AUTORES
- Salud Castejón Alcaine. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España
- María José Carrasco López. Farmacéutica Comunitaria. Zaragoza. España
- Virginia Ortiz Castán. Enfermera. Hospital Viamed Montecanal. Zaragoza, España.
- Celeste Cacho Martin. Enfermera Centro de Salud Delicias Sur. Zaragoza, España
- Alba Marfull Bañeres. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- María Corpas Blas. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN
La rabia es una de las zoonosis más antiguas conocidas por la humanidad. Se trata de una enfermedad que, una vez que hace aparición la sintomatología neurológica, es irremediablemente mortal.
Cada año se registran casi 60.000 muertes por rabia, siendo África y Asia los continentes más afectados, aunque su distribución, a excepción de la Antártida, es mundial.
El virus de la rabia se transmite principalmente por saliva, al ser el sujeto mordido, arañado o lamido por un animal infectado, aunque existen casos de transmisión por inhalación de los aerosoles provenientes de deposiciones acumuladas de murciélagos.
A pesar de que cualquier mamífero es susceptible de contraerla, son principalmente los perros los responsables de la transmisión a humanos.
Tras un periodo variable de incubación, aparecen los primeros síntomas inespecíficos comunes a otras patologías. Una vez el virus ha llegado al encéfalo aparecen síntomas neurológicos, siendo patognomónicos la hidrofobia y la aerofobia. Irremediablemente, el paciente deriva en coma y muere a los pocos días. Es el único virus con mortalidad cercana al 100% cuando invade encéfalo y médula espinal.
El diagnóstico en fases tempranas es complicado, ya que las pruebas pertinentes no son concluyentes, ya que los valores son inespecíficos. Es de crucial importancia realizar una correcta anamnesis del paciente, para poder averiguar si ha habido mordedura, arañazo o contacto con algún animal sospechoso de tener la rabia.
No existe tratamiento para la rabia, no obstante, si se pueden adoptar medidas pre-exposición y postexposición. La vacunación pre-exposición es importante aplicarla cuando se vive en zonas endémicas de rabia o se prevé contacto con animales susceptibles de poder transmitirla. La profilaxis postexposición comprende cuidados adecuados de la mordedura o arañazo, vacunación e incluso la aplicación de inmunoglobulinas en la lesión, según mordedura y si existe vacunación previa o no del paciente.
Las campañas de vacunación masiva de animales domésticos, así como en algunos casos de animales salvajes, han conseguido diezmar o incluso eliminar la rabia de algunos territorios.
El esfuerzo y la unión de las autoridades, administraciones públicas, sanitarios y población en general, puede ser crucial en el control de esta temible enfermedad.
PALABRAS CLAVE
Rabia, virus, perros, enfermedad neurológica, profilaxis.
ABSTRACT
Rabies is one of the oldest zoonoses known to mankind. It is a disease that, once neurological symptoms appear, is irremediably fatal.
Nearly 60,000 rabies deaths are recorded each year, with Africa and Asia being the most affected continents, although its distribution, with the exception of Antarctica, is worldwide.
The rabies virus is transmitted mainly by saliva, when the subject is bitten, scratched or licked by an infected animal, although there are cases of transmission by inhalation of aerosols from accumulated bat droppings.
Although any mammal is susceptible to contracting it, it is mainly dogs that are responsible for transmission to humans.
After a variable incubation period, the first non-specific symptoms common to other pathologies appear. Once the virus has reached the brain, neurological symptoms appear, with hydrophobia and aerophobia being pathognomonic. Irremediably, the patient drifts into coma and dies within a few days. It is the only virus with mortality close to 100% when it invades the brain and spinal cord.
Diagnosis in early stages is complicated, since the relevant tests are not conclusive, as the values are non-specific. It is of crucial importance to perform a correct anamnesis of the patient, in order to find out if there has been a bite, scratch or contact with an animal suspected of having rabies.
There is no treatment for rabies, but pre-exposure and post-exposure measures can be taken. Pre-exposure vaccination is important when living in rabies endemic areas or when contact with animals likely to transmit rabies is foreseen. Post-exposure prophylaxis includes adequate care of the bite or scratch, vaccination and even the application of immunoglobulins to the lesion, depending on the bite and whether or not the patient has been previously vaccinated.
Mass vaccination campaigns of domestic animals, as well as in some cases of wild animals, have succeeded in decimating or even eliminating rabies from some territories.
The effort and union of the authorities, public administrations, health authorities and the population in general can be crucial in controlling this dreaded disease.
KEY WORDS
Rabies, rabies virus, dogs, neurological disease, prophylaxis.
