AUTORES
- Diego Klaas Fábregas. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
- Paula Sánchez Acereda. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
- Miguel Alcalá Galve. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
- Laura Pilar López López. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
- Lucía Quintilla Campodarve. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
- Inés Peralta Nicolás. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
RESUMEN
Se trata de exponer un caso clínico inventado pero inspirado en un paciente con el que tuve el placer de tratar durante mi estancia en las prácticas del grado de enfermería. Naturalmente el nombre y los datos personales han sido cambiados para tratar de preservar la intimidad del paciente.
PALABRAS CLAVE
Paciente, privacidad, enfermería.
ABSTRACT
It is about presenting an invented clinical case but inspired by a patient with whom I had the pleasure of treating during my stay in the internship of the nursing degree. Naturally the name and personal data have been changed to try to preserve the patient’s privacy.
KEY WORDS
Patiente, privacy, nursing.
INTRODUCCIÓN
El Proceso de Atención de Enfermería consiste en aplicar el método científico a la práctica asistencial de enfermería. Está formado por cinco etapas: valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación. Este proceso nos permite adoptar los mejores cuidados para el paciente.
Los principales objetivos del PAE son los siguientes:
- Favorecer que los cuidados se realicen de manera dinámica, consciente, ordenada y sistematizada.
- Trazar objetivos y actividades evaluables.
- Mantener una investigación constante sobre los cuidados.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
El caso que he escogido es el de un varón de 75 años llamado Anselmo. Tiene un peso de 70 kg, y mide 179 cm. No tiene alergias medicamentosas conocidas, acude a urgencias tras llevar meses curándose un pequeño orificio en la zona abdominal que le permite exudar contenido, ya que tuvo una dehiscencia de la herida y se le coloco una malla, la cual esta colonizada por microbios, si bien este orificio debe mantenerse abierto para evitar que se sobre infecte. El motivo del ingreso es el cierre de este pequeño orificio abdominal.
Presenta una colostomía que se cambia regularme con la ayuda de su mujer. Además de esto presenta una metástasis hepática. Recibe cada mes una o dos sesiones de quimioterapia, las cuales le dejan en un estado de agotamiento. Presenta un ánimo deteriorado como causa de las curas regulares. Se toma las constantes regularmente y mantiene una dieta sana, absteniéndose del tabaco y el alcohol.
VALORACIÓN
HISTORIA CLÍNICA Antecedentes médicos:
– Tumor vesical.
– Prostatectomía + quimio local intravesical.
– Metástasis hepática.
– Neoplasia de recto.
Antecedentes quirúrgicos:
– Prostatectomía.
– Resección anterior baja con colostomía terminal y hemicolectomía derecha.
– Mesohepatectomía por metástasis única de 6 ms.
Alergias:
- No tiene alergias conocidas.
Medicación:
– Clexane 12.000 UI (120 MG) /0,8 ML 1 cada 24 horas.
– Monoprost 50 MCG/ML 1gt/24h.
– Al alta se le pone un tratamiento, el cual consiste en Nolotil o Paracetamol 1g/ 6-8h.
– Fortasec en caso de diarrea.
– Primperan 1-2cp antes de DE-CO-CE x 3-5 días.
– Kitril 1cp en DE x 2 días
– Dexametasona 1 ampolla bebida después de desayuno x 7 días.
ENTREVISTA:
Durante la entrevista realizada durante la consulta, tanto Anselmo como su mujer, María, hablan de forma ordenada y coordinada. Nos dicen que viven solos, que no tienen hijos y que 3 veces a la semana va a su domicilio una señora a realizar las tareas del hogar. Los demás días tanto él como ella se apañan para realizar la limpieza del hogar y las tareas domésticas. También nos dice que como consecuencia de la quimioterapia siente más sensibilidad en las yemas de los dedos, hasta el punto, en ocasiones, de no poder abrocharse los botones de la camisa.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Realizamos una exploración física el 25/02/23. El paciente se encuentra consciente y aprovechamos para tomarle las constantes vitales.
– En su abdomen presenta un orificio para que salga exudado y evitar que se acumule en una malla que lleva en el interior del cuerpo, la cual sujeta los órganos, por tanto, presenta un abdomen blando.
– La tensión arterial es normal siendo la sistólica 123 y la diastólica 74.
– Su Tº también es normal siendo la timpánica 37, 5ºC.
– La frecuencia cardiaca es de 80 latidos por minuto.
