AUTORES
- Lucía Cásedas Aguarón, Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Sector III Zaragoza. CS. Universitas, Zaragoza, España.
- Belén Gayán Benedet, Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Sector III Zaragoza. CS. Delicias Norte, Zaragoza, España.
- Raquel Jimeno Gallego, Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Sector III Zaragoza. CS. Delicias Sur, Zaragoza, España.
- Maria Reyna Flores Ponce, Médico Interno Residente de Neumología, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
- Raquel Ruberte Carrasco, Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Sector III Zaragoza. CS. Miralbueno- Garrapinillos, , Zaragoza, España.
- Marta Blasco Gómez, Médico Interno Residente de Medicina Familiar y Comunitaria, Sector III Zaragoza. CS. Delicias Sur, Zaragoza, España.
RESUMEN
La enfermedad hepática metabólica grasa (EHMG) es la patología hepática más prevalente a nivel global, afectando a aproximadamente un 25% de la población mundial, con una mayor prevalencia en el Medio Oriente. Se caracteriza por la acumulación excesiva de grasa en el hígado, sin otras causas conocidas. La EHMG abarca un espectro que va desde la esteatosis simple hasta la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), que puede evolucionar hacia cirrosis y carcinoma hepatocelular. Esta enfermedad es parte de un trastorno multisistémico relacionado con el síndrome metabólico y la resistencia a la insulina, estando asociada a la obesidad y aumentando el riesgo cardiovascular.
La EHMG está frecuentemente infradiagnosticada y mal tratada, lo que representa un reto para la salud pública. La prevalencia de la enfermedad cardiovascular es elevada en pacientes con EHMG, quienes también presentan mayor riesgo de afectaciones extrahepáticas. Un caso clínico ilustra la detección de esta enfermedad en un paciente de 47 años con obesidad y factores de riesgo cardiovascular. El seguimiento incluye recomendaciones de cambios en el estilo de vida, como deshabituación tabáquica, ejercicio y dieta mediterránea, junto con el uso de fármacos como metformina y semaglutida.
El diagnóstico de EHMG se realiza a través de análisis de sangre, ecografía y elastografía hepática, con el índice FIB-4 como herramienta para evaluar la fibrosis hepática. El tratamiento se enfoca en cambios en el estilo de vida y el control de factores de riesgo cardiovascular, y en algunos casos, fármacos como pioglitazona o análogos de GLP-1. La detección temprana y el tratamiento adecuado son clave para mejorar el pronóstico de los pacientes con EHMG, y se requieren más investigaciones sobre la enfermedad.
PALABRAS CLAVE
enfermedad de hígado graso no alcohólico, síndrome metabólico, factores de riesgo de enfermedad cardiaca.
ABSTRACT
Metabolic liver disease (MLD) is the most prevalent liver pathology globally, affecting approximately 25% of the world’s population, with higher prevalence in the Middle East. It is characterized by excessive fat accumulation in the liver, without other known causes. MLD encompasses a spectrum ranging from simple steatosis to non-alcoholic steatohepatitis (NASH), which can progress to cirrhosis and hepatocellular carcinoma. This disease is part of a multisystem disorder related to metabolic syndrome and insulin resistance, associated with obesity, and increasing cardiovascular risk.
MLD is often underdiagnosed and poorly treated, posing a public health challenge. The prevalence of cardiovascular disease is high in patients with MLD, who are also at increased risk for extrahepatic complications. A clinical case illustrates the detection of this disease in a 47-year-old patient with obesity and cardiovascular risk factors. The follow-up includes lifestyle recommendations, such as smoking cessation, exercise, and a Mediterranean diet, along with the use of medications like metformin and semaglutide.
The diagnosis of MLD is made through blood tests, ultrasound, and liver elastography, with the FIB-4 index being used as a tool to assess liver fibrosis. Treatment focuses on lifestyle changes and controlling cardiovascular risk factors, and in some cases, medications like pioglitazone or GLP-1 analogs. Early detection and proper treatment are key to improving the prognosis of patients with MLD, and further research on the disease is needed.