INTRODUCCIÓN
La rabia es una grave enfermedad zoonótica que se transmite mediante un virus perteneciente al género Lyssavirus de la familia Rhabdoviridae. Posee forma de bala con un extremo romo y otro aplanado, mide entre 180 y 250 nanómetros y tiene un diámetro de hasta 75 nanómetros. Está recubierto por una envoltura, constituida por las proteínas G y M, y una nucleocápside. Según la variabilidad de las espículas de la proteína G, se diferencian diversos serotipos de Lyssavirus1.
La enfermedad puede darse por cualquiera de estos serotipos, no obstante, principalmente el causante es el virus de la rabia clásico, cuya distribución es mundial a excepción de la Antártida2.
Existen escritos que datan de su aparición hace miles de años en Mesopotamia y Egipto. Posteriormente, en China (500 a.C.) y la India (100 a.C.), así como diversos autores la mencionan en sus text.os: Eurípides, Homero, Aristóteles y Celso3.
En la antigua Grecia, la enfermedad recibió el nombre de “Lyssa”, en honor a la diosa griega de la locura, debido a las manifestaciones clínicas que la caracterizaban4.
Se trata de una de las zoonosis más antiguas de distribución mundial, siendo responsable de casi 60.000 muertes anuales (una muerte cada 9 minutos). El 95% de estas muertes se dan en África y Asia, siendo aproximadamente un 40%, menores de 15 años4,5,6.
Posee una mortalidad superior al 99% una vez aparecen los síntomas neurológicos, aún con asistencia médica avanzada. Aunque no tiene carácter emergente, si puede ser expansiva6.
La transmisión se produce a través de mordeduras (95%), arañazos y vías secundarias como el contacto con la saliva del animal infectado y la aspiración de aerosoles derivados de deposiciones acumuladas de quirópteros en cuevas6.
A nivel epidemiológico, se presentan 2 ciclos de transmisión: la rabia terrestre, causada principalmente por carnívoros domésticos y salvajes, y la rabia en quirópteros, propagada por murciélagos. El perro es el reservorio principal del virus2,4.
FISIOPATOLOGÍA:
El virus se excreta en la saliva del animal infectado y, tras la mordedura, invade las células musculares del huésped. Se replica en los miocitos de la musculatura estriada hasta alcanzar la concentración idónea para migrar hasta el sistema nervioso central (SNC), a través de las terminaciones nerviosas sensitivas. Mediante la médula espinal, llega rápidamente al diencéfalo, hipocampo y tronco encefálico, donde produce el daño cerebral. El virus continúa proliferando y se extiende de forma centrífuga hacia diversos tejidos, a través de nervios periféricos. Destacan entre ellos las glándulas salivares, donde se acumula facilitando su transmisión mediante mordidas3,5.
Aunque cualquier mamífero es apto para contraer la enfermedad, no existen registros de la transmisión mediante mordeduras entre herbívoros o entre humanos6.
El periodo de incubación es aproximadamente de 30 a 90 días. No obstante, se han registrado casos extremos de entre 7 días hasta 6 años2.
CLÍNICA Y PRONÓSTICO:
Existen diversas manifestaciones clínicas, según sea rabia clásica (la más común, asociada al genotipo I del virus), y rabia no clásica (genotipos no I) asociada con mordeduras de murciélago5.
La clínica de la rabia clásica se divide en 3 periodos:
Fase prodrómica, en la que las manifestaciones son inespecíficas como malestar, astenia, náuseas, vómitos, fiebre e incluso puede aparecer fotofobia. Además, puede presentarse prurito y dolor neuropático. Los síntomas más orientadores serían parestesias o fasciculaciones en el área mordida. Se considera en esta fase, que dura aproximadamente una semana, que el virus ha llegado al Sistema Nervioso Central3,6.
Fase aguda o neurológica, en la que puede manifestarse con clínica neurológica (furiosa) o clínica paralítica.
- La clínica neurológica es la más frecuente y se manifiesta principalmente con ptialismo, sudoración excesiva, piloerección, priapismo, confusión, agitación motriz y fiebre. Signos patognomónicos de esta fase son la hidrofobia y la aerofobia, los cuales producen espasmos esofágicos involuntarios al intentar respirar o deglutir, lo que a su vez provoca disfagia. También se manifiesta con arritmias cardíacas, espasticidad muscular, disartria, diplopía, opistótonos, alteración de la conciencia, desorientación e hiperactividad acompañada de alucinaciones visuales y auditivas.
- La clínica paralítica hace más difícil diagnosticar la rabia, ya que no tiene signos patognomónicos. Suele comenzar con parálisis de la extremidad afectada por la mordedura, progresando simétrica o asimétricamente hasta cuadriplejía. Existe distonía de los esfínteres y parálisis de los músculos que intervienen en la deglución y la respiración3,5.
