Caso clínico: paciente con pielonefritis aguda

5 abril 2024

AUTORES

  1. Carolina Ruiz Hernández. (Graduada en Enfermería. Unidad de radioterapia. Hospital Ernest Lluch Martin. Servicio Aragonés de Salud). Calatayud, Zaragoza, España.
  2. Omara Gaspar Tobajas. (Graduada en Enfermería. Urgencias. Hospital Ernest Lluch Martin. Servicio Aragonés de Salud). Calatayud, Zaragoza, España.
  3. María Jessica Bueno Moros (Graduada en Enfermería. Unidad de Cirugía. Hospital Ernest Lluch Martin. Servicio Aragonés de Salud). Calatayud, Zaragoza, España.
  4. Celia María Montesinos García (Graduada en Enfermería. Unidad de Oncología. Hospital Ernest Lluch Martin. Servicio Aragonés de Salud). Calatayud, Zaragoza, España.
  5. Reyes Antón Agudo. (Técnico en cuidados auxiliares de enfermería. Urgencias. Hospital Ernest Lluch Martin. Servicio Aragonés de Salud). Calatayud, Zaragoza, España.
  6. Claudia Gascón San Miguel. (Graduada en Enfermería. Unidad de cuidados Especiales. Hospital Ernest Lluch Martin. Servicio Aragonés de Salud). Calatayud, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Mujer de 27 años es diagnosticada de Pielonefritis Aguda a su llegada al servicio de Urgencias del hospital.

Se llevó a cabo un Plan de Cuidados por parte de enfermería, basándonos en el formato PES (Problema, Etiología, Signos/Síntomas) y Taxonomía NANDA para la formulación de los diagnósticos de Enfermería que a lo largo del caso clínico serán nombrados y desarrollados.

PALABRAS CLAVE

Infección urinaria, pielonefritis, enfermería, cuidados, NANDA, NOC, NIC

ABSTRACT

A 27-year-old woman is diagnosed with Acute Pyelonephritis upon arrival at the hospital’s Emergency Department.

A Care Plan was carried out by nursing, based on the PES format (Problem, Etiology, Signs/Symptoms) and NANDA Taxonomy for the formulation of Nursing diagnoses that will be named and developed throughout the clinical case.

KEY WORDS

Urinary infection, pyelonephritis, nurse, cares, NANDA, NOC, NIC.

INTRODUCCIÓN

La Pielonefritis aguda es una inflamación del riñón que afecta al parénquima renal, pelvis renal y cálices renales. Se trata de una infección en las vías altas del tracto urinario producida por patógenos vía ascendente, que cursa con inflamación de origen infeccioso del riñón y pelvis renal.

Las mujeres tienen mayor riesgo de sufrir esta patología debido a que presenta una uretra más corta, por lo que facilita el acceso de microorganismos hacia las vías urinarias de forma ascendente.

Otros factores predisponentes, entre otros, se encuentran el embarazo, diabetes mellitus, la instrumentalización del tracto urinario, historia previa de ITU y una higiene inadecuada.

Los microorganismos que principalmente provocan esta infección son la bacteria Escherichia Coli y otras bacterias gram-negativas.

Los síntomas son: fiebre, escalofríos, dolor lumbar, además de posible sintomatología miccional (disuria, polaquiuria, etc.), náuseas, vómitos y diarrea.

Sus complicaciones incluyen: bacteriemia, sepsis, fracaso multiorgánico, shock y/o fallo renal agudo. Como complicaciones propias de la pielonefritis aguda: el absceso corticomedular, absceso perinefrítico, pielonefritis enfisematosa y la necrosis papilar, siendo estas más frecuentes en pacientes con diabetes mellitus y obstrucción de la vía urinaria.

El tratamiento se basa en antibioterapia y cuidados generales del paciente, así como vigilancia de la evolución del proceso agudo1.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

La paciente de este caso clínico se trata de una mujer, joven de 27 años de edad que acude al servicio de Urgencias por presentar cólico nefrítico, que cursa desde hace días en su domicilio con síndrome miccional (oliguria, disuria), malestar general, escalofríos, náuseas, fiebre de hasta 39ºC, y dolor en zona lumbar.

Tras realizar pruebas complementarias (cultivo de orina, analítica sanguínea y radiografía de abdomen y pelvis), se confirma el diagnóstico de pielonefritis aguda.