KEY WORDS
Non alcoholic fatty liver disease, metabolic syndrome, heart disease risk factors.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad hepática metabólica grasa (EHMG) es la patología hepática más prevalente a nivel mundial. Se estima que la prevalencia global de la EHMG es de 25% (95% IC, 22-29), con la prevalencia más alta en el Medio Oriente (32%, 95% IC, 13-58). La EHMG se caracteriza por acumulación excesiva de grasa en el hígado, en ausencia de otras causas. A nivel histológico, la EHMG es un término general que describe un espectro que va desde la esteatosis simple hasta la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA). La fase inicial de EHMG se define como esteatosis mayor del 5% del parénquima hepático en ausencia de, o con mínima inflamación de éste. La EHNA se caracteriza por la presencia de esteatosis hepática en combinación con inflamación y degeneración balonizante, con o sin fibrosis. La severidad de la EHNA puede variar significativamente entre individuos, con varios niveles de fibrosis, cirrosis y carcinoma hepatocelular (CHC). En la figura 1 se describe el espectro de la enfermedad y en la figura 2 el modelo de progresión de la enfermedad1.
Cabe destacar que la EHMG es parte de una enfermedad multisistémica (figura 3) que afecta a órganos extrahepáticos y vías reguladoras, y es reconocido como el componente hepático del síndrome metabólico, siendo la resistencia a la insulina el mecanismo fisiopatológico en común que conecta a estas enfermedades. Además, la enfermedad está fuertemente relacionada con la obesidad, aumentando dicha prevalencia. La enfermedad cardiovascular (ECV) es la primera causa de muerte en pacientes con EHMG, seguida por afectaciones extrahepáticas2.
La creciente morbilidad y la conciencia limitada de la enfermedad exacerban el desafío de salud pública puesto que la mayoría de los pacientes con EHMG están infradiagnosticados e infratratados. Por lo tanto, el objetivo de este caso es aumentar la conciencia de enfermedad y proporcionar recomendaciones prácticas basadas en la evidencia científica tanto en el diagnóstico como en el tratamiento de dicha patología para la práctica clínica diaria3.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 47 años, sin alergias medicamentosas conocidas. En tratamiento actual con omeprazol 20mg/24h y valsartán 160mg/24h. Acude a consulta para resultado de analítica sanguínea de control que se resume en la tabla 1. El paciente reconoce tabaquismo activo (12,5 paquete/año), niega consumo de alcohol. Además, reconoce ganancia de peso de 10kg por sedentarismo.
Se realiza exploración física del paciente: Buen estado general, peso 110kg, perímetro abdominal 115cm, talla 170 cm, IMC 38,1 (obesidad clase 2), tensión arterial 155/95, abdomen blando y depresible, no se palpa hepatomegalia. Se revisa la medicación diaria del paciente y se descarta la toma de fármacos hepatotóxicos.
Se solicitan las siguientes pruebas complementarias:
- Analítica sanguínea: ceruloplasmina 23,4 mg/dL, autoinmunidad hepática (inmunoglobulinas, ANA, ASMA, AMA) sin alteraciones, serología VHB, VHC, VIH negativos.
- Ecografía de abdomen donde se evidencia esteatosis leve.
Se deriva a servicio de Digestivo, quien de forma ambulatoria solicitan elastografía hepática para ampliar el estudio, con un resultado de elasticidad hepática de 8.0kPa (F2, figura 2).
Juicio clínico y diagnóstico diferencial:
- Enfermedad hepática crónica compensada sin fibrosis avanzada (FIB-4: 2,23, F2 en EHMG, elasticidad hepática 8 kPa) de origen metabólico. Se descartan otras causas de hepatopatía crónica 2.
- Factores de riesgo cardiovascular: Obesidad clase 2 (IMC 38,1), Diabetes Mellitus 2, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, hipertensión arterial mal controlada pese a tratamiento médico actual, tabaquismo activo4.
Según el protocolo de esteatosis hepática de reciente actualización en 2023 del Sº Digestivo del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (algoritmo 1), el seguimiento de este paciente se ha de realizar por Atención Primaria, con las siguientes medidas:
- Recomendaciones de estilo de vida: deshabituación tabáquica, no consumo de alcohol, ejercicio físico moderado de forma habitual, dieta mediterránea3.
