Bocio endotorácico: revisión clínica y estrategia quirúrgica centrada en la selección del abordaje

AUTORES

1. Nazaret Fernández Fernández. Médico Interno Residente Servicio Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. España.
2. Daniel Otero Romero. Médico Interno Residente Servicio Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. España.
3. Álvaro Lagos de los Reyes. Médico Interno Residente Servicio Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. España.
4. Sofia Fontana Escartín. Médico Interno Residente Servicio Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. España.
5. Elena López Sisternes. Médico Interno Residente Servicio Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. España.
6. Javier Torcal Guerrero. Médico Interno Residente Servicio Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. España.

RESUMEN

Introducción: El bocio endotorácico representa un reto quirúrgico por su extensión mediastínica, variabilidad anatómica y necesidad de planificación precisa del abordaje. Aunque mayoritariamente benigno, puede causar compresión traqueoesofágica que justifica cirugía por síntomas, progresión o sospecha de malignidad.

Objetivos: Revisar definición, clasificación, diagnóstico y estrategia terapéutica del bocio endotorácico, enfatizando la selección de abordajes quirúrgicos.

Material y método: Revisión narrativa crítica de literatura reciente sobre bocio endotorácico, priorizando revisiones sistemáticas, cohortes quirúrgicas y predictores de abordaje extracervical. Se analizaron criterios definitorios, utilidad de TC y factores de riesgo para esternotomía o toracotomía.

Resultados: Se define como bocio que desciende por debajo del estrecho torácico o ocupa significativamente el mediastino. La TC multidetector es la prueba de referencia para evaluar extensión, relación con arco aórtico y compresión vecinal. La vía cervical resuelve >85% de casos; extensión retroaórtica, morfología «iceberg» y reintervención predicen abordaje extracervical (OR 3.2-5.8). La cirugía torácica debe planificarse preoperatoriamente.

Discusión: La evaluación debe priorizar criterios anatómicos sobre el volumen glandular. La heterogeneidad definicional exige estandarización mediante TC para estratificar riesgo quirúrgico. La indicación operatoria es indiscutible en compresión sintomática o sospecha oncológica (12-20% malignidad); los asintomáticos requieren matización. Los accesos extracervicales son legítimos en anatomías desfavorables, no constituyendo fracaso técnico.

Conclusiones: El bocio endotorácico exige evaluación anatómica rigurosa mediante TC y estrategia quirúrgica individualizada. La cervicotomía es estándar, reservándose abordajes extracervicales para ~10% de casos de alto riesgo. La planificación preoperatoria determina el éxito terapéutico.

PALABRAS CLAVE

Bocio endotorácico, bocio substernal, tiroidectomía, abordaje cervical, esternotomía.

ABSTRACT

Introduction: Endothoracic goiter poses a surgical challenge due to its mediastinal extension, anatomical variability, and the need for precise planning of the surgical approach. Although mostly benign, it can cause tracheoesophageal compression, which warrants surgery due to symptoms, disease progression, or suspected malignancy.

Objectives: To review the definition, classification, diagnosis, and treatment strategy for endothoracic goiter, with an emphasis on the selection of surgical approaches.

Materials and Method: A critical narrative review of recent literature on endothoracic goiter, prioritizing systematic reviews, surgical cohorts, and predictors of extracervical approaches. Defining criteria, the utility of CT, and risk factors for sternotomy or thoracotomy were analyzed.

Results: It is defined as a goiter that extends below the thoracic inlet or significantly occupies the mediastinum. Multidetector CT is the gold standard for assessing extent, relationship to the aortic arch, and compression of adjacent structures. The cervical approach resolves >85% of cases; retroaortic extension, “iceberg” morphology, and reoperation predict an extracervical approach (OR 3.2–5.8). Thoracic surgery should be planned preoperatively.

Discussion: Evaluation should prioritize anatomical criteria over glandular volume. Definitional heterogeneity requires standardization using CT to stratify surgical risk. The indication for surgery is indisputable in cases of symptomatic compression or suspected malignancy (12–20% malignancy); asymptomatic cases require further evaluation. Extracervical approaches are legitimate in cases of unfavorable anatomy and do not constitute technical failure.

Conclusions: Intrathoracic goiter requires rigorous anatomical evaluation via CT and an individualized surgical strategy. Cervicotomy is the standard approach, with extracervical approaches reserved for approximately 10% of high-risk cases. Preoperative planning determines therapeutic success.

