Enfermería y nutrición enteral.

5 marzo 2023

 

AUTORES

      1. Raquel Moreno Fraile. Enfermera Especialista en EfyC. Centro de Salud Fuentes Norte Zaragoza.
      2. Ana Ruata Laclaustra. Enfermera Especialista en EfyC. Centro de Salud Seminario Zaragoza.
      3. Marría Blanca Vera Sáez-Benito. Enfermera Especialista en EfyC. Centro de salud San José Centro. Zaragoza.
      4. Mar Aquilué Berdún. Enfermera Especialista en EfyC. Centro de Salud Seminario. Zaragoza.
      5. Gloria Ariño Gadea. Enfermera Especialista en EfyC. Centro de Salud de María de Huerva. Zaragoza.
      6. Miriam Brocate San Juan. Enfermera Especialista en EfyC. Zaragoza Sector III.

 

RESUMEN

La nutrición enteral (NE) es una de las disciplinas más desarrolladas en la medicina moderna. Los avances tecnológicos, el mejor conocimiento de la fisiopatología de la desnutrición, y su participación en la evolución de las diferentes entidades clínicas han hecho posible mejorar el cuidado nutricional de nuestros pacientes. Esta técnica adquiere una gran importancia cuando un enfermo tiene incapacidad para la ingestión de alimentos, pero mantiene un buen funcionamiento intestinal. La NE ha contribuido a reducir significativamente la morbimortalidad de los pacientes. Existen distintas modalidades, formas, complicaciones y beneficios de la nutrición enteral.

 

PALABRAS CLAVE

Nutrición enteral, administración oral, ostomía.

 

ABSTRACT

Enteral nutrition (EN) is one of the most developed disciplines in modern medicine. Technological advances, better knowledge of the pathophysiology of malnutrition, and their participation in the evolution of different clinical entities have made it possible to improve the nutritional care of our patients. This technique acquires great importance when a patient is unable to eat food, but maintains good intestinal function. EN has contributed to significantly reduce the morbidity and mortality of patients. There are different modalities, forms, complications and benefits of enteral nutrition.

 

KEY WORDS

Enteral nutrition, oral administration, ostomy.

 

INTRODUCCIÓN

La nutrición enteral (NE) es una de las disciplinas más desarrolladas en la medicina moderna. Los avances tecnológicos, el mejor conocimiento de la fisiopatología de la desnutrición, y su participación en la evolución de las diferentes entidades clínicas han hecho posible mejorar el cuidado nutricional de nuestros pacientes. La utilización de la nutrición enteral se ha extendido como una práctica de primera elección en pacientes desnutridos o en riesgo de desnutrición que tienen un intestino mínimamente funcionante y no son capaces de cubrir con la alimentación natural o suplementación, el total de sus requerimientos calórico-proteicos1.

La sociedad española de nutrición clínica y metabolismo (SENPE) define la nutrición enteral como la administración de nutrientes por vía digestiva, debido a la incapacidad de ingerir todos los nutrientes necesarios por vía oral. Para su administración es necesario el uso de sondas que permitan la llegada de los nutrientes al estómago, duodeno o yeyuno2.

La administración de nutrientes puede ser en forma de dieta total o bien en forma de suplementos.

El requisito imprescindible para que el paciente reciba dicha alimentación, es que este tenga un aparato digestivo con una mínima capacidad motora y funcional.

La nutrición enteral está indicada en pacientes que no pueden utilizar la vía oral o tienen limitaciones en su uso, bien por alteraciones anatómicas, y/o funcionales u otras situaciones3.

Existen unas contraindicaciones en el uso de las vías enterales, que según la sociedad americana de nutrición enteral y parenteral (ASPEN) son situaciones en las que el tracto gastrointestinal no es funcionante o funciona con dificultad, por ejemplo en Íleo mecánico o paralítico, diarrea severa, vómitos incoercibles, fístulas entéricas, inestabilidad hemodinámica, pancreatitis aguda severa u obstrucción intestinal4.

La NE presenta una serie de ventajas frente a la nutrición parenteral4:

  • Evita el efecto trófico: la ausencia de nutrientes en la luz intestinal provoca la atrofia de las vellosidades intestinales.
  • Evita el efecto barrero: limita la implantación y proliferación de gérmenes.
  • Aporta al intestino los nutrientes específicos: por lo que es más fisiológica, ya que mantiene el patrón de la motilidad intestinal, y se consigue mejor utilización de las sustancias nutritivas.
  • Mayor seguridad: con el uso de la NE se evita el riesgo de sepsis por catéter.
  • Menor número de complicaciones: en caso de que las haya son de menor gravedad.
  • Reduce la incidencia de hemorragias digestivas: por neutralización del jugo gástrico.
  • Es menos costosa y más fácil de ser administrada: No requiere técnicas complejas de asepsia ni el personal médico que se necesita para la nutrición parenteral total (NPT).