- Se modifica tratamiento: metformina 1000 mgr/empagliflozina 5mg/24h, semaglutida 3mg/24h en pauta ascendente, valsartán 160mg/amlodipino10mg/24h, atorvastatina 20mg/24h4.
- Monitorización de fibrosis cada 3 años con test serológicos de fibrosis5.
En la gráfica 1 se muestra la evolución de parámetros analíticos (AST, ALT, GGT, Glucemia basal, LDL) y de IMC tras la implementación de medidas higiénico-dietéticas y farmacológicas. En él, se puede observar el buen progreso de las cifras de transaminasas, disminución de los datos de glucemia basal y niveles de LDL, así como importante mejoría del grado de obesidad del paciente, con escaso grado de sobrepeso al finalizar el seguimiento2.
DISCUSIÓN
Recomendaciones sobre el diagnóstico de EHMG:
¿Qué tipo de pacientes deben ser considerados de “alto riesgo” para desarrollar EHMG, fibrosis y cirrosis?
Se debe considerar a las personas con obesidad y/o síndrome metabólico, aquellas con prediabetes o DM2 y aquellas con esteatosis hepática en cualquier estudio de imagen y/o elevación de transaminasas como pacientes de alto riesgo para desarrollar EHMG. Grado B. Fuerza de evidencia intermedia/alta3,4.
¿Qué otras causas de hepatopatía crónica se deben descartar previamente al diagnóstico de EHMG?
Consumo de alcohol, hepatitis vírica, lipodistrofia, malnutrición, y uso de fármacos hepatotóxicos (corticoesteroides, amiodarona, tamoxifeno, metotrexato, antirretrovirales) entre otras causas. Para ello, se debe solicitar analítica sanguínea con los siguientes parámetros: serología de hepatitis crónica (VHC, VHB), estudio de autoinmunidad hepática (ANA, AMA, ASMA, inmunoglobulinas), metabolismo del hierro (ferritina), y otras causas (A1AT, ceruloplasmina,…). Además, se ha de realizar una ecografía abdominal. Grado A. Fuerza de evidencia alta/intermedia3,5.
¿Qué biomarcadores se deben utilizar para diagnosticar EHMG con riesgo significativo de desarrollar fibrosis (F2-F4) en adultos?
Se debe realizar cálculos de predicción de la fibrosis hepática mediante el índice FIB 4 a todos los pacientes con EHMG. Grado B. Fuerza de evidencia intermedia3,4.
Recomendaciones sobre el tratamiento de EHMG:
¿Qué tipo de medidas higienicodietéticas se debe recomendar a los pacientes con EHMG?
Se debe recomendar cambios en el estilo de vida en personas con obesidad y EHMG con un objetivo de pérdida de peso de >5%, preferiblemente 10%, ya que una mayor pérdida de peso a menudo se
asocia con un mayor beneficio histológico y cardiometabólico del hígado. Se debe recomendar un programa estructurado de pérdida de peso, adaptado al estilo de vida y las preferencias personales del individuo. Grado B. Fuerza de evidencia intermedia/alta.
Se debe recomendar la restricción de grasas saturadas, almidones y azúcares añadidos y la instauración de patrones alimentarios saludables, cómo la dieta mediterránea. Grado A. Fuerza evidencia intermedia 1,3,4.
¿Qué fármacos han demostrado ser efectivos para el tratamiento de EHMG?
La pioglitazona y los agonistas de GLP-1 se recomiendan en pacientes con DM2 y EHMG. Grado A. Fuerza de evidencia alta2,3.
Se puede considerar el uso de vitamina E como tratamiento de EHNA sin DM2, pero en la actualidad su uso es reducido. Grado B. Fuerza de evidencia intermedia3,4.
¿Qué medidas farmacológicas han demostrado beneficio sobre la obesidad en el EHMG?
Para el control crónico de peso en pacientes con IMC> 27 y EHMG se recomienda instaurar como terapia complementaria a la modificación de estilo de vida semaglutida 2,4 mg/semana (mejor evidencia) o liraglutida 3mg/día. Grado A. Fuerza de evidencia intermedia/alta3,4.
