AUTORES
- Ángel Estage Valenzuela. Hematología y Hemoterapia, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Carla Zumeta Martín. Microbiología y Parasitología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Helena García López. Microbiología y Parasitología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
- Elena Alvarado Sánchez. Microbiología y Parasitología, Hospital Comarcal Alcañiz, Teruel, España.
- Sara Arnal Leal. Microbiología y Parasitología, Hospital Ernest Lluch Martin, Zaragoza, España.
- Javier Ben Besteiro. Enfermero, Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
RESUMEN
Introducción: La actinomicosis es una infección bacteriana crónica infrecuente, causada por especies de Actinomyces, que puede presentarse como una lesión infiltrativa y simular procesos neoplásicos. Esta dificultad diagnóstica adquiere especial relevancia en pacientes con neoplasias hematológicas y hallazgos hipermetabólicos en tomografía por emisión de positrones combinada con tomografía computarizada (PET-TC). Caso clínico: Mujer de 72 años con linfoma difuso de células B grandes estadio IIE tratado con varias líneas, incluida terapia CAR-T en julio de 2023. Durante el seguimiento se objetivaron adenopatías fluctuantes y, posteriormente, captación aumentada en la amígdala palatina derecha en PET-TC (SUV 6,97), en un contexto de sospecha de recaída. Tras valoración por otorrinolaringología se realizó amigdalectomía derecha. El postoperatorio cursó sin incidencias y el estudio anatomopatológico mostró hiperplasia folicular reactiva con abundantes colonias de Actinomyces sp. y focos de abscesificación, sin evidencia de malignidad. Se indicó tratamiento con amoxicilina 1 g cada 8 horas durante seis meses. Conclusiones: La actinomicosis amigdalina debe considerarse dentro del diagnóstico diferencial de lesiones hipermetabólicas orofaríngeas en pacientes con antecedente de linfoma. La confirmación histológica resulta esencial para evitar diagnósticos erróneos, tratamientos oncológicos innecesarios y retrasos terapéuticos.
PALABRAS CLAVE
Actinomicosis, amígdala palatina, linfoma difuso de células b grandes, tomografía por emisión de positrones, inmunosupresión, terapia CAR-T.
ABSTRACT
Introduction: Actinomycosis is an uncommon chronic bacterial infection caused by Actinomyces species. It may appear as an infiltrative lesion and mimic malignancy, especially in patients with hematological cancer and hypermetabolic findings on positron emission tomography combined with computed tomography (PET-CT). Case report: A 72-year-old woman with stage IIE diffuse large B-cell lymphoma, previously treated with several lines including CAR-T cell therapy in July 2023, underwent follow-up imaging. PET-CT showed fluctuating lymphadenopathies and later increased uptake in the right palatine tonsil (SUV 6.97), raising concern for lymphoma relapse. After otorhinolaryngology assessment, right tonsillectomy was performed. The postoperative course was uneventful. Histopathology revealed reactive follicular hyperplasia with abundant Actinomyces sp. colonies and abscess foci, with no evidence of malignancy. Amoxicillin 1 g every 8 hours for six months was prescribed. Conclusions: Tonsillar actinomycosis should be included in the differential diagnosis of hypermetabolic oropharyngeal lesions in patients with a history of lymphoma. Histological confirmation is essential to avoid misdiagnosis, unnecessary oncological treatment and therapeutic delay.
KEY WORDS
Actinomycosis, palatine tonsil, diffuse large b-cell lymphoma, positron-emission tomography, immunosuppression, CAR-T cell therapy.
INTRODUCCIÓN
La actinomicosis es una enfermedad infecciosa crónica, supurativa y granulomatosa producida por bacterias filamentosas grampositivas anaerobias o microaerófilas del género Actinomyces, microorganismos comensales de la cavidad oral, el tracto respiratorio, el tubo digestivo y el tracto genital femenino.1 Aunque su patogenicidad es baja, puede comportarse como infección invasiva cuando existe disrupción de la barrera mucosa, daño tisular previo, procedimientos odontológicos u otros factores locales que faciliten la penetración bacteriana1,2.