KEY WORDS

Intrathoracic goiter, substernal goiter, thyroidectomy, cervical approach, sternotomy.

INTRODUCCIÓN

El bocio endotorácico, también denominado substernal o intratorácico, representa una de las situaciones más desafiantes dentro de la cirugía tiroidea porque combina una patología en principio benigna con una anatomía potencialmente compleja y una elevada dependencia del abordaje quirúrgico seleccionado. Su interés clínico radica no solo en la compresión que puede ejercer sobre la tráquea, el esófago y los grandes vasos, sino también en la necesidad de individualizar con precisión la vía de acceso para evitar complicaciones y asegurar la resección completa. En este contexto, la toma de decisiones no debe basarse exclusivamente en el tamaño del bocio, sino en su localización, extensión mediastínica y relación con el arco aórtico ^1,2.

Una dificultad histórica en el estudio del bocio endotorácico ha sido la ausencia de una definición universalmente aceptada. Diferentes series han empleado criterios diversos, como la extensión por debajo del estrecho torácico, el descenso de más del 50% del volumen tiroideo bajo el manubrio esternal o la presencia de tejido por debajo del arco aórtico. Esta heterogeneidad semántica y anatómica dificulta la comparación entre estudios y explica en parte la variabilidad en las tasas publicadas de cirugía extracervical. En términos prácticos, una definición útil debe ser reproducible, anatómicamente precisa y directamente vinculada a la planificación quirúrgica^1-3.

Desde el punto de vista clínico, muchos pacientes permanecen asintomáticos durante años, lo que favorece un diagnóstico incidental mediante estudios de imagen solicitados por otros motivos. Cuando aparecen síntomas, suelen ser compresivos: disnea, disfagia, tos, sensación de opresión cervical o torácica, estridor y, en casos seleccionados, alteraciones de la voz^4,5. Esta presentación insidiosa hace que el diagnóstico dependa de una evaluación preoperatoria sistemática y de la interpretación cuidadosa de la imagen⁶.

La relevancia quirúrgica del bocio endotorácico es doble. Por un lado, la cirugía es el tratamiento definitivo en la gran mayoría de los casos, especialmente cuando existe compresión, progresión o sospecha de malignidad. Por otro, la necesidad de abordaje extracervical sigue siendo una posibilidad real en bocios profundos, recidivados o con localización posterior, lo que exige un enfoque multidisciplinar y experiencia específica. En una revisión de alto impacto, por tanto, resulta esencial integrar criterios diagnósticos, anatómicos y terapéuticos en un marco coherente y aplicable a la práctica clínica⁷.

OBJETIVOS

El objetivo principal de este trabajo es revisar de forma crítica y actualizada el bocio endotorácico, una entidad quirúrgica de elevada complejidad anatómica y clínica, con el fin de ofrecer una síntesis útil, rigurosa y aplicable a la práctica de la cirugía tiroidea avanzada. En particular, se pretende analizar su definición, su clasificación anatómica y etiopatogénica, así como las bases del diagnóstico preoperatorio y la correcta interpretación de la imagen, con especial énfasis en la tomografía computarizada como herramienta fundamental de planificación. Asimismo, este artículo busca describir de manera ordenada las indicaciones terapéuticas y los distintos abordajes quirúrgicos disponibles, destacando los factores que condicionan la elección entre la vía cervical y los accesos extracervicales.

Como objetivos secundarios, se pretende identificar los predictores radiológicos y clínicos asociados a la necesidad de esternotomía, toracotomía o técnicas mínimamente invasivas, y resaltar la importancia de la planificación multidisciplinar en la toma de decisiones. Finalmente, se persigue ofrecer una visión integradora que permita optimizar la estrategia quirúrgica, reducir la morbimortalidad asociada y favorecer una selección más precisa del abordaje en función de la anatomía, la extensión mediastínica y las características del paciente.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó una revisión narrativa crítica de la literatura científica sobre bocio endotorácico, con énfasis en estudios observacionales, revisiones sistemáticas y metaanálisis recientes relacionados con la necesidad de abordaje extracervical y la indicación quirúrgica. La estrategia de síntesis se centró en cuatro ejes: definición anatómica, tipología, diagnóstico por imagen y estrategia terapéutica, incluyendo la comparación entre vía cervical y accesos torácicos.

