las actividades diarias.
PATRÓN 9: SEXUALIDAD- REPRODUCCIÓN:
No presenta ninguna alteración.
PATRÓN 10: ADAPTACIÓN – TOLERANCIA AL ESTRÉS:
Refiere que se estresa fácilmente y que no sabe cómo manejarlo por mucho que lo intente. “Cuando me entra ansiedad no sé cómo manejarlo siento que me cuesta respirar y me empiezo a marear, entro en bucle”.
PATRÓN 11: VALORES- CREENCIAS:
No suponen un conflicto a la hora de hacer las intervenciones.
NANDA:
[00146] Ansiedad r/c crisis situacionales m/p “ Empieza con una mezcla de angustia, aprensión y nerviosismo por lo que pueda ocurrir, Luego, el corazón me empieza a ir a mil por hora, me cuesta respirar y empiezo a sudar y a marearme ”
NOC:
[1402] Autocontrol de la ansiedad.
- [140207] Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad: De 2 (Raramente demostrado) a 4 (Frecuentemente demostrado).
[1302] Afrontamiento de problemas.
- [130203] Verbaliza sensación de control: De 2 (Raramente demostrado) a 4 (Frecuentemente demostrado).
NIC:
[5820] Disminución de la ansiedad.
- Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
- Fomentar la realización de actividades no competitivas, si resulta adecuado.
[5230] Mejorar el afrontamiento.
- Fomentar un dominio gradual de la situación.
- Instruir al paciente en el uso de técnicas de relajación.
PROBLEMA DE SALUD:
Tras la valoración, concluyo que no es capaz de gestionar sus emociones cuando las cosas no siguen el curso que ella llevaba en mente y dependen de ella, de forma que entra en un círculos vicioso del cual ella es consciente, pero, del cual no sabe salir por falta de recursos manifestándose en forma de ansiedad con síntomas tanto afectivos como fisiológicos y simpáticos.
OBJETIVOS A CONSEGUIR:
El objetivo que se pretende es aprender una serie de técnicas de relajación y de afrontamiento eficaces a partir de las cuales ella sea capaz de gestionar dichas situaciones. De esta forma pretendo disminuir tanto el número de crisis (aún más) como su nivel de estrés y ansiedad durante estas, que aumente la confianza en sí misma y que mejore su calidad de vida.
1ª ENTREVISTA:
En la primera entrevista le hago una breve introducción del concepto de relajación y de su importancia ante situaciones estresantes. “La relajación es un estado positivo en el que una persona siente alivio de la tensión o del agotamiento, manifestando a nivel psicológico una sensación agradable y una ausencia de pensamientos estresantes o molestos. Es considerada una técnica fundamental para poder hacer frente a las dificultades, calmar la mente y permitir que el pensamiento sea más claro y eficaz ya que el estrés debilita mentalmente a las personas”.
A continuación, le explico que son las técnicas de relajación y le enseñó un par de ejercicios que le pueden servir para ello.
“Es importante que uno aprenda a relajarse por ello voy a explicarle una serie de técnicas y unas pautas de relajación. Una técnica de relajación es un procedimiento que al llevarlo a cabo disminuye los síntomas del estrés permitiendo así una mejor calidad de vida. Le voy a enseñar dos ejercicios:
El primero se conoce como la relación progresiva de Jacobson. Esta técnica está orientada hacia el reposo pues nos enseña a relajar la musculatura voluntaria alcanzando así un estado profundo de calma interior. Es decir, nos ayuda a disminuir los estados de ansiedad, a relajar la tensión muscular y facilitar la conciliación del sueño. Consta de tres fases y dura aproximadamente entre 10-15 minutos:
- La primera fase es la de tensión-relajación que consiste en tensionar y relajar los diferentes grupos de músculos del cuerpo (Anexo 1) aprendiendo a distinguir entre un estado de tensión muscular y un estado de relajación muscular. Primero, se tensiona el músculos varios segundos y a continuación, se deja relajar lentamente por lo que medida que se va realizando el estado de relajación se va generalizando por todo el cuerpo.