La forma cervicofacial es la presentación más frecuente de la enfermedad y representa un reto diagnóstico por su curso habitualmente subagudo, su clínica poco específica y su capacidad para formar lesiones induradas, abscesificadas o pseudotumorales1,2. En el área otorrinolaringológica (ORL), la afectación amigdalina es infrecuente y puede detectarse de forma incidental en piezas de amigdalectomía o manifestarse como una lesión asimétrica sospechosa de neoplasia3,4.
El diagnóstico diferencial cobra especial relevancia en pacientes con antecedentes oncohematológicos. En estos casos, la presencia de captación aumentada en tomografía por emisión de positrones combinada con tomografía computarizada (PET-TC) suele interpretarse inicialmente como posible actividad tumoral. Sin embargo, la captación de 18F-FDG no es específica de malignidad y puede observarse en procesos inflamatorios o infecciosos, incluida la actinomicosis4,5. Por ello, la correlación clínica, radiológica, histopatológica y microbiológica es imprescindible antes de asumir recaída tumoral.
Por otro lado, los pacientes tratados con terapia CAR-T presentan un perfil de riesgo infeccioso condicionado por la enfermedad de base, las líneas terapéuticas previas, la linfodepleción, las citopenias, la aplasia B y/o la hipogammaglobulinemia, por lo que requieren seguimiento clínico estrecho y una interpretación prudente de los hallazgos sugestivos de progresión6. Se presenta un caso de actinomicosis amigdalina en una paciente inmunodeprimida con linfoma difuso de células B grandes (LDCGB) tratado con CAR-T, en el que el hallazgo en PET-TC planteó inicialmente la sospecha de recidiva.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 72 años con antecedente de linfoma difuso de células B grandes estadio IIE con afectación de cavum, diagnosticado en 2017. Había recibido múltiples líneas terapéuticas, incluyendo R-CHOP, R-GDP e infusión de células CAR-T en julio de 2023. Como antecedentes relevantes presentaba insuficiencia cardiaca secundaria a cardiotoxicidad postquimioterapia y era portadora de reservorio subcutáneo desde mayo de 2023.
Desde el punto de vista inmunológico, mantenía cifras de neutrófilos dentro de la normalidad y niveles de IgG superiores a 250 mg/dL. En el último año constaba un ingreso por un cuadro infeccioso en junio de 2024, sin aislamiento microbiológico, tratado con meropenem 1 g cada 8 horas durante nueve días, con evolución favorable y sin precisar tratamiento sustitutivo con inmunoglobulinas. Asimismo, había recibido vacunación antidiftérica, antitetánica, antipertussis, antihepatitis B, antipoliomielítica, anti-Haemophilus influenzae tipo b conjugada y frente a meningococo de los serogrupos A, C, W, Y y B.
En noviembre de 2023, tres meses después de la infusión de células CAR-T, un PET-TC de control mostró respuesta metabólica parcial mayor respecto al estudio previo, aunque con aparición de nuevas adenopatías supra e infradiafragmáticas sospechosas de malignidad. Dado el pequeño tamaño de las adenopatías, su difícil acceso para biopsia y la ausencia de síntomas, se decidió una actitud de vigilancia con seguimiento clínico y nuevo PET-TC.
En controles posteriores, las adenopatías previamente descritas desaparecieron, persistiendo únicamente una adenopatía residual en el sector 10R con puntuación Deauville 4, por lo que se mantuvo el seguimiento. En octubre de 2024, un nuevo PET-TC evidenció reaparición de adenopatías supra e infradiafragmáticas y captación metabólica aumentada en la amígdala palatina derecha, con SUV de 6,97 (Figura 1). Ante la posibilidad de recaída o persistencia de enfermedad, se solicitó valoración por otorrinolaringología y se decidió realizar amigdalectomía con biopsia.
El 18 de diciembre de 2024 se practicó amigdalectomía derecha bajo anestesia general, sin complicaciones intraoperatorias ni postoperatorias inmediatas. Tras 24 horas de observación, y ante la ausencia de incidencias o sintomatología relevante, la paciente fue dada de alta con seguimiento ambulatorio.
El estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica informó hiperplasia folicular reactiva con abundantes colonias de Actinomyces sp. y focos de abscesificación, sin datos de infiltración por linfoma. Con el diagnóstico de actinomicosis amigdalina se instauró tratamiento antibiótico con amoxicilina 1 g cada 8 horas durante seis meses.