– La saturación de oxígeno (SatO2) es normal, con un resultado de 99%.
LAS 14 NECESIDADES DE V. HENDERSON:
NECESIDAD 1. RESPIRAR NORMALMENTE:
No alterada. El paciente presenta una tensión arterial habitual de 124/ 85. Su glucemia normal es de 106. No presenta ningún tipo de fatiga y respira de forma natural.
NECESIDAD 2. COMER Y BEBER ADECUADAMENTE:
No alterada. Consume una dieta sin sal y sin azúcar. Bebe regularmente 2L de agua y no precisa ayuda para comer. No tiene ninguna alergia conocida. Cabe destacar que suele no tener mucho apetito debido a los medicamentos de la quimioterapia, los cuales le dejan un sabor y olor metálicos.
NECESIDAD 3. ELIMINAR LOS DESECHOS CORPORALES:
Alterada. Presenta una colostomía por lo tanto es dependiente. Se la cambia regularmente con la ayuda de su mujer.
NECESIDAD 4. MOVERSE Y MANTENER BUENA POSTURA:
No alterada. Es totalmente independiente, no precisa ni andador ni bastón. Camina diariamente 2h.
NECESIDAD 5. DORMIR Y DESCANSAR:
No alterada. Duerme de forma correcta. Ocasionalmente se levanta a orinar, pero a la hora de dormir lo hace sin interrupciones.
NECESIDAD 6. VESTIRSE Y DESVESTIRSE:
No alterada. Puede vestirse y desvestirse de forma independiente.
NECESIDAD 7. MANTENER LA Tº CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES:
No alterada. Su temperatura es correcta y precisa de atuendos adecuados para cada época del año.
NECESIDAD 8. MANTENER EL CUERPO LIMPIO:
Alterada. Su higiene corporal es buena, salvo la zona abdominal, la cual debe cambiarse regularmente con la ayuda de su mujer ya que presenta una cantidad abundante de exudado. Para ducharse precisa ayuda, en especial para lavarse la zona posterior al cuerpo.
NECESIDAD 9. PREVENIR LOS PELIGROS AMBIENTALES:
No alterada. No bebe alcohol y tampoco fuma. Tiene riesgo de caídas como cualquier persona mayor de 70 años. Controla su medicación adecuadamente gracias a un mecanismo obtenido en la farmacia que le saca una bolsa diaria con la medicación correspondiente junto al momento del día en el que se la tiene que tomar.
NECESIDAD 10. COMUNICARSE:
Levemente alterada. Es esposo de una octogenaria desde hace 40 años. No tienen hijos, pero si sobrinos. Presenta un pequeño problema de audición en el canal auditivo externo izquierdo.
NECESIDAD 11. VIVIR SEGÚN LAS CREENCIAS:
Alterada. Su actitud es de tristeza ante su enfermedad, en este caso la dehiscencia del abdomen además presenta un cáncer de colón. Se declara cristiano y católico si bien no es practicante y actualmente no siente ningún interés hacia la religión.
NECESIDAD 12. TRABAJO SATISFACTORIO:
Esta jubilado desde hace 15 años. En el pasado regentaba una empresa de construcción, por lo que su situación económica es buena.
NECESIDAD 13. OCIO Y ACCIONES RECREATIVAS:
No alterada. Diariamente va a pasear junto a su esposa. Se declara hincha del Real Madrid y no se pierde ninguno de sus partidos. Su situación física no le permite realizar trabajos pesados, si bien con 75 años tampoco los iba a realizar si no tuviera la colostomía.
NECESIDAD 14. APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD QUE CONDUCE A UN DESARROLLO:
Presenta poco interés en su enfermedad, ya que está cansado de curarse el abdomen. Como la gran mayoría de personas mayores puede aprender nuevas cosas sobre la salud.
ESCALAS:
Tras recoger los datos de la entrevista y la exploración física, en la escala de Norton obtiene un resultado de 18 por lo que hay un riesgo mínimo de sufrir una UPP.
Por otro lado, aplicamos el índice de Barthel, con un resultado de 95 por lo que es independiente.
Ambas escalas se encuentran en el final del trabajo, como parte de los anexos.
DIAGNÓSTICOS PRINCIPALES Y PLANIFICACIÓN
En estas dos fases expongo por una parte los diagnósticos (NANDA), seguidos de los resultados (NOC) y finalmente las intervenciones (NIC).