  • No hay antecedentes de interés.
  • Independiente para ABVD.
  • No alergias medicamentosas conocidas.

 

Exploración física:

  • Neurológicamente: Consciente y orientada. Mal estado general. Escala visual analógica (EVA)= 8. Dolor en zona lumbar.
  • Hemodinámicamente: Estable. Electrocardiograma normal, en ritmo sinusal; FC 90 lpm. Pulsos periféricos conservados. TA: 85/55 mmHg.
  • A nivel respiratorio: Saturación basal: 94%; eupneica. Palidez cutánea.
  • Entradas y salidas: Eliminación urinaria disminuida. Molestias miccionales. Última deposición hace 2 días. No ingesta oral en las últimas 24 horas.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Todo proceso de atención de enfermería debe incluir un plan de cuidados que conste de las siguientes fases: Valoración, diagnóstico, planificación, ejecución y evaluación.

Cuestionario de valoración de las 14 necesidades de Virginia Henderson:

Necesidad de respiración/oxigenación: Sin alteración observada. SatO2 basal: 98%, eupneica.

Necesidad de alimentación/hidratación: Desde el día anterior a su llegada es incapaz de ingerir alimentos debido a las frecuentes náuseas (sin vómito) que presenta.

Necesidad de eliminación: Refiere disuria y oliguria desde hace 3 días.

Necesidad de movilización: La paciente se encuentra débil y con escasa fuerza muscular a su llegada a Urgencias.

Necesidad de reposo/sueño: Sin alteración observada.

Necesidad de vestirse/desvestirse: Sin alteración observada.

Necesidad de termorregulación: Fiebre (Tª: 38,5ºC). Presenta escalofríos y sensación térmica disminuida.

Necesidad de higiene y protección de la piel: Buen estado de piel. Cierta palidez cutánea. No presencia de úlceras/ heridas en la piel.

Necesidad de seguridad: Mal estado general. Dolor en zona lumbar y dolor abdominal.

Sin alergias. Consciente y orientada.

Necesidad de comunicación: Sin alteración observada.

Necesidad de creencias y valores: No solicita ningún tipo de servicio religioso.

Trabajo/ realización: Trabaja como profesora de educación primaria.

Necesidad de ocio: Sin alteración observada.

Necesidad de aprendizaje: Conoce el estado en el que se encuentra y su diagnóstico.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Se ha utilizado el formato PES (Problema, Etiología, Signos/Síntomas) y Taxonomía NANDA para la formulación de los diagnósticos de Enfermería y se han nombrado según orden de prioridad2,3,4:

[00132] Dolor agudo (experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses) r/c agentes lesivos biológicos m/p cambio en el apetito y en la ingesta, conducta de protección (tocarse la zona dolorida y cambios en la postura o en la marcha), conducta expresiva (llantos, suspiros e irritabilidad) y expresión verbal de dolor.

NOC: Control del dolor (1605): Acciones personales para eliminar o reducir el dolor.

Indicadores:

  • Reconoce el comienzo del dolor (160510).
  • Obtiene información sobre el control del dolor (160515).
  • Describe el dolor (160516).
  • Refiere cambios en los síntomas al profesional sanitario (160513).

 

NIC: Manejo del dolor (1410): Alivio o reducción del dolor a un nivel aceptable para el paciente en el período inmediatamente posterior al daño de los tejidos tras traumatismo, cirugía o lesión.

Actividades:

  • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian y agudizan.
  • Prevenir o controlar los efectos secundarios de los medicamentos.
  • Notificar al médico si las medidas de control del dolor no tienen éxito.

 

NOC: Nivel del dolor (2102): Intensidad del dolor referido o manifestado.

  • Dolor referido (210201).
  • Duración de los episodios de dolor (210204).
  • Expresiones faciales de dolor (210206).
  • Pérdida de apetito (210215).

 

NIC: Administración de analgésicos (2210): Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

Actividades:

  • Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
  • Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
  • Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de las dosis iniciales.

 

NOC: Satisfacción del paciente: manejo del dolor (3016): Grado de percepción positiva de los cuidados de enfermería para aliviar el dolor.

  • Dolor controlado (301601).
  • Nivel de dolor controlado regularmente (301602).
  • Abordajes preventivos utilizados para manejar el dolor (301610).