DISCUSIÓN
Este caso ilustra una situación clínica de alta complejidad: la aparición de una lesión hipermetabólica en la región orofaríngea de una paciente con LDCGB tratada con terapia CAR-T. En este contexto, la primera sospecha clínica suele dirigirse hacia la recaída linfomatosa, especialmente cuando el hallazgo se acompaña de adenopatías con captación metabólica. No obstante, la evolución fluctuante de las adenopatías, la ausencia de síntomas B y la localización amigdalina obligaban a mantener un diagnóstico diferencial amplio.
La actinomicosis cervicofacial puede simular neoplasias de cabeza y cuello por su comportamiento infiltrativo, su crecimiento lento y su capacidad para generar masas induradas o abscesificadas.1,2 La literatura recoge casos de actinomicosis amigdalina que imitan neoplasias o recaídas de linfoma, con hallazgos similares en PET-TC y confirmación diagnóstica tras exéresis quirúrgica4. La peculiaridad del presente caso radica en el antecedente de inmunoterapia celular reciente, que incrementa la complejidad de la interpretación clínica y radiológica.
La PET-TC es una herramienta esencial en la estadificación y respuesta de los linfomas, pero no permite diferenciar de forma definitiva entre actividad tumoral e inflamación. La captación de 18F-FDG refleja metabolismo glucídico aumentado y puede observarse en infecciones, inflamación granulomatosa, cambios postquirúrgicos y otras situaciones benignas5. Por este motivo, una lesión con SUV elevado en un paciente oncohematológico no debe considerarse automáticamente como recidiva sin confirmación tisular cuando esta sea factible.
Desde el punto de vista histológico, la visualización de colonias compatibles con Actinomyces en un contexto de abscesificación permitió establecer el diagnóstico. Aunque el cultivo anaerobio puede ser útil, su rentabilidad es limitada si la muestra no se transporta adecuadamente o si el paciente ha recibido antibióticos previamente.1,4 En consecuencia, el estudio anatomopatológico sigue siendo una herramienta fundamental, especialmente en lesiones localizadas sometidas a biopsia o resección.
El tratamiento clásico de la actinomicosis se basa en betalactámicos, especialmente penicilina G o amoxicilina, durante periodos prolongados. Las revisiones recomiendan habitualmente tratamientos de 6 a 12 meses, aunque la duración puede individualizarse y ser menor cuando existe resección quirúrgica completa de tejido infectado1,3. En este caso se optó por amoxicilina oral durante seis meses, pauta razonable por la localización, la presencia de focos de abscesificación, el antecedente de inmunosupresión y la necesidad de evitar recidivas.
El principal aprendizaje clínico es la necesidad de integrar los hallazgos de imagen con el contexto del paciente. En personas con linfoma y tratamiento CAR-T, la sospecha de recaída debe coexistir con la consideración de procesos infecciosos oportunistas o poco habituales. La confirmación histológica evitó en este caso clasificar erróneamente el hallazgo como progresión tumoral y permitió instaurar un tratamiento antibiótico dirigido.
CONCLUSIONES
La actinomicosis amigdalina es una entidad infrecuente que puede simular recaída linfomatosa en pacientes con antecedentes de neoplasias hematológicas. La PET-TC es sensible para detectar actividad metabólica, pero sus hallazgos no son específicos de malignidad. En lesiones orofaríngeas accesibles, la biopsia o exéresis quirúrgica es determinante para alcanzar un diagnóstico definitivo. Este caso subraya la importancia de incluir infecciones como Actinomyces sp. en el diagnóstico diferencial de captaciones hipermetabólicas en pacientes inmunodeprimidos, especialmente tras terapias avanzadas como CAR-T. El tratamiento con betalactámicos durante un periodo prolongado constituye la base terapéutica, individualizando la duración según extensión, respuesta clínica, posibilidad de resección y situación inmunológica del paciente.
CONFLICTO DE INTERÉS
Los autores declaran no presentar conflictos de intereses relacionados con este trabajo.
FINANCIACIÓN
El presente trabajo no ha recibido financiación específica de agencias del sector público, sector comercial o entidades sin ánimo de lucro.
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ANEXOS
Figura 1: se observa captación metabólica en la amígdala palatina derecha, con un SUV de 6,97.
