Elaboración de un plan de cuidados de enfermería a un paciente sometido a una amputación supracondílea debido a isquemia crónica de miembros inferiores

4 octubre 2023

AUTORES

Ángel Laín Baile. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Gloria Colás Velilla. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Lucía Bercero Murillo. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Marta García García. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Carla Del Val Clariana. Graduada en Enfermería. Enfermera en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Adrián Domingo Hurtado. Graduado en Enfermería. Enfermero en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

RESUMEN

En el caso que se presenta a continuación se analiza un análisis del paciente y su situación para, posteriormente, elaborar y realizar una actuación en forma de plan de cuidados de enfermería guiado por la valoración enfermera de las 14 necesidades de Virginia Henderson, describiendo los diagnósticos, intervenciones y resultados que el paciente ha de conseguir. Para ello, se utiliza la taxonomía NANDA, NIC, NOC 2021-2023.

PALABRAS CLAVE

Amputación, infección, extremidad inferior y terminología normalizada de enfermería

ABSTRACT

In the case presented right below, an analysis of the patient and their situation is made out to subsequently elaborate and carry out an action in the form of a nursing care plan based on Virginia Henderson’s 14 needs nursing assessment, describing afterwards the diagnosis, interventions and results that the patient has to achieve. For that, the taxonomy NANDA, NIC, NOC is used.

KEY WORDS

Amputation, infection, lower extremity and standardized nursing terminology.

INTRODUCCIÓN

La isquemia es la supresión del aporte sanguíneo a una determinada zona del cuerpo como consecuencia de la obstrucción del flujo arterial de una o más arterias que conducen a esa zona. Generalmente, diferenciamos entre las producidas por trombosis, embolia o por traumatismo arterial¹.

En lo referente a factores de riesgo, se puede observar algunos que son prevenibles como el tabaquismo, hipertensión y la dislipemia; mientras que también se pueden identificar algunos no modificables como son la edad avanzada y la mayor aparición en varones².

La isquemia puede ser aguda o crónica, siendo la primera cuando es producida por la interrupción súbita u obstrucción del vaso sanguíneo generalmente por embolismo³; mientras que la isquemia crónica es producto de la progresión de la enfermedad aterosclerótica del vaso que disminuye el calibre del vaso y, por consiguiente, el riego sanguíneo a una zona determinada¹.

La isquemia crónica se caracteriza en términos de sintomatología según el grado de la propia isquemia, yendo desde el grado I o asintomático hasta el grado IV cuando aparecen lesiones necróticas en las extremidades, pasando por el grado II donde aparece un dolor característico al realizar ejercicio como caminar, y por el grado III donde este dolor aparece en reposo⁴.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Varón de 66 años que acude a urgencias remitido desde atención primaria por mala evolución de lesiones vasculares de extremidad inferior izquierda. A su llegada, el paciente se encuentra con febrícula y sin dolor; aunque en el centro de salud se le ha dado analgesia porque presentaba dolor durante la cura. En domicilio comenta que ha medido temperatura corporal mayor a 38 ºC que cedía tras tomar antipiréticos. Como antecedentes personales destaca la HTA y una isquemia crónica de grado IV de miembros inferiores, intervenido para la realización de un Bypass femoro-poplíteo hace dos años que ya precisó una revascularización en los últimos seis meses por una obstrucción. En el mismo ingreso se le realizó la amputación transmetatarsiana de primer y segundo dedo debido a la necrosis irreversible que presentaban.

En el episodio actual, acude con unas lesiones a nivel de maléolo interno de la pierna izquierda, de aspecto necrótico. Los bordes perilesionales se encuentran enrojecidos y calientes. Desde el centro de salud han informado que a la hora de la cura había restos de exudado de color verdoso. En el resto de la exploración física, la paciente se encuentra consciente y orientada, eupneica y sin alteraciones respiratorias o cardíacas a la auscultación. En la extremidad inferior derecha se palpan pulsos a nivel femoral, poplíteo y tibial anterior; en extremidad inferior izquierda únicamente se palpa pulso a nivel femoral muy débil, estando el resto ausentes a palpación y exploración con ultrasonidos. Se realiza también un Índice Tobillo Brazo cuyo resultado es de 0’5.