NANDA: [00035] Riesgo de lesión.
Definición: Vulnerable a sufrir una lesión como consecuencia de la interacción de condiciones ambientales con los recursos adaptativos y defensivos de la persona, que puede comprometer la salud.
Necesidad: 9 Evitar peligros/seguridad.
Relacionado con el factor de riesgo de alteración sensorial1.
NOC: [2405] Función sensorial.
Definición: Capacidad para percibir correctamente la estimulación cutánea, los sonidos, la propiocepción, el gusto y el olfato, y las imágenes visuales.
Dominio: 2 Salud fisiológica Clase: Y Función sensitiva.
Indicadores: Percepción de la estimulación cutánea. (Escala a; inicial 1, diana 3 en 3 meses).
Objetivos: Reducir la sensibilidad percibida en las yemas de los dedos o detener su progreso1.
NIC: [2660] Manejo de la sensibilidad periférica alterada.
Definición: Prevenir o minimizar lesiones o molestias en pacientes con alteraciones de la sensibilidad.
Campo: 2 Fisiológico: Complejo Clase: I Control neurológico.
Actividades: Aplicar crema hidratante, 2 veces al día en la yema de los dedos para evitar que se agriete la piel1.
NANDA: [00004] Riesgo de infección.
Definición: Vulnerable a una invasión y multiplicación de organismos patógenos, que puede comprometer la salud.
Necesidad: 9 Evitar peligros/seguridad.
Relacionado con la alteración de la integridad de la piel1.
NOC: [0703] SEVERIDAD DE LA INFECCIÓN.
Definición: Gravedad de los signos y síntomas de infección. Dominio: 2 Salud fisiológica.
Clase: H Respuesta inmune.
Indicadores: Esputo purulento y supuración fétida.
Objetivos: Mantener limpio y abierto el orificio de salida de exudado localizado en el abdomen1.
NIC: [6540] Control de infecciones.
Definición: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos. Campo: 4 Seguridad.
Clase: V Control de riesgos.
Actividades: Seguimos con el tratamiento, es decir, cura diaria con suero fisiológico, prontosan, gasas estériles y allevyn. En un principio realizar la cura en el centro de salud por parte de la enfermera y el alumno, 3 veces a la semana1.
NOC: [1847] CONOCIMIENTO: MANEJO DE LA ENFERMEDAD CRÓNICA.
Definición: Grado de conocimiento transmitido sobre una enfermedad crónica específica, su tratamiento y la prevención de la progresión de la enfermedad y las complicaciones.
Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud Clase: S Conocimientos sobre salud.
Indicadores: Efectos terapéuticos de la medicación, (Escala u; inicial 4, diana 5 en 1 mes). Efectos secundarios de la medicación, (Escalas u; inicial 3, diana 5 en 1 mes).
Objetivos: Dar pleno conocimiento acerca de los efectos terapéuticos y secundarios, si los hay, de la medicación que se administra a nuestro paciente durante la quimioterapia y las curas del abdomen1.
NANDA [00093] Fatiga Definición: Sensación abrumadora y sostenida de agotamiento y disminución de la capacidad para el trabajo físico y mental habitual.
Necesidad: 4 Moverse
Relacionado con la afección fisiológica y manifestado por el cansancio y el aumento de los síntomas físicos1.
NOC: [2002] BIENESTAR PERSONAL.
Definición: Grado de percepción positiva del propio estado de salud actual. Dominio: 5 Salud percibida
Clase: U Salud y calidad de vida
Indicadores: Salud psicológica (Escala s; inicial 1, diana 4 en 1 mes), capacidad para expresar emociones (Escala s; inicial 2, diana 3 en 1 mes)1.
Objetivos: Mejorar la salud psicológica de Anselmo y explicarle la necesidad de expresar sus emociones para poder garantizarle un mejor estilo de vida1.
NIC: [5270] Apoyo emocional.
Definición: Proporcionar seguridad, aceptación y ánimo en momentos de tensión. Campo: 3 Conductual
Clase: R Ayuda para el afrontamiento
Actividades: Realizar afirmaciones empáticas o de apoyo, abrazar o tocar al paciente para proporcionarle apoyo y apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados, por nuestra parte cada día que venga a consulta, es decir 3 días a ala semana1.
NIC: [7140] Apoyo a la familia.
Definición: Fomento de los valores, intereses y objetivos familiares. Campo: 5 Familia.