- La segunda fase consiste en revisar mentalmente los grupos musculares comprobando que se hayan relajado al máximo.
- Finalmente, la relajación mental consiste en imaginarse una escena agradable y positiva o mantener la mente en blanco a la vez que continúa relajando todo el cuerpo.
Con el segundo ejercicio se aprende a controlar la respiración mediante un control voluntario de la actividad respiratoria a un ritmo tranquilo. Consiste cerrar los ojos y realizar series en las que cuente mentalmente hasta 10 a medida que va cogiendo aire y expulsando lentamente. Como si hinchara un globo. Las respiraciones deberán ser cada vez más lentas durando más las espiraciones que las inspiraciones”. Le hago un ejemplo de demostración de cada ejercicio.
Le explico unas serie de pautas y consejos que le pueden servir en cuanto al ambiente, la postura, entre otras, como alternativa a los ejercicios según la situación y el lugar en el que se encuentre (Anexo 2). Se las entrego junto con un resumen de los ejercicios en tanto por escrito como en mp3 para que le sea más fácil llevarlo a cabo.
Finalmente, le comento que intente ponerlo en práctica en su día a día y que en la próxima sesión me cuente si ha notado mejora alguna, además, de que los iremos trabajando en las siguientes sesiones para poder integrarlos más fácilmente.
2ª ENTREVISTA:
Una semana después me cuenta que ha notado cierta mejoría sobre todo por la noche “El ejercicio de relajar los músculos lo hago cada noche, me concentro en eso y siento que le doy menos vueltas a las cosas incluso tardo menos en dormirme. El resto, me cuesta más”
Por ello le propongo la técnica de desensibilización sistémica. Le explico que consiste en redactar 3 situaciones que le provoquen ansiedad de manera progresiva, es decir, de menos a más, a las cuales se va a exponer imaginariamente y que tendrá que aplicar las técnicas de relajación con el fin de que esos estímulos aversivos pierdan su carácter ansiógeno y que ella gane el control para enfrentarse realmente a esas situaciones temidas.
En la primera situación habla sobre pensar que se ha dejado alguna luz encendida o algún aparato sin desenchufar y no hay nadie en casa para apagarlo o revisarlo.
La segunda situación trata sobre tener que hacer algo y haber quedado con alguien, olvidarse porque estaba ocupada y a las horas darse cuenta. Finalmente, la tercera situación consiste en lo que le puede pasar a alguien en consecuencia de sus actos, es decir, como en la situación que desencadenó todo. “No he sido capaz de volver a esa tienda, ni siquiera de pasar por delante de esta”
Le digo a la paciente que se tumbe y que cuando se sienta relajada me haga un gesto para empezar. Empiezo leyendo la primera y veo como tensa su expresión y empieza a hiperventilar y me pide que pare. Le pido que se relaje de nuevo y le recuerdo el ejercicio de sesiones para controlar la respiración. Me vuelve a dar el visto bueno para seguir, le leo la primera y empiezo con la segunda situación. Cuando voy por la mitad me pide que pare y tras unos minutos relajándose me comenta “Parecía tan real…”
Finalmente, tras varios intentos consigo leerle las dos primeras situaciones, pero, con la última es incapaz y se echa a llorar así que le recomiendo continuar en la siguiente sesión y le animo a que siga poniendo en práctica las técnicas de relajación en su día a día.
3ª ENTREVISTA:
Me cuenta que está notando los cambios y que hasta su familia en casa se lo nota “Dicen que me ven más tranquila, más feliz”. Le felicito y le animo a continuar donde lo habíamos dejado la sesión anterior.
Las dos primeras situaciones cuando las leo la veo tranquila parece que controla totalmente sus emociones, pero, al llegar a la tercera se tensa y a mitad me pide que pare. Le pido que se relaje y le recuerdo todo el camino que ha recorrido y conseguido. Me sonríe y me pide que empiece de nuevo.
Empiezo de nuevo y cuando voy por la tercera situación de nuevo se vuelve a tensar, pero, esta vez no me pide que pare, permanece con los ojos cerrados concentrada en su respiración, así hasta que termino. Le vuelvo a felicitar y le pregunto cómo se encuentra “aliviada” me contesta.