 

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN3:

Las vías de acceso más frecuentes son:

  • Oral.
  • Sondas nasoentéricas: Sondas colocadas a través de la nasofaringe: Nasogástrica (SNG), nasoduodenal y nasoyeyunal.
  • Ostomías: Accesos a través de la piel por vía quirúrgica, endoscópica o radiológica: gastrostomía y yeyunostomía.

 

La elección de la vía de acceso para la administración de la nutrición enteral depende del riesgo de broncoaspiración y del tiempo de permanencia estimado.

 

VÍA ORAL:

El soporte nutricional se administra por la boca, es la vía más fisiológica porque respeta la progresión normal de los nutrientes a través de todo el tracto gastrointestinal.

Requiere colaboración por parte del paciente y que éste se encuentre en una situación estable y reflejos de deglución conservados. Para ello, las fórmulas a utilizar deben de tener un sabor y olor agradable. Dichas fórmulas podrán emplearse como un aporte nutricional suplementario o total. Es el método indicado en pacientes sin riesgo de broncoaspiración, con mínimo reflujo gastroesofágico y buen vaciamiento gástrico. Está contraindicado en pacientes con obstrucciones del tracto gastrointestinal en la zona orofaríngea, esofágica o gástrica y en pacientes con historia de reflujo gastroesofágico grave y gastroparesia.

SONDA NASOGÁSTRICA:

Las sondas más utilizadas para realizar el sondaje nasogástrico están fabricadas de poliuretano y de silicona, dado que este material ofrece una elevada resistencia a la descomposición por los ácidos gástricos. Se trata de un material bien tolerado y no irritante para el tracto nasofaríngeo. Los calibres más utilizados oscilan entre los 8 y 12 FR para pacientes adultos (5-7 FR en niños). Así mismo, las longitudes mínimas son de 90 cm en adultos y 50 cm en niños respectivamente.

TÉCNICA DE COLOCACIÓN DE LA SNG:

-Informaremos al paciente de la técnica a realizar y le pediremos su autorización para realizar el procedimiento.

-Colocaremos al paciente en la posición correcta: paciente consciente Fowler (al menos 45º).

– Retiraremos prótesis dentales si las hubiese y examinaremos los conductos nasales dejando libre el conducto que mejor respire.

– Lavaremos las manos y nos colocaremos guantes no estériles.

– Determinaremos el segmento de sonda que se debe introducir (técnica de Hansen): calcula la distancia aproximada hasta el estómago, midiendo la longitud desde la punta de la nariz al lóbulo de la oreja y desde ahí hasta la apófisis xifoides. Marcaremos la medida con un rotulador permanente.

– Lubricaremos el extremo distal de la sonda con lubricante hidrosoluble.

– Introduciremos la sonda a través de la fosa nasal con suaves movimientos rotatorios hasta hipofaringe. Cuando la punta de la sonda está en rinofaringe produce lagrimeo, y en orofaringe produce náuseas.

– Pediremos al paciente que flexione ligeramente la cabeza hacia el tórax (esta maniobra favorece el cierre de la vía aérea y apertura de la vía digestiva), le pediremos que trague saliva y continuaremos introduciendo la sonda con los movimientos deglutorios hasta llegar a la marca prefijada.

– Fijaremos la sonda a la nariz del paciente con tira adhesiva.

– Comprobaremos la correcta colocación de la sonda, para lo cual existen tres métodos:

  • Solicitar realización de radiografía, es el método más fiable.
  • Insuflar 30 -50ml de aire a través de una jeringa conectada a la sonda y auscultar el gorgoteo producido en el estómago situando un fonendoscopio debajo del apéndice xifoides.
  • Aspirar el contenido gástrico con una jeringa a través de la sonda y medir su pH a través de tiras reactivas, si el pH es acido indica que la sonda está bien colocada. Puede verse alterado el pH si el paciente toma antiácidos o protector gástrico.

 

CUIDADOS DE LA SNG5:

Se debe comprobar diariamente la correcta permeabilidad y situación de la sonda, tomando como referencia la medida que se realizó con el rotulador, cambiar el esparadrapo diariamente y siempre que esté despegado y rotar el punto de fijación a la piel para evitar irritaciones.