Clase: X Cuidados durante la vida.
Actividades: Ofrecer una esperanza realista, escuchar las inquietudes, sentimientos y preguntas de la familia, proporcionar información frecuente a la familia acerca de los progresos del paciente, de acuerdo con los deseos de éste y enseñar a la familia los planes médicos y de cuidados. Realizado por mí y mi compañera, 3 días a la semana1.
NANDA [00120] Baja autoestima situacional.
Definición: Carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico.
Necesidad: 14 Aprender.
Relacionado con una información insuficiente y manifestado por un conocimiento insuficiente1.
NOC: [1833] CONOCIMIENTO: MANEJO DEL CÁNCER.
Definición: Grado de conocimiento transmitido sobre el cáncer, su tratamiento y la prevención de la progresión de la enfermedad y las complicaciones.
Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud Clase: S Conocimientos sobre salud.
Indicadores: Efectos físicos del tratamiento de cáncer (Escala u; inicial 2, diana 4 en 1 mes).
Objetivos: Dar información acerca de los efectos que puede producir el tratamiento del cáncer en el cuerpo1.
NIC: [2240] Manejo de la quimioterapia.
Definición: Ayudar al paciente y a la familia a comprender la acción y minimizar los efectos secundarios de los agentes antineoplásicos.
Campo: 2 Fisiológico: Complejo Clase: H Control de fármacos.
Actividades: Monitorizar la presencia de los efectos secundarios y tóxicos del tratamiento y proporcionar información al paciente y a la familia acerca del funcionamiento de los fármacos antineoplásicos sobre las células malignas1.
NIC: [2380] Manejo de la medicación.
Definición: Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.
Campo: 2 Fisiológico: Complejo Clase: H Control de fármacos
Actividades: Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente, si hay signos y síntomas de toxicidad de la medicación, si se producen efectos adversos derivados de los fármacos y vigilar los niveles de séricos (electrólitos, protrombina, medicamentos)1.
NOC: [1842] CONOCIMIENTO: CONTROL DE LA INFECCIÓN.
Definición: Grado de conocimiento transmitido sobre la infección, su tratamiento y la prevención de la progresión de la enfermedad y las complicaciones.
Dominio: 4 Conocimiento y conducta de salud Clase: S Conocimientos sobre salud.
Indicadores: Prácticas que reducen la transmisión, signos y síntomas de infección. (en ambos Escala u; inicial 3, diana 5 en 1 mes).
Objetivos: Que Anselmo y su mujer sepan que prácticas se deben realizar para reducir la transmisión y que sepan cuales son los signos y síntomas de una infección para que, si ocurre sepan de se trata y puedan venir lo antes posible al centro de salud1.
NIC: [3660] Cuidados de las heridas.
Definición: Prevención de complicaciones de las heridas y estimulación de su curación.
Campo: 2 Fisiológico: Complejo Clase: L Control de la piel/heridas.
Actividades: Desplegar los apósitos y el esparadrapo, limpiar con solución salina fisiológica y cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje1.
EJECUCIÓN
La cuarta etapa del PAE tiene como objetivo realizar el plan de cuidados previsto. Este ha sido realizado por la enfermera coordinadora y el estudiante, 3 días a la semana, lunes, miércoles y viernes. Se ha hecho especial hincapié en los siguientes objetivos:
– El principal objetivo que teníamos era que el pequeño orificio del abdomen se mantuviese limpio y abierto, sin embargo, a fecha de 11/03/23 el orificio se ha mantenido limpio, pero parcialmente cerrado, lo que ha desembocado en una posible infección de la malla que posee el paciente, ya que tiene piel enrojecida, dureza y calor. Al ver esto hemos contactado inmediatamente con la médica, la cual, le ha recetado antibiótico para acabar con la posible infección, necesitaremos 1 mes más para poder ver los resultados. El paciente va a seguir viniendo 3 días a la semana para las curas.
– El siguiente de nuestros objetivos era evitar que aumentara aún más la sensibilidad en la yema de los dedos. Hemos conseguido frenar parcialmente, ya que el paciente aun siente dolor al realizar tareas con esta parte del cuerpo, si bien, es un dolor menos atenuado y la piel no se ha fracturado. Continúa aplicándose crema hidratante dos veces al día, durante 1 mes.