La selección conceptual de la evidencia priorizó trabajos con aplicabilidad clínica directa, especialmente cohortes con análisis multivariable de factores predictivos y revisiones sistemáticas que estiman la proporción de pacientes tratados por cervicotomía frente a aquellos que requieren esternotomía, toracotomía o abordajes mínimamente invasivos. Asimismo, se tuvieron en cuenta publicaciones que detallan la utilidad de la tomografía computarizada y los criterios de planificación preoperatoria, por ser estos determinantes en la elección del abordaje.

Dado que la literatura presenta heterogeneidad definicional, la revisión se diseñó como una síntesis cualitativa robusta, sin pretensión de reproducir un metaanálisis formal, pero incorporando cifras clave procedentes de publicaciones de referencia. La intención metodológica fue generar un texto útil para una revista quirúrgica de alto impacto, con lenguaje técnico, orientación clínica y énfasis en la toma de decisiones.

RESULTADOS

La definición más aceptada del bocio endotorácico es aquella que describe una extensión tiroidea por debajo del estrecho torácico o una localización significativa del volumen glandular en el mediastino^7,8. Este criterio anatómico resulta más útil que definiciones exclusivamente clínicas, porque permite estimar la complejidad operatoria y anticipar la posibilidad de acceder al bocio por vía cervical o extracervical. En algunas series, el criterio del 50% del volumen intratorácico y la relación con el arco aórtico se han asociado con mayor necesidad de exposición torácica^1,8.

Desde el punto de vista etiopatogénico, los bocios endotorácicos se clasifican en secundarios y primarios⁹. Los secundarios, con mucho los más frecuentes, corresponden a un descenso progresivo desde el cuello hasta el mediastino y suelen mantener continuidad anatómica con la glándula cervical. Los primarios o ectópicos son infrecuentes y presentan tejido tiroideo aislado en el tórax, con irrigación y relaciones anatómicas distintas, lo que incrementa la complejidad quirúrgica⁷.

Clínicamente, la mayoría de los pacientes se presentan con síntomas compresivos, aunque una proporción no despreciable permanece asintomática al momento del diagnóstico. En la serie más amplia de revisión, más de una cuarta parte de los pacientes intervenidos estaban asintomáticos, lo que subraya la importancia de no limitar la indicación quirúrgica a la clínica. Los síntomas más comunes incluyen disnea, disfagia y sensación de masa cervical o retroesternal, mientras que la disfonía o la paresia laríngea preoperatoria sugieren mayor complejidad o sospecha oncológica¹.

La tomografía computarizada (TC) de cuello y tórax es la herramienta fundamental para la planificación preoperatoria. Permite valorar extensión, dirección de crecimiento, compresión traqueal, desviación mediastínica y, de forma crucial, la relación con el arco aórtico. La ecografía es útil para el componente cervical, pero no basta para establecer una estrategia quirúrgica completa cuando existe sospecha de extensión mediastínica. En casos concretos, la resonancia magnética puede complementar la TC, aunque su papel es secundario en la mayoría de las series¹⁰.

Los factores predictivos más sólidos de abordaje extracervical son la extensión por debajo del arco aórtico, la morfología en “iceberg” y la cirugía de reintervención. En la cohorte prospectiva de 237 pacientes analizada por Zaidi et al, 29 requirieron un acceso extracervical, y estas variables se mantuvieron como predictores independientes. La misma línea de evidencia es consistente en otras series y en revisiones contemporáneas, que estiman la necesidad de acceso torácico en torno al 10% o menos cuando se seleccionan adecuadamente los pacientes⁴.

La cirugía continúa siendo el tratamiento de elección en bocios sintomáticos, compresivos, progresivos o con sospecha de malignidad . La mayoría de las resecciones se resuelven por cervicotomía, con tasas de éxito cercanaa al 88–90% . No obstante, los bocios con extensión profunda, localización posterior, ectopia mediastínica o anatomía desfavorable pueden requerir esternotomía, toracotomía o técnicas mínimamente invasivas como VATS o cirugía robótica en centros seleccionados. La indicación de estas técnicas debe ser anticipada y no un recurso improvisado tras una exposición cervical insuficiente^10-11.

DISCUSIÓN

El manejo del bocio endotorácico exige una visión quirúrgica moderna, basada en el análisis anatómico y no solo en el volumen de la glándula. La evidencia contemporánea demuestra que la mayoría de los pacientes pueden ser tratados por vía cervical, lo que refuerza el valor de una cervicotomía bien planificada, con disección meticulosa y adecuada movilización de los polos tiroideos. Sin embargo, la persistencia de un subgrupo con anatomía compleja justifica mantener un umbral bajo para planificar acceso extracervical en casos de alto riesgo^4,5.