Movilizar la sonda, sacar unos 2cm y volverla a introducir hasta la marca prefijada, con el fin de cambiar los puntos de apoyo sobre la mucosa a lo largo del tracto digestivo. Mantener una buena higiene buco-nasal diaria cepillando dientes y lengua. Limpiar el interior de la sonda inyectando agua con una jeringa después de cada toma, para evitar que se depositen residuos de fórmula que puedan obstruir la sonda después de su uso. Vigilar la integridad de la sonda. Cambiar la sonda siempre que esté ennegrecida, obturada, si presenta grietas u orificios, en caso de extracción accidental o voluntaria y como máximo cada 3 o 4 meses. Los sistemas de infusión deben cambiarse cada 24 horas.

SONDA NASODUODENAL Y NASOYEYUNAL:

Está indicada en pacientes con riesgo de aspiración pulmonar que tengan prescrito la nutrición enteral para un periodo a largo plazo (>6 semanas), en pacientes que tienen dificultad de vaciamiento gástrico y en pacientes con gran riesgo de reflujo gastroesofágico. Está contraindicada en la obstrucción del tracto gastrointestinal.

TÉCNICAS DE COLOCACIÓN DE LA SONDA NASODUODENAL-NASOYEYUNAL:

  • Esta sonda puede colocarse de diversas formas: por laparotomía, manualmente, por endoscopia o por radioscopia. Si la colocación de la sonda es manual, la colocación es similar a la SNG, introduciendo mayor longitud y colocando al paciente en decúbito lateral derecho durante unas horas para facilitar el paso de la sonda hacia duodeno o yeyuno aprovechando el peristaltismo intestinal.
  • Existen diversas técnicas para facilitar el paso espontáneo de la sonda desde el estómago hasta intestino: Para ello se utilizan sondas con un lastre de tungsteno en su extremo con el objetivo de estimular la motilidad gástrica y facilitar la migración al duodeno-yeyuno a través del píloro.
  • Otra forma para facilitar el paso del estómago al duodeno es ayudándonos mediante manipulación con fiadores bajo control radioscópico, endoscopio o ecografía.
  • El método endoscópico o radioscópico proporciona una mayor fiabilidad de la correcta colocación de la sonda.
  • Para verificar su colocación se requiere control radiológico.

 

Los cuidados de la sonda nasoentérica (nasoduodenal y nasoyeyunal) son similares a los de la sonda nasogástrica.

OSTOMÍAS6:

GASTROSTOMÍA:

Se define la gastrostomía como una fístula creada entre la luz del estómago y la pared abdominal anterior con el objeto de tener acceso a la luz gástrica desde el exterior. La colocación de la sonda de alimentación puede ser por implantación radiológica (PRG), endoscópica (PEG) o por cirugía a la pared abdominal, cuyo extremo distal se sitúa en el estómago y el extremo proximal se exterioriza y sujeta a la pared abdominal.

En general, se prefieren los procesos de colocación percutáneos, tanto endoscópicos como radiológicos, por presentar menor morbimortalidad y una más rápida recuperación e inicio de la alimentación. La técnica más desarrollada es la Gastrostomía Endoscópica Percutánea (PEG), sin embargo, las técnicas radiológica y quirúrgica se reservan para aquellas situaciones en las que no se consiga el paso del endoscopio o en el último supuesto, se precise cirugía por otro motivo.

Las sondas PEG son de silicona y radiopacas. Hay disponibles diversos calibres, desde 14 a 24 FR.

Está indicada en pacientes que precisan nutrición enteral a largo plazo, por un periodo mayor de 6 semanas, en pacientes que no tienen alto riesgo de broncoaspiración o gastroparesia severa.

En las contraindicaciones hay que destacar:

  • Absolutas: imposibilidad de acceso gástrico tras cirugía abdominal, imposibilidad de introducir el endoscopio por el tubo digestivo en caso de gastrostomía endoscópica percutánea (PEG), o imposibilidad de anestesia general en caso de técnica quirúrgica.
  • Relativas: en pacientes con alteración de la coagulación no controlada, hipertensión portal, ascitis, diálisis peritoneal.