Coma y muerte. Una vez establecidos todos los síntomas, los pacientes evolucionan hacia el coma, provocando un fallo multiorgánico e inestabilidad autonómica. El coma es la consecuencia de las lesiones hipotalámicas y del tronco cerebral. Aproximadamente 2 semanas después al inicio del coma, sobreviene la muerte por causas multifactoriales, entre las que destacan las alteraciones cardiovasculares y respiratorias3,5.
El virus de la rabia es el único que posee una mortalidad próxima al 100%, a pesar de tener una correcta vacunación pre-exposición. Tan solo se conocen unos 30 pacientes que sobrevivieron, aunque con graves secuelas neurológicas3.
DIAGNÓSTICO:
Es menester realizar una correcta anamnesis del paciente para poder identificar la enfermedad, ya que existen diversas enfermedades que pueden tener una clínica inicial similar a la de la enfermedad de la rabia. Detectar el antecedente de mordedura puede ser crucial para un diagnóstico temprano diferencial6.
Las pruebas de imagen y los análisis de laboratorio suelen ser normales en la fase prodrómica e inicio de la fase aguda. La serología, incluso en el líquido cefalorraquídeo (LCR) no es útil al comienzo de la enfermedad. Se puede observar edema cerebral con una resonancia magnética3.
Históricamente, la rabia se ha diagnosticado a través del estudio histopatológico, detectando inclusiones eosinófilas en el citoplasma de las neuronas cerebrales, llamadas cuerpos de Negri. Actualmente se ha sustituido por la inmunofluorescencia, además de existir otras técnicas como la citometría de flujo, las pruebas inmunocromatográficas y la reacción en cadena de la polimerasa (PCR)2,4.
TRATAMIENTO:
En la actualidad no existe tratamiento para la enfermedad establecida, tan sólo pueden aplicarse medidas de soporte en unidades de cuidados intensivos o, según el caso, paliativas. Es por ello, que cobra vital importancia la profilaxis, tanto preexposición como postexposición3.
En 1885, Louis Pasteur desarrolló la vacuna antirrábica aplicable al ser humano. En su honor se celebra cada 28 de septiembre el Día mundial contra la rabia, en el aniversario de su muerte1.
La profilaxis preexposición consiste en la vacunación preventiva de las personas con un riesgo potencial de exposición, desde trabajadores en contacto con animales, geólogos, espeleólogos, trabajadores de laboratorio en contacto con el virus, personas que viven en zonas con alta prevalencia de rabia y viajeros que visitan zonas de riesgo. La vacuna consta de 2 dosis, administradas los días 0 y 7. A pesar de que debe aplicarse la profilaxis postexposición en caso de mordedura, simplifica el tratamiento a seguir3.
Asimismo, se ha demostrado la eficacia en la reducción del virus, incluso la eliminación en algunas zonas, de la vacunación masiva de perros (los perros son los responsables del 99% de la transmisión a humanos) y de parte de fauna salvaje, como es el caso de los zorros rojos en Europa4.
La profilaxis postexposición comienza con la cura de la herida. Es conveniente un lavado exhaustivo de la zona, seguido de la aplicación de una sustancia viricida o en su defecto, povidona yodada. No es conveniente suturar la herida6.
Posteriormente debe administrarse sin demora un tratamiento vacunal postexposición. Para ello hay que tener en cuenta el tipo de herida y si ha habido o no profilaxis preexposición. La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica las heridas en 3 categorías según el contacto con el animal y el tipo de herida. En la categoría 1, la piel está intacta, por lo que no precisa profilaxis postexposición, más allá del lavado. La categoría 2 recoge mordiscos y arañazos sin sangrado,mientras que la categoría 3 incluye lesiones por mordiscos y arañazos , lametazos sobre piel lesionada, exposición directa a murciélagos. Ambas precisan vacunación postexposición. Las heridas de categoría 3, deben de recibir además inmunoglobulinas que se aplican sobre y alrededor de la herida3.
PREVENCIÓN:
La rabia es un importante problema de salud pública. A pesar de estar erradicada en algunos países, tiene una distribución mundial y la mortalidad humana que provoca es incuestionable1.
Es imprescindible la unión conjunta de la medicina, veterinaria, del gobierno y de la población, para que elaboren políticas de vigilancia epidemiológica, se realicen campañas de vacunación masiva a perros y otros carnívoros susceptibles de transmitir la rabia, y se formen adecuadamente a los profesionales sanitarios en la detección precoz y en la adecuada implantación de las medidas profilácticas2,5.
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