A continuación, le comento que el último paso sería afrontar realmente esa situación, “¿Cómo?” me pregunta y le respondo que yendo a la tienda donde empezó todo (Técnicas de exposición con prevención de respuesta). Se niega rotundamente y le animo a que se lo piense de aquí a la semana siguiente. Finalmente me dice que se lo pensará.
4ª ENTREVISTA:
En la última entrevista me cuenta que no ha parado de darle vueltas al tema de volver al lugar que no había pisado desde que sufrió la primera crisis. Me dice que quiere intentarlo, aunque sea pasar por delante y más siendo la última sesión. “Me da miedo, pero creo que puedo ser capaz” comenta.
Conforme nos acercamos empieza a ponerse nerviosa, se para varias veces diciendo que no puede, pero, al final sigue caminando. Antes de llegar a la calle donde se encuentra vuelve a pararse y me da la mano, le animo a que continúe solo si se ve fuerte y echamos a andar.
Se empieza a poner blanca y le sujeto con más fuerza la mano y le pido que ponga en práctica todo lo que ha aprendido estas semanas. Asiente y empieza a respirar lentamente, tras unos minutos el rostro empieza a cambiar, más relajado y va recuperando el color. Paramos y abre los ojos, está en frente de la tienda, me mira de arriba abajo y sigue caminando callada. Cuando llegamos al final de la calle empieza mirar su alrededor y me abraza llorando de felicidad, la felicito y le pido que continúe así, que ha evolucionado a pasos agigantados en un mes.
Finalmente, le recomiendo que a modo de mantenimiento pruebe alguna actividad de relajación como yoga, mindfulness e incluso que escuche música si le ayuda.
CONCLUSIONES
Partiendo de las condiciones que presentaba la paciente, en un mes, ha hecho una gran evolución en cuanto al manejo de sus emociones. En la primera sesión veíamos como su nivel de ansiedad se le apoderaba mientras que, en la última sesión, se enfrentaba a esta y la conseguía controlar. Esto le ha hecho adquirir una mayor seguridad y comodidad en su día a día, así como, una mayor consciencia de la importancia de manejar el estrés a partir de las técnicas de relajación enseñadas.
BIBLIOGRAFÍA
- Fullana MA, Fernández de la Cruz L, Bulbena A, Toro J. Efficacy of cognitive-behavior therapy for mental disorders. Med Clin (Barc) [Internet]. 2012;138(5):215–9. Disponible en: http://www.acmcb.es/files/425-5425-DOCUMENT/2011%20Med%20Cli%20Eficacia%20TCC-2.pdf
- Fenn K, Byrne M. The key principles of cognitive behavioural therapy. InnovAiT [Internet]. 2013;6(9):579–85. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1177/1755738012471029
- Payne RA. Técnicas de relajación: Guía práctica. 4ª edición. Badalona: Editorial Paidotribo; 2005.
- Universidad de Almería, Departamento de psicología evolutiva y de la educación. Relajación progresiva de Jacobson [Internet]. [Citado 2 Feb 2023]. Disponible en: https://w3.ual.es/Universidad/GabPrensa/controlexamenes/pdfs/capitulo08.pdf
- Tappe Martínez J. Técnicas de relajación. [Internet]. [Citado 2 Feb 2023]. Disponible en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-ejer/relajacion.pdf
- NNNConsult [Internet]. [Citado 2 Feb 2023]. Disponible en: https://www-nnnconsult-com.cuarzo.unizar.es:9443/buscador
ANEXO 1:
- Relajación de cara, cuello y hombros (repetir cada ejercicio tres veces con intervalos de descanso de unos segundos):
- Frente: arruga unos segundos y relaja lentamente.
- Ojos: abrir ampliamente y cerrar lentamente.
- Nariz: arrugar unos segundos y relajar lentamente.
- Boca: sonreír ampliamente, relaja lentamente.
- Lengua: presionar la lengua contra el paladar, relaja lentamente.
- Mandíbula: presionar los dientes notando la tensión en los músculos laterales de la cara y en las sienes, relaja lentamente.