CONCLUSIONES
- El Sº de Atención Primaria juega un papel fundamental para identificar de forma temprana a aquellos pacientes con alto resigo de EHMG. El cribado debe incluir biomarcadores plasmáticos, índice de fibrosis hepática del individuo (FIB-4) y/o pruebas de imagen.
- Los cambios en estilo de vida que conducen a un déficit energético en caso de sobrepeso u obesidad y una mejor salud cardiometabólica son esenciales para reducir el riesgo de ECV.
- El tratamiento debe incluir un control de los FRCV. Medicamentos como pioglitazona y análogos de GLP-1 han demostrado beneficio en el tratamiento concomitante de DM2 y EHMG.
- La investigación sobre el EHMG está evolucionando de forma rápida y continuamente se publican nuevos estudios. Las recomendaciones disponibles pueden requerir modificaciones a medida que se disponga de nuevos resultados. Son necesarios más ensayos clínicos para mejorar el diagnóstico temprano, manejo y pronóstico de los pacientes con EHMG.
BIBLIOGRAFÍA
- Aller R et al. Documento de consenso: manejo de la enfermedad hepática grasa no alcohólica (EHGNA). Guía de práctica clínica. Gastroenterol Hepatol. 2018
- Chalasani N et al. The diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease: practice guidance from the AASLD. Hepatology. 2018; 67 (1): 328-357.
- Caballeria L et al. Confefrencia de consenso: recomendaciones para la detección, diagnóstico y seguimiento en pacientes con enfermedad por hígado graso no alcohólico en atención primaria y hospitalaria. Med Clin (Barc), 2019; 153 (4): 169-177.
- Kusi C et al. American Association of Clinical Endocrinology. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Primary Care and Endocrinology Clinical Settings. Endocrine Practice. 2022; 528-562.
- Barton P et al. Nonalcoholic fatty liver disease and cardiovascular risk: a scientific statement from the American heart association. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2022; 42:e168-e185.
Figura 1: Espectro de la EHMG. Fuente: Drew L. Fighting the fatty liver. Nature 2017; 550 (7675): S102-s3.
Figura 2: EHMG, modelo de progresión de la enfermedad. Fuente: Estes C, Anstee QM, Arias-Loste MT et al. Modeling NAFLD disease burden in China, France, Germany, Italy, japan, Spain, United Kingdom, and United States for the period 2016-2030. Journal of hepatology 2018; 69 (4): 896-904.
F0: no fibrosis; F1: fibrosis portal sin septos; F2: fibrosis portal con pocos septos; F3: numerosos septos sin cirrosis; F4: cirrosis.
Figura 3: EHMG: una enfermedad multisistémica. Fuente: Adams LA, Anstee QM, Tilg H, Targher G. Non alcoholic fatty liver disease and its relationship with cardiovascular disease and other extrahepatic diseases. Gut 2017; 66 (6): 1138-53.
Tabla 1: Analítica sanguínea inicial. Fuente: Elaboración propia.
| Glucosa | 159 mg/dL |
| hbA1c | 7,5% |
| Creatinina | 0.79 mg/dL |
| Albumina | 3,85 g/dL |
| Bilirrubina total | 0,4 mg/dL |
| AST | 140 U/L |
| ALT | 350 U/L |
| GGT | 55 U/L |
| FA | 200 U/L |
| Índice de saturación de transferrina | 40% |
| Ferritina | 590 ng/ml |
| Colesterol total | 260 mg/dL |
| LDL | 160 mg/dL |
| Triglicéridos | 190 mg/dL |
| TSH | 1,53 mU/L |
| Hemoglobina | 17,4 g/dL |
| Leucocitos | 9 mil/mm3 |
| Plaquetas | 158 mil/mm3 |
Gráfica 1: Evolución analítica y de IMC tras implementación de tratamiento. Fuente: Elaboración propia.
Algoritmo 1: Algoritmo de diagnóstico y seguimiento de esteatosis hepática. Fuente: Sº Digestivo, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa.