– Otro objetivo importante era formar a la mujer de Anselmo para que ella en su domicilio pudiera realizar las curas los días que no acuden al centro de salud. El resultado es muy satisfactorio ya que hemos conseguido que María pueda limpiar la herida con el material que nosotros le suministramos (suero fisiológico, prontosan, gasas estériles y allevyn). Le cambia el apósito una vez al día, salvo si exuda mucho la herida, en este caso se lo cambia cuantas veces requiera.
– Nuestro último objetivo era mejorar la salud psicológica de Anselmo. Para ello le hemos ofrecido nuestro apoyo durante todas las veces que ha venido a consulta, le hemos preguntado por el progreso de la quimioterapia, de lo cual nos dijo que lo pasaba bastante mal con el oxiplatinum, un medicamento que le produce sabor y olor metálico. En este caso hemos contactado con la médica para poder recetar algo que le quite el sabor desagradable, aunque a finales de semana nos comunica que se lo han retirado.
EVALUACIÓN Y CONCLUSIÓN RESPECTO A LOS NANDA
NANDA: [00035] Riesgo de lesión.
El aumento de sensibilidad en las yemas de los dedos de las manos ha sido frenado gracias a la crema hidratante. El resultado es parcialmente positivo, ya que no hemos disminuido la sensibilidad, pero la hemos conseguido frenar. El tratamiento va a ser el mismo durante 1 mes más, crema hidratante 2 veces al día, para evitar que se agriete más la sensibilidad1.
NANDA: [00004] Riesgo de infección.
El orificio del abdomen se ha mantenido abierto durante los 2 meses, si bien la semana del 11/03/23 se ha cerrado de forma parcial, lo que ha derivado en una infección que ya tiene tratamiento, por tanto, el resultado ha sido negativo, ya que no hemos conseguido mantener el orificio abierto1.
NANDA: [00093] Fatiga.
El paciente ha mejorado su salud psicológica y ha empezado a expresar sus sentimientos. Todo esto gracias a las muestras de apoyo por parte del personal del centro de salud. Por tanto, el resultado es positivo. Por otra parte, hemos podido disminuir de forma escasa la fatiga física ya que el paciente sale agotado de las sesiones de quimioterapia, si bien, su mujer al tener más conocimientos sobre las curas, es posible que cuando la infección desaparezca podamos reducir las consultas de tres a la semana a dos, lo cual disminuirá de forma parcial la fatiga física del paciente1.
NANDA: [00120] Baja autoestima situacional.
El resultado es muy positivo, ya que Anselmo ha ampliado enormemente los conocimientos acerca de la medicación y los efectos adversos de esta en su cuerpo. En especial la medicación del cáncer, en la que tanto Anselmo como María saben identificar si hay riesgo de toxicidad, si se ha producido algún efecto adverso de la medicación. Por otra parte, también hemos conseguido que María sepa identificar, moderadamente, si el orificio está cerrado y por tanto si hay una infección, y qué hacer en este caso1.
BIBLIOGRAFÍA
- Universidad San Jorge. NNNConsult. Elsevier. https://www.nnnconsult.com/ (último acceso 1 febrero 2024).
- MSD. Escala de Norton para la predicción de riesgo de úlceras por decúbito [Internet]. Disponible en: https://www.msdmanuals.com/es-es/professional/multimedia/table/escala-de-norton-para-la-predicci%C3%B3n-de-riesgo-de-%C3%BAlceras-por-dec%C3%BAbito. Accedido el [1 febrero 2024].
- Irenea. Valoración de la funcionalidad en actividades básicas: Índice de Barthel [Internet]. Disponible en: https://irenea.es/blog-dano-cerebral/valoracion-la-funcionalidad-actividades-basicas-indice-barthel/. Accedido el [1 febrero 2024].
Figura 1. En orden de arriba a abajo: Buena (4 puntos), alerta (4 puntos), camina con ayuda (3 puntos), total (4 puntos) y ocasional (3 puntos), en total 18 puntos, por tanto, riesgo bajo de UPP2.
Figura 2. En orden de arriba hacia abajo: comer (10 puntos), trasladarse entre la silla y la cama (15 puntos), aseo personal (5 puntos), uso del retrete (10 puntos), bañarse o ducharse (5 puntos), desplazarse (15 puntos), subir y bajar escaleras (10 puntos), vestirse y desvestirse (10 puntos), control de heces (5 puntos), control de orina (10 puntos). En total son 95 puntos por lo que es independiente3.