- Labios: arrugar como para dar un beso y relajar lentamente.
- Cuello y nuca: flexión hacia atrás, vuelve a la posición inicial. Flexiona hacia adelante, vuelve a la posición inicial lentamente.
- Hombros y cuello: elevar los hombros presionando contra el cuello, vuelve a la posición inicial lentamente.
- Relajación de brazos y manos:
- Contraer, sin mover, primero un brazo y luego el otro con el puño apretado, notando la tensión en brazos, antebrazos y manos. Relaja lentamente.
- Relajación de piernas:
- Estirar primero una pierna y después la otra levantando el pie hacia arriba y notando la tensión en piernas: trasero, muslo, rodilla, pantorrilla y pie. Relaja lentamente.
- Relajación de tórax, abdomen y región lumbar (estos ejercicios se hacen mejor sentados sobre una silla):
- Espalda: brazos en cruz y llevar codos hacia atrás. Notará la tensión en la parte inferior de la espalda y los hombros.
- Tórax: inspirar y retener el aire durante unos segundos en los pulmones. Observar la tensión en el pecho. Espirar lentamente
- Estómago: tensar el estómago, relajar lentamente.
- Cintura: tensar nalgas y muslos. El trasero se eleva de la silla.
Fuente: Universidad de Almería, Departamento de psicología evolutiva y de la educación. Relajación progresiva de Jacobson [Internet]. [Citado 2 Feb 2023]. Disponible en: https://w3.ual.es/Universidad/GabPrensa/controlexamenes/pdfs/capitulo08.pdf
ANEXO 2:
AMBIENTE:
- Reducción de la estimulación sensorial ambiental.
- Ropa cómoda, suelta, fibras naturales.
- Contacto con la tierra.
- Evitar el período pre y postprandial.
- Evitar contaminación sonora y electromagnética.
- Colores ambientales: verde, azul. evitar colores saturados.
- Música ambiental tranquila: clásica, hindú, cantos gregorianos.
- Hidroterapia: baño templado 15 minutos con posterior reposo abrigado.
- Medio natural: temperatura suave sin peligros físicos próximos.
POSTURA:
- Sentada: espalda recta, piernas cruzadas.
- De pie: percepción del esquema corporal.
- Tumbada: respiración natural completa.
- Movimiento: danza, estereotipias, ejercicios.
SISTEMA MUSCULO – ESQUELÉTICO:
- Reposo relativo (aunque también hay técnicas “activas”).
- Atención- Percepción en un miembro o grupo muscular y “aflojar-soltar”.
- Contracción activa de un miembro o grupo muscular y “aflojar-soltar”.
- “Fluir” con los movimientos corporales.
- “Stretching”: Distensión activa (estiramiento) de grupos musculares.
- Masaje relajante.
- Percepción del esquema corporal.
- Focalizar relajación en: manos y pies, frente, lengua, maxilares, facies, cuello, músculos abdominales, ano, periné y área genital.
SISTEMA CARDIOVASCULAR:
- Dejar el corazón latir espontánea y tranquilamente.
- Imaginar cómo las arterias se relajan.
RESPIRACIÓN:
- Espontánea (“algo respira en mí”).
- Rítmica.
- Observación de la respiración, intentar seguirla.
- “Engancharnos” a la respiración.
- Inspirar y espirar por la nariz
- Abdominal (diafragmática).
- Completa: abdominal-torácica-clavicular.
PENSAMIENTO- LENGUAJE:
- No engancharse ni luchar contra los pensamientos.
- No engancharse ni luchar contra las emociones.
- Evitar monólogos interiores, el “pensamiento discursivo”.
- Repetición mental de una palabra agradable.
- Recitación de un mantra.
- Técnicas de visualización-imaginación de escenas agradables o neutras: paisajes, colores, sonidos.
- “Biofeedback”: autocomprobación de consecuencias fisiológicas de la relajación.
Fuente: Tappe Martínez J. Técnicas de relajación. [Internet]. [Citado 2 Feb 2023]. Disponible en: http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-ejer/relajacion.pdf