Como pruebas complementarias se le realiza una analítica sanguínea y una Tomografía Axial Computarizada. En los resultados remarcables de la analítica nos indica un Dímero D en rango, ligeramente elevado; y un valor de leucocitos de 25000 por litro. En el informe del TAC se indica una obstrucción del bypass femoro-poplíteo, comenzando la obstrucción al nivel de la femoral común. Debido a que ya se han agotado las posibilidades de revascularización, se dice la intervención quirúrgica para amputación mayor, en este caso una amputación supracondílea de la extremidad inferior izquierda. La paciente entiende la situación y da su consentimiento.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

A la llegada del paciente a planta después de la intervención, se realiza el ingreso con la consiguiente valoración enfermera, utilizando como referencia las 14 necesidades de Virginia Henderson:

Necesidad de respirar: el paciente acude a planta sin oxigenoterapia, con una respiración eupneica y rítmica, con una frecuencia de 15 respiraciones por minuto. No refiere haber tenido problemas respiratorios, aunque es fumador. Su saturación de oxígeno en condiciones basales es de 97%.
Necesidad de comer y beber: el paciente sube a planta en dieta absoluta al haber sido sometido a una intervención con anestesia general, se le permitirá comer pasadas 6 horas de la intervención; aunque expresa que no tiene muchas ganas de comer nada.
Necesidad de eliminar los desechos: el paciente informa que no ha hecho deposición en los últimos dos días, aunque también indica que le suele ocurrir a menudo. No refiere tener problemas de incontinencia urinaria ni retenciones, aunque a planta ha subido con sonda vesical que se retira, realizando después micción espontánea.
Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: actualmente se encuentra en reposo absoluto, deberá aprender a hacer movilizaciones y transferencias después de la amputación para evitar posibles caídas futuras. Utiliza el tren superior para colocarse en la cama en una posición que le sea cómoda.
Necesidad de descansar y dormir: no refiere tomar medicación para dormir.
Necesidad de vestirse/desvestirse: en domicilio era autónomo, durante el ingreso precisará ayuda hasta que se habitúe a su nueva condición.
Necesidad de mantener la temperatura corporal adecuada: es autónomo para mantener su temperatura corporal y sabe identificar cuando tiene fiebre o febrícula, en la llegada a planta se encuentra con febrícula que se controla con antipiréticos.
Necesidad de mantener la higiene corporal: en domicilio era autónomo, se aprecia una higiene del cuerpo adecuada; en este momento no es autónomo y precisará ayuda al estar encamado y mientras aprende a hacer las transferencias y movimientos.
Necesidad de evitar los peligros del entorno: es consciente de su situación y de los peligros a los que puede estar expuesto como el riesgo de caídas.
Necesidad de comunicarse: expresa de forma adecuada sus preocupaciones, aunque también refiere estar desanimado y algo desanimado puesto que no esperaba este acontecimiento y no ha tenido tiempo de afrontarlo de forma adecuada.
Necesidad de expresar sus creencias: Sus creencias no afectan al proceso hospitalario y no interfieren en los tratamientos propuestos.
Necesidad de trabajar y realizarse: Se siente realizado con su vida personal y habla en pasado de su vida laboral, de la cual está orgulloso.
Necesidad de participar en actividades de ocio: el paciente nos indica que ha sido una persona muy activa socialmente pero ahora no se encuentra en la situación anímica para seguir realizando las actividades que realizaba antes.
Necesidad de aprendizaje en términos relativos a su enfermedad: aunque el paciente está con baja estima en el momento de la valoración, se muestra dispuesto y motivado a aprender aquellos movimientos que le permitan ser autónomo en domicilio.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, INTERVENCIONES Y RESULTADOS, TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC⁵

Diagnóstico: (00004) Riesgo de infección relacionado con dificultad para la gestión del cuidado de las heridas.

Resultados:

Severidad de la infección:
- Aumento de leucocitos: mediante analíticas se observará un aumento de leucocitos que nos pueda indicar infección.
- Dolor: el paciente será capaz de identificar el dolor como un signo de alerta ante posibles infecciones.

Intervenciones:

Control de infecciones: el paciente será capaz de mantener una higiene adecuada para evitar posibles infecciones, mientras que por parte de enfermería se procederá a preservar la asepsia de los accesos intravenosos.
Cuidado de las heridas: tanto enfermería como el paciente tienen que ser conscientes de la importancia de mantener las heridas en buen estado con el fin de evitar posibles infecciones de las heridas quirúrgicas.

