¿En qué se diferencia una urgencia hipertensiva de una emergencia hipertensiva?

AUTORES

1. Maria Victoria Martín Arévalo. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Paula Romeo Cambra. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Carlos Lastanao Cortés. Hospital Nuestra Señora De Gracia, Zaragoza, España.
4. Pilar Ainara Cea Vaquero. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
5. Andrea Carreira Serrano. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Itziar Ibáñez Grima. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

La hipertensión arterial es un problema de salud cuya prevalencia es elevada a nivel mundial. Las crisis hipertensivas son la presentación aguda de dicha enfermedad por lo que suelen constituir un motivo frecuente de consulta tanto en urgencias como en atención primaria.

Según exista daño agudo o no en un órgano diana, las crisis hipertensivas se pueden clasificar en emergencias hipertensivas y urgencias hipertensivas. El pronóstico y el tratamiento varían en función de la crisis frente a la que nos encontremos.

PALABRAS CLAVE

Crisis hipertensiva, urgencia hipertensiva, emergencia hipertensiva.

INTRODUCCIÓN

Las crisis hipertensivas se definen como elevaciones agudas de la presión arterial capaces de producir alteraciones funcionales o estructurales en los órganos diana de la hipertensión. Históricamente se han dividido en 2 tipos, urgencias y emergencias hipertensivas, con diferente clínica, tratamiento y pronóstico.

• Las urgencias hipertensivas: no provocan afectación de los órganos diana o si esta se produce es leve-moderada, permitiendo un descenso tensional lento y progresivo (horas-días) con fármacos por vía oral, habitualmente en el ámbito extrahospitalario.
• Las emergencias hipertensivas: provocan lesiones agudas y graves de los órganos diana, con riesgo de compromiso vital, precisando un descenso tensional rápido (minutos-horas) pero muy controlado con fármacos por vía intravenosa en el ámbito hospitalario. ^1,2

OBJETIVO

Diferenciar una urgencia hipertensiva y una emergencia hipertensiva tanto en definición como en tratamiento.

METODOLOGÍA

Para la realización del artículo se lleva a cabo una revisión bibliográfica sobre las diferencias entre una urgencia y una emergencia hipertensiva en varias bases de datos. Además, también se han revisado guías y protocolos sobre el tema.

RESULTADOS

DEFINICIÓN

Urgencia Hipertensiva: Cuando se produce una elevación brusca de la presión arterial (PA), en relación a las cifras tensionales habituales del paciente o cuando la PA ≥ 210/120 mmHg (algunos consensos actuales hablan de sistólicas ≥180 mmHg), pero sin síntomas específicos ni daño de órganos diana. El objetivo terapéutico sería reducir gradualmente la PA (en 24-48h) con medicación oral ya que si se baja muy rápidamente puede favorecerse la hipoperfusión de órganos diana. ^1-3

Debe distinguirse de una pseudocrisis hipertensiva, que es la elevación de la PA reactiva a una situación de estrés o dolor.

Emergencia Hipertensiva: Es una situación que requiere una reducción inmediata de la PA (en menos de 1 hora desde el diagnóstico) con medicación parenteral, debido al elevado riesgo de que se produzca daño agudo o progresivo de órganos diana (cerebro, retina, corazón, riñón, vasos sanguíneos) que pueden quedar irreversiblemente afectados. ^1-3

CLASIFICACIÓN

Urgencia Hipertensiva:

• HTA de rebote tras abandono brusco de medicación hipotensora.
• HTA con insuficiencia cardíaca (IC) leve o moderada.
• Preeclampsia.
• PAD > 120 mmHg asintomática o con síntomas inespecíficos. ^1,3,4

Emergencia Hipertensiva:

• Cardiacas:
  • Aneurisma disecante de aorta.
  • Insuficiencia cardíaca grave o edema agudo de pulmón (EAP).
  • Síndrome coronario agudo (SCA).
  • Postcirugía de revascularización coronaria.
• Cerebrovasculares:
  • Encefalopatía hipertensiva.
  • Ictus hemorrágicos.
  • Ictus isquémicos con: presión arterial diastólica (PAD) >120 mmHg o presión arterial sistólica (PAD) >210 mmHg o necesidad de tratamiento trombolítico, en cuyo caso es necesario reducir la PA por debajo de 185/110 mmHg.
  • Traumatismo craneal o medular.
• Renal:
  • Insuficiencia renal aguda.
• Exceso de catecolaminas circulantes:
  • Crisis de feocromocitoma.
  • Interacción de imaos con alimentos ricos en tiramina o fármacos.
  • Abuso de drogas simpaticomiméticas (cocaína).
• Eclampsia.
• Epistaxis severa.
• Grandes quemados.
• Postoperatorio de cirugía con suturas vasculares. ^1,3,4

TRATAMIENTO

Urgencia Hipertensiva: Si PAS ≥ 210 mmHg o PAD ≥ 120 mmHg. El objetivo es disminuir la presión arterial media (PAM) en un 20% en un periodo de 24-48 horas o disminuir la PAD a valores < 120 mmHg. La disminución debe ser gradual a fin de prevenir isquemia orgánica (cardíaca, cerebral). Los pasos para lograr disminuir los valores son:

• Reposo 5-10 minutos en lugar tranquilo y en decúbito supino.
• Valorar ansiolítico suave (benzodiacepina) si ansiedad/nerviosismo.
• Comprobar el nivel de PA.