 

La gastrostomía presenta una serie de ventajas: es más fisiológica al aprovechar las funciones motora y secretora del estómago, se puede mantener el tubo insertado durante un largo período de tiempo, es de fácil manejo, tanto para el paciente como para sus cuidadores y cuando su uso ya no es necesario, se puede retirar fácilmente, cicatrizando el estoma al poco tiempo. CUIDADOS DEL PACIENTE CON SONDA PEG:

Limpieza diaria del estoma con agua y jabón, realizando movimientos circulares desde el interior al exterior y cambio diario del apósito, sin tirar para evitar la salida de la sonda. Comprobar diariamente que no existe irritación, inflamación o secreciones gástricas alrededor del estoma. Si presenta irritación del estoma por salida del líquido gástrico hay que avisar al médico. Además, se debe verificar diariamente la correcta colocación de la sonda que pueda girar al menos 180º para evitar que se adhiera al túnel fibroso (excepto en las gastrostomías quirúrgicas que no se debe girar la sonda) en caso de que este pegada y no gire, debemos de girar y empujar hacia la cavidad gástrica. Dejar la sonda tapada después de su utilización. Si la sonda se dejase de usar, habrá que lavarla con 60 ml. de agua todos los días, para mantener las condiciones óptimas de la misma. No pinzar ni pinchar la sonda. Si la sonda que se ha utilizado es con balón se deberá comprobar que éste no pierde volumen, de tal forma que cada dos semanas se aspirará del balón el agua o aire que tenga y se anotará para ver si éste es constante. Si se produce salida de la sonda de la cavidad abdominal, se debe de avisar al médico. Para evitar el cierre del estoma debemos insertar de manera provisional una sonda Foley hasta la colocación de una nueva sonda.

Signos y síntomas alarmantes de la PEG: La presencia de secreciones oscuras o sanguinolentas, de mal olor alrededor del tubo, fiebre superior a 38ºC, pérdida de peso de más de 5Kg en una semana sin razón aparente, presencia de estreñimiento durante más de dos días o diarrea con más de seis deposiciones líquidas al día, muestra el estómago inflamado, hinchado o dilatado y sensible, tiene náuseas o vómitos que duran más de 24 horas.

La sonda PEG tiene una vida media amplia, con una duración aproximada de 6 meses. El primer cambio de sonda lo realiza el endoscopista o radiólogo entre los 3 y 6 meses. Los siguientes cambios los realizará enfermería cada 6 meses aproximadamente.

No se podrá cambiar la sonda antes de las 3-4 semanas de su primera colocación. No se podrá retirar la sonda si no se tiene la certeza de tener recambio disponible. No dejar el estoma sin sonda por riesgo a que éste se cierre.

Técnica de recambio de la sonda PEG con balón:

El paciente deberá estar en ayunas al menos 4 horas, realizaremos la técnica con la máxima higiene, dispondremos de una sonda de igual calibre y verificaremos que el globo de la nueva sonda está en buen estado, lubricaremos la sonda, lavaremos y secaremos el estoma. Procederemos a retirar la sonda, para ello desinflaremos el globo, después retiraremos la sonda con una mano y con la otra rodearemos con firmeza el estoma.

A continuación, introduciremos la nueva sonda en el estómago, aspiraremos el contenido gástrico, lo reintroduciremos, lavaremos con agua la luz de la sonda e inflaremos el balón con agua según la cantidad de agua indicada en la válvula de la sonda. Por último, fijaremos la sonda a la pared abdominal.

YEYUNOSTOMÍA (7)

Consiste en la colocación de una sonda en la luz del yeyuno proximal, a unos 20 cm del ángulo de Treitz, con el propósito de suministrar nutrición enteral.

Existen dos formas distintas de hacer llegar la sonda al yeyuno, por medio de técnicas no invasivas (la invasiva se realiza quirúrgicamente, pero está en desuso):

  • Gastroyeyunostomía: Consiste en pasar una sonda a través de una gastrostomía, atravesando el píloro hasta llegar al yeyuno.
  • Yeyunostomía: Colocación de la sonda directamente al yeyuno al igual que la gastrostomía al estómago.

 

LA yeyunostomía está indicada en la nutrición postoperatoria: en la cirugía mayor abdominal, sobre todo en la oncológica (cáncer de esófago, estómago, páncreas), en la que el postoperatorio puede ser complicado a causa del ayuno prolongado, la atonía gástrica y la dehiscencia de suturas. Otra indicación es en pacientes que requieran nutrición enteral a largo plazo en los que no se pueda utilizar el estómago, como en caso de gastroparesia diabética y reflujo gastroesofágico grave con riesgo alto de aspiración. También indicada en pacientes con traumatismo grave a los que se realiza una laparotomía exploradora. Además, la yeyunostomía permite iniciar la alimentación enteral en las primeras 24 horas del postoperatorio, sobre todo en pacientes con alto riesgo de complicaciones.

Las contraindicaciones de la yeyunostomía pueden ser por causas locales: Incluyen la enfermedad inflamatoria intestinal o la enteritis actínica, por el riesgo de fístula enterocutánea, y la presencia de adherencias extensas, por el riesgo de desgarro intestinal; y causas generales: alteraciones de la coagulación por el riesgo de hematomas, ascitis, inmunodeficiencia grave por la posibilidad de infección intraabdominal, y fascitis necrosante.

TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN DE LA NUTRICIÓN ENTERAL3:

La nutrición enteral se puede administrar de forma intermitente (bolus), es decir alternando periodos de infusión con otros de reposo digestivo, de una manera parecida a los periodos de ingesta y ayuno que existen en la alimentación oral; o mediante una perfusión continua, sin interrupción, a lo largo de todo el día o durante un determinado número de horas. Sólo el estómago por su condición de reservorio, admite cualquiera de las dos modalidades; en cambio, el intestino delgado, debido a su capacidad de distensión, muy limitada, no tolera el aporte de volúmenes elevados en períodos cortos de tiempo, por lo que la administración de la nutrición enteral en esa zona debe realizarse siempre de modo continuo.

La administración de forma intermitente consiste en administrar una determinada cantidad a intervalos regulares, suele realizarse mediante 3 sistemas; por medio de una jeringa de 50cc, por gravedad o por bomba. Para asegurar una buena tolerancia, la administración debe hacerse lentamente, manteniendo al enfermo en situación de sentado o semisentado con una elevación de 30 a 45º, previo a la administración y manteniéndolo como mínimo una hora después de la toma, comprobando el residuo gástrico antes de cada toma que no debe ser superior a 150 ml, dicho contenido se volverá a introducir y si la cantidad fuese superior, retrasaremos la siguiente toma. Tras la toma se pasará el agua, sabiendo que unos 50 ml son necesarios para limpiar la sonda. No se administrarán volúmenes superiores a 400 ml. Se distribuirán las tomas a lo largo del día intentando asemejarse a la alimentación fisiológica (con un intervalo mayor de dos horas).

La administración a débito continúo o perfusión continua consiste en administrar la alimentación mediante bombas de infusión que permiten aportar los requerimientos calculados con mayor fiabilidad que los sistemas de goteo por gravedad. Es preferible utilizar esta forma de administración cuando existe riesgo elevado de broncoaspiración o cuando hay una alta probabilidad de intolerancia a la nutrición enteral: en pacientes críticos, ayuno prolongado, alteraciones del tracto intestinal. Es menos fisiológica que la anterior, pero se puede emplear para mejorar la tolerancia; para aspirar y medir el contenido gástrico o aportar el agua para limpiar la sonda se debe interrumpir la administración cada 6 horas o según protocolo de la unidad.

COMPLICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL:

Las complicaciones de la nutrición enteral pueden clasificarse en:

  • Complicaciones mecánicas: Están relacionadas con el material y el calibre de la sonda y dependen del tipo de vía de acceso, del tiempo de permanencia de la sonda y los cuidados periódicos.
  • Complicaciones gastrointestinales: Las más frecuentes son diarrea, estreñimiento, distensión abdominal, aumento del residuo gástrico, vómitos…
  • Complicaciones infecciosas: En las de menor incidencia, por ejemplo: aspiración del contenido gástrico, peritonitis, gastroenteritis.
  • Complicaciones metabólicas: Por ejemplo: alteraciones hidroelectrolíticas, hiperglucemia, hipoglucemia, deshidratación hipertónica e hiperosmolaridad.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Álvarez Hernández J, Peláez Torres N, Muñoz, Jiménez A. Utilización clínica de la nutrición enteral. Nutr. Hosp. Suppl 2, pp 87-99. 2006.
  2. Vías de acceso y cuidados al alta en pacientes adultos con nutrición enteral. Nutr Hosp. Vol 29. Suplemento 3. Junio 2014.
  3. Protocolo de actuación de enfermería en el manejo de la nutrición enteral. 2012. Complejo Hospitalario de Albacete. 2012.
  4. Manual básico de nutrición clínica y dietética. Hospital clínico universitario de Valencia. 2ª edición.
  5. Olalla MA. Metodología y técnicas. Manejo de gastrostomías en Atención Primaria. SEMERGEN. Vol 34. Núm. Abril 2008.
  6. Rubio Valverde, A., Gómez García, F., Margaix Margaix, L. Gastrostomía Endoscópica Percutánea. Artículos Científicos. Enfermería Integral. Junio 2007.
  7. Abdel-Lah Mohamed, A. Abdel-Lah Fernández, O. Sánchez Fernández, J. Pina Arroyo, J. Gómez Alonso, A. Vías de acceso quirúrgico en nutrición enteral. Cir Esp. 2006;79(6):331-41.

 

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