Diagnóstico: (00011) Riesgo de estreñimiento relacionado con deterioro de la movilización física tras la amputación.

Resultados:

Uso del inodoro: el paciente será capaz de realizar transferencias desde la silla hasta el inodoro para crear un hábito adecuado.
Eliminación intestinal: el paciente es capaz de identificar signos y síntomas de estreñimiento y sobre la forma de buscar soluciones ante hábitos no adecuados.

Intervenciones:

Manejo de la alimentación: fomentar una dieta rica en líquidos y fibra, recomendando también al paciente que consulte con un dietista o nutricionista para la elaboración de una dieta adaptada a sus gustos y necesidades.
Ayuda en el autocuidado, uso del inodoro: Enseñar en el uso del inodoro y la realización de transferencias para adaptarse a su nueva situación.
Identificación de riesgos: enseñar al paciente sobre las consecuencias que tiene el uso de laxantes de forma crónica y hacer hincapié en la importancia de la dieta y el ejercicio físico.

Diagnóstico: (00303) Riesgo de caídas del adulto relacionado con disminución de la fuerza en las extremidades inferiores.

Resultados:

Identificación de riesgos: el paciente será capaz de identificar diversos peligros y obstáculos en la vida diaria que le puedan causar una caída, así como a eliminarlos ya sea solo o con ayuda.
Mejoría del equilibrio y movimiento coordinado: mediante rehabilitación, el paciente será más ágil y realizará movimientos más seguros.

Intervenciones:

Mejora de los mecanismos corporales: enseñar al paciente sobre posturas y movimientos adecuados en las actividades diarias para prevenir la fatiga.
Recomendar al paciente el acudir a un fisioterapeuta para el entrenamiento y aprendizaje de las actividades diarias en su nueva condición.
Prevención de caídas: enseñar al paciente como caer de forma correcta para, en caso de caída, evitar el mayor número de lesiones o disminuir su gravedad. Además, se le enseñará sobre posibles obstáculos que pueden aparecer durante la vida diaria y le generen una situación de peligro.

Diagnóstico: (00118) Trastorno de la imagen corporal relacionado con baja autoestima manifestado por expresar preocupación por la parte perdida del cuerpo y la reacción de los demás.

Resultados:

El paciente será capaz de identificar sus fortalezas personales y físicas para centrarse en ellas con el objetivo de aumentar su autoestima.
El paciente será capaz de reconocer su cambio corporal y demostrar que es capaz de aceptar su nueva apariencia física.
El paciente será capaz de mantener interacciones personales, ya sea en ámbitos conocidos anteriormente como en ámbitos nuevos para él.

Intervenciones:

Mejorar la autoestima: ayudar al paciente a mejorar el juicio personal sobre su propia valía
Mejora de la imagen corporal: Determinar las expectativas del paciente acerca de su imagen corporal.
Ayudar al paciente y a su familia a identificar y utilizar los mecanismos de afrontamiento
Ayudar al paciente y a su familia a acostumbrarse gradualmente al cambio corporal, quizás tocando primero la zona antes de verla
Identificar y enseñar al paciente formas de disimular las alteraciones que le desfiguran mediante ropa según sea necesario.
Facilitar el contacto con otras personas con cambios similares de la imagen corporal, así como derivar al paciente a diversos recursos comunitarios que le puedan prestar ayuda en su nueva situación.

CONCLUSIONES

El paciente se mantuvo ingresado durante dos semanas en la planta de hospitalización para la realización de curas y comenzar con la rehabilitación. El aspecto de las heridas y del muñón era bueno y se pudieron retirar las grapas de sutura a los doce días de la intervención. En las analíticas sanguíneas realizadas posteriormente a la intervención y al tratamiento antibiótico, los parámetros que indican la presencia de infección habían vuelto a la normalidad. El paciente seguía precisando ayuda para realizar algunas actividades de la vida diaria, pero se decidió dar el alta a domicilio para continuar la rehabilitación en un centro cercano y el control de las heridas desde consultas externas del servicio.

BIBLIOGRAFÍA

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NNN Consult. [Recurso electrónico].; 2022. Acceso 1 de Julio de 2023. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/.