 

NIC: Vigilancia (6650): Recopilación, interpretación y síntesis objetiva y continuada de los datos del paciente para la toma de decisiones clínicas.

Actividades:

  • Preguntar al paciente por sus signos, síntomas o problemas recientes.
  • Recuperar e interpretar los datos del laboratorio.
  • Comprobar el estado neurológico.

 

[00203] Riesgo de perfusión renal infectiva (Riesgo de disminución de la circulación sanguínea renal que puede comprometer la salud) r/c Pielonefritis.

NOC: Eliminación urinaria (0503): Recogida y eliminación de la orina.

Indicadores:

  • Patrón de eliminación (050301).
  • Cantidad de la orina (050303).
  • Color de la orina (050304).
  • Quemazón al orinar (050330).

 

NIC: Manejo de la eliminación urinaria (0590): Mantenimiento de un esquema de eliminación urinaria óptimo.

Actividades:

  • Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen, y color, según corresponda.

 

NOC: Hidratación (0602): Agua adecuada en los compartimentos intracelular y extracelular del organismo.

Indicadores:

  • Diuresis (060211).
  • Perfusión tisular (060217).
  • Disminución de la presión arterial (060212).

 

NIC: Sondaje vesical (0580): Inserción de una sonda en la vejiga para el drenaje temporal o permanente de la orina.

Actividades:

  • Explicar el procedimiento y el fundamento del sondaje.
  • Garantizar la intimidad y la cobertura adecuada del paciente con paños para preservar su pudor.
  • Utilizar la sonda del calibre más pequeño posible.
  • Mantener una higiene correcta de las manos antes, durante y después de la inserción o manipulación de la sonda.
  • Confirmar que la sonda se inserte lo suficiente en la vejiga, para evitar el traumatismo de los tejidos uretrales al inflar el balón.
  • Fijar el catéter a la piel, según corresponda.

 

[00007] Hipertermia (estado en que la temperatura corporal se eleva por encima de los límites normales) r/c enfermedad: pielonefritis m/p escalofríos y sensación de debilidad.

NOC: Termorregulación (0800): Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor.

Indicadores:

  • Tiritona con el frío 080011.
  • Dolor muscular 080004.

 

NIC: Regulación de la temperatura (3900): Consecución y mantenimiento de una temperatura corporal dentro del rango normal.

Actividades:

  • Controlar la presión arterial, el pulso y la respiración, según corresponda.
  • Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente.
  • Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.

 

NOC: Severidad de la infección (0703): Gravedad de los signos y síntomas de infección.

Indicadores:

  • Fiebre 070307.
  • Inestabilidad de la temperatura 070330.
  • Malestar general 070311.

 

NIC: Tratamiento de la fiebre (3740): Tratamiento de los síntomas y afecciones relacionadas con un aumento de la temperatura corporal causado por pirógenos endógenos.

Actividades:

  • Observar las entradas y salidas, prestando atención a los cambios de las pérdidas insensibles de líquidos.
  • Facilitar el reposo, aplicando restricciones de actividad, si es preciso.
  • Controlar la presencia de complicaciones relacionadas con la fiebre y signos y síntomas de la afección del nivel de consciencia, anomalías electrolíticas, desequilibrio acidobásico, arritmia cardiaca y cambios celulares anómalos).

 

CONCLUSIÓN

Mujer de 27 años, que llega al servicio de Urgencias del hospital con diagnóstico confirmado de Pielonefritis aguda.

El plan de actuación por parte de enfermería fue realizar cuidados estandarizados a partir de los diagnósticos de enfermería NANDA, pero a la vez individualizados en el paciente y en sus necesidades.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Vista de Pielonefritis aguda, análisis descriptivo de la situación epidemiológica de la hospitalización y mortalidad en Chile, 2002-2016 [Internet]. Revistas.udd.cl. 2016 [citado el 15 noviembre de 2023]. Disponible en: https://revistas.udd.cl/index.php/confluencia/article/view/454/418
  2. NANDA diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2018-2020. 11 ed. Barcelona: Elsevier; 2019
  3. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ed. Elsevier; 2018.
  4. Clasificación de resultados de Enfermería (NOC). 6ed. Elsevier; 2018.

 

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