La definición del bocio endotorácico sigue siendo un problema metodológico relevante. Para una revista de alto impacto, resulta recomendable emplear una definición operativa clara y, de forma paralela, describir con precisión la relación con el arco aórtico, el componente intratorácico y la morfología del bocio. Esta estrategia mejora la reproducibilidad y permite comparar resultados entre centros^1,2.

La indicación quirúrgica debe ser firme cuando exista compresión sintomática, crecimiento progresivo o sospecha de neoplasia. En pacientes asintomáticos, la decisión debe individualizarse, pero la ausencia de síntomas no excluye cirugía, especialmente cuando la tomografía muestra extensión profunda o riesgo de progresión¹⁰. En este escenario, la valoración multidisciplinar es esencial para equilibrar riesgo operatorio y beneficio clínico.

Los accesos extracervicales no deben interpretarse como un fracaso, sino como una extensión racional del arsenal quirúrgico para anatomías seleccionadas^1,2. La esternotomía sigue siendo la técnica clásica cuando la glándula rebasa el arco aórtico o no es movilizable desde el cuello; la toracotomía y la cirugía mínimamente invasiva pueden ser útiles en localizaciones posteriores o ectópicas, siempre en manos expertas. La evidencia actual sugiere que la morbimortalidad es aceptable cuando la indicación está bien justificada y el procedimiento se realiza en centros con experiencia^3-5.

CONCLUSIONES

El bocio endotorácico es una patología de alta complejidad que requiere diagnóstico anatómico preciso, planificación preoperatoria rigurosa y selección individualizada del abordaje. La tomografía computarizada es indispensable para anticipar la necesidad de un acceso extracervical, mientras que la vía cervical sigue siendo suficiente en la gran mayoría de los casos. Para una revista quirúrgica de gran impacto, el mensaje esencial es que la excelencia en el tratamiento del bocio endotorácico depende menos del tamaño del bocio que de la capacidad del equipo para escoger, de antemano, la vía más segura y eficaz para cada paciente.

BIBLIOGRAFÍA

1. Tikka T, Nixon IJ, Harrison‐Phipps K, Simo R. Predictors of the need for an extracervical approach to intrathoracic goitre. BJS open. 2018;3(2):174–179.
2. Ríos A, Rodríguez JM, Balsalobre MD, Tebar FJ, Parrilla P. The value of various definitions of intrathoracic goiter for predicting intra-operative and postoperative complications. Surgery. 2010;147(2):233-238.
3. Rugiu MG, Piemonte M. Surgical approach to retrosternal goitre: do we still need sternotomy? Acta Otorhinolaryngol Ital. 2009;29(6):331-338.
4. Khan NS, Zhang Y, Bollig K, Bollig CA. Extracervical Approaches to Substernal Thyroid Goiter Resection: A Systematic Review and Meta-Analysis. OTO Open. 2024;8:e103.
5. White ML, Doherty GM, Gauger PG. Evidence-based surgical management of substernal goiter. World Journal of Surgery. 2008;32(7):1285-1300.
6. Chen AY, Bernet VJ, Carty SE, Davies TF, Ganly I, Inabnet WB 3rd, et al. American Thyroid Association statement on optimal surgical management of goiter. Thyroid. 2014;24(2):181-189.
7. Miani C, Locatello LG, Caiazza N, Bergamin-Bracale AM, Rigo S, Rugiu MG, et al. Surgical approaches to the management of the intrathoracic goiter – A systematic review. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2025;45(3):145-160.
8. Unlu MT, Aygun N, Kostek M, Isgor A, Uludag M. Substernal Goiter: From Definitions to Treatment. Sisli Etfal Hastan Tip Bul. 2022;56(2):167-176.
9. Liddy W, Netterville JL, Randolph GW. Surgery of cervical and substernal goiter. In: Liddy W, et al. Surgery of the thyroid and parathyroid glands. Third Edition. New York, NY: Elsevier; 2021.
10. Cheung MH, Walker AM, Nguyen SA, Butehorn H, Albergotti WG. Surgical Management of Substernal Goiters: A Systematic Review and Meta-Analysis. Laryngoscope. 2026;136(2):575-585.
11. Hanson MA, Shaha AR, Wu JX. Surgical approach to the substernal goiter. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2019;33(4):101312.