Es importante saber si el paciente estaba recibiendo tratamiento antihipertensivo previo o no:

• Si estaba a tratamiento y lo ha abandonado, hay que reiniciarlo de nuevo, pero si continúa con la medicación antihipertensiva hay que aumentar la dosis del que toma o asociar nuevos fármacos.
• Si no está a tratamiento y es necesario medicación antihipertensiva, debe emplearse un fármaco de acción lenta (ej. captopril) evitando los de acción rápida porque pueden inducir isquemia en los órganos diana (nifedipino sublingual). Nunca descender la PA por debajo de las cifras habituales del paciente.
• Cualquiera de las familias de fármacos antihipertensivos (diuréticos, betabloqueantes, alfabloqueantes, inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA), antagonistas del calcio, antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II)) pueden utilizarse en sus dosis habituales en el tratamiento de esta situación clínica
• El captopril, a dosis de 25 mg, puede utilizarse por vía oral o sublingual comenzando su acción a los 15-30 minutos, hasta un máximo a los 50-90 minutos, durando su acción 4-6 horas. Si a pesar del tratamiento la PA ≥ 210/120 mmHg se puede repetir la dosis 2-3 veces a intervalos de 30 minutos hasta un máximo de 100 mg.
• Si no hay respuesta, valorar otros fármacos, pero si en 2-3 horas no hay reducción de la PA derivar a urgencias considerando tratamiento por vía parenteral. (Anexo 1)
• Si la PA < 210/120 mmHg, remitir al paciente a su domicilio para seguimiento ambulatorio en el plazo de 24 horas.
• No se trata de normalizar la PA, esto debe conseguirse en días o semanas. ^1,3,5,6

Emergencia Hipertensiva: El objetivo es disminuir la PAM en un 25% en un periodo comprendido entre minutos y 2 horas o hasta niveles seguros (excepto en la disección aórtica). Los pasos para lograr la disminución de la PAM son:

• Protocolo ABC: soporte vital avanzado (SVA) si es necesario.
• Mantener vía aérea permeable y oxigenoterapia. Pulsioximetría.
• Monitorización de la PA (se debe de tomar en ambos brazos).
• Electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones y posteriormente monitorización ECG.
• Canalización de vía venosa periférica.
• Valorar el nivel de conciencia.
• Sondaje vesical con medición de la diuresis horaria.
• GSA si sospecha de insuficiencia respiratoria.

Fármacos parenterales:

• De inicio rápido y acción gradual para descender la PAM en un 15-25% en minutos u horas.
• La elección del fármaco se basa en la sospecha diagnóstica, rapidez de acción, facilidad de administración y potenciales efectos secundarios. (Anexo 2) ^1,2,5,6

CONCLUSIONES

Las crisis hipertensivas se deben clasificar adecuadamente en urgencias hipertensivas y emergencias hipertensivas, ya que ambas tienen tanto un pronóstico como un tratamiento diferente. Realizar un buen triaje es vital para adecuar el tratamiento y disminuir complicaciones potenciales derivadas del aumento de la PA.

BIBLIOGRAFÍA

1. Unger T, Borghi C, Charchar F, Khan NA, Poulter NR, Prabhakaran D, et al. 2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension [Internet]. 2020 Jun 1 [citado 27 noviembre 2020];75(6):1334–57. Disponible en: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/HYPERTENSIONAHA.120.15026
2. Albaladejo Blanco C, Sobrino Martínez J, Vázquez González S. Crisis hipertensivas: Seudocrisis, urgencias y emergencias [Internet]. Vol. 31, Hipertension y Riesgo Vascular. Ediciones Doyma, S.L.; 2014 [citado 27 noviembre 2020]. p. 132-42. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-hipertension-riesgo-vascular-67-articulo-crisis-hipertensivas-seudocrisis-urgencias-emergencias-S1889183714000403
3. Morales A, Cardiocentro S, Guevara EC, Sobrino J, Doménech M. Crisis hipertensivas: urgencia y emergencia hipertensiva. MedWave [Internet]. 2016 [citado 27 noviembre 2020];16. Disponible en: https://www.researchgate.net/publication/310479909
4. Santamaría R, Gorostidi M. Hypertensive urgencies and emergencies. Hipertens y Riesgo Vasc [Internet]. 1 de enero de 2017 [citado 27 noviembre 2020];34:35-8. Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1889183718300746
5. Sobrino Martínez J, Doménech Feria-Carot M, Morales Salinas A, Coca Payeras A. Hypertensive crisis: urgency and hypertensive emergency. Medwave [Internet]. 18 de noviembre de 2016 [citado 27 noviembre 2020];16:e6612. Disponible en: https://www.medwave.cl/link.cgi/Medwave/PuestaDia/Suplementos/6612.act?ver=sindiseno
6. Campojo Salazar M. TRATAMIENTO MÁS EFICAZ EN PACIENTES CON CRISIS HIPERTENSIVAS QUE ACUDEN A LA UNIDAD DE EMERGENCIA [Internet]. Universidad Nobert Wiener; 2017 [citado 27 de diciembre de 2019]. Disponible en: http://repositorio.uwiener.edu.pe/handle/123456789/604

ANEXOS

Anexo 1. Fármacos de elección en urgencias hipertensivas.

Anexo 2. Fármacos de elección en emergencias hipertensivas.