Ensayo clínico: tratamiento de la fisura anal crónica con infiltraciones ecoguiadas de toxina botulínica. Primeros casos

AUTORES

1. Michelle C. Otero Rondón. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario de Burgos. Burgos, Castilla y León, España.
2. Idoia Domínguez Arroyo. Médico Residente. Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario de Burgos. Burgos, Castilla y León, España.
3. Cristina González Prado. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario de Burgos. Burgos, Castilla y León, España.
4. David Jorge Tejedor. Médico Residente. Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario de Burgos. Burgos, Castilla y León, España.
5. Iñigo Urdiain Labayen. Médico Residente Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario de Burgos. Burgos, Castilla y León, España.
6. Ana Armendariz Llanos. Médico Residente. Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario de Burgos. Burgos, Castilla y León, España.

RESUMEN

El tratamiento de la fisura anal crónica comprende múltiples opciones, destacando recientemente el uso de toxina botulínica como tratamiento seguro y eficaz, con menor riesgo de lesiones permanentes respecto a técnicas quirúrgicas. Su uso no está estandarizado, con discrepancias en la literatura respecto a su colocación y dosis. Proponemos la utilización de ecografía endorrectal como guía para la colocación de toxina en el espacio interesfinteriano para conseguir mayor eficacia. Nuestros resultados actuales son escasos, pero prometedores, objetivando una mayor reducción del dolor de forma prolongada mediante la infiltración ecoguiada.

PALABRAS CLAVE

Fisura anal, toxina botulínica, ecoendoscopia.

ABSTRACT

The treatment of chronic anal fissure includes multiple options, with the recent use of botulinum toxin standing out as a safe and effective therapy, carrying a lower risk of permanent injury compared to surgical techniques. Its use is not standardised, and the literature shows discrepancies regarding injection site and dosage. We propose the use of endorectal ultrasound as a guide for toxin placement in the intersphincteric space to achieve greater efficacy. Our current results are limited but promising, showing a prolonged reduction in pain through ultrasound-guided injection.

KEY WORDS

Anal fissure, botulinum toxins, endosonography.

INTRODUCCIÓN

La fisura anal es una patología frecuente que afecta a todos los grupos de edad, pero sobre todo se observa en el adulto sano, con la misma incidencia en ambos sexos¹. Las fisuras anales crónicas representan aproximadamente el 10% de las consultas que se realizan en las clínicas proctológicas², aunque su incidencia real está subestimada, dado que más del 80% de los pacientes con enfermedades anorrectales benignas no acuden al médico³.

Existen numerosos tratamientos para esta patología, desde cambios conductuales y tratamientos tópicos, hasta intervenciones quirúrgicas con efectos permanentes, pasando por tratamiento intermedios y de efecto temporal^4,5. Entre estos últimos se encuentra la infiltración con toxina botulínica (TB) en el esfínter anal, que produce una relajación muscular temporal que ayuda a la curación de la fisura⁶. Existen numerosas publicaciones sobre uso, sin claro consenso en las unidades a utilizar o el lugar de infiltración. Además, al tener un efecto temporal, se puede repetir el proceso en varias ocasiones según precise el paciente, sin riesgo de una afectación permanente^7,8.

Ante el progreso de las técnicas ecográficas para la valoración de la patología anorrectal, proponemos la infiltración de TB de forma ecoguiada en el espacio interesfinteriano con la hipótesis de que su colocación en el espacio exacto mejora los resultados frente a la infiltración a ciegas (sin ecógrafo endorrectal). Existe un estudio publicado que compara la infiltración ecoguiada frente a un grupo control, encontrando similares resultados en cuanto dolor e incontinencia fecal, pero con mayor eficacia en el grupo ecoguiado, aunque estas diferencias no fueron significativas⁹.

El tratamiento quirúrgico es generalmente de elección en los casos refractarios al tratamiento conservador, consistiendo generalmente en la esfinterotomía lateral interna, con buenos resultados a largo plazo, pero con mayor riesgo de incontinencia fecal respecto a medidas menos agresivas^4,6,8.

Aunque no hay guías oficiales para la colocación de TB en el tratamiento de la fisura anal, recientemente se ha publicado una encuesta sobre su uso por la Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto, donde se recoge que la mayoría (90%) de los encuestados utilizan entre 50 y 100 UI de TB, generalmente lo administran en el esfínter anal interno (64%) o, con menor frecuencia, en el espacio interesfinteriano (43,5%) y en los cuatro cuadrantes de la circunferencia anal (53%)¹⁰.

Un grupo español del Hospital Universitario Son Llatzer ha publicado este año unas recomendaciones para la colocación ecoguiada de TB en el tratamiento de la fisura anal¹¹.

MATERIAL Y MÉTODO

Diseñamos un estudio prospectivo aleatorizado en dos grupos, uno con inyección ecoguiadas de TB en el espacio interesfinteriano y otro con inyección a ciegas (sin ecografía). Seleccionamos a los pacientes con fisura anal en lista de espera quirúrgica para infiltración por bótox, que no tuvieran infiltraciones previas ni antecedentes de cirugías anales, y que firmaran el consentimiento informado para participar en el estudio. Se recogieron datos clínicos previo a la intervención (dolor, sangrado, localización, etc.) y después de la misma, detallando también otros tratamientos posteriores y el grado de epitelización de la herida. El objetivo es tener un tamaño muestral de al menos 50 pacientes (25 hombres y 25 mujeres) para conseguir resultados extrapolables, que se irán añadiendo a medida que vayan surgiendo nuevos pacientes candidatos al estudio. Inicialmente se realizó la infiltración con un total de 30 UI de TB, colocadas en el espacio interesfinteriano en una proporción aproximada de 40% a ambos lados de la fisura y 20% en el borde opuesto. Se valoraron 10 pacientes, observando escasa respuesta y con necesidad de reinyección en aproximadamente del 80% de los casos, por lo que modificamos el protocolo a un total 50 UI infiltradas, con la misma distribución previa. En ambos grupos se realiza la intervención con sedación leve, para disminuir las molestias para el paciente y facilitar la infiltración. Se realiza seguimiento a las 2, 8 y 24 semanas posteriores a la infiltración de TB, independientemente del grupo al que pertenezcan.

RESULTADOS

En el momento actual, hemos completado el tratamiento de 5 pacientes, 2 hombres y 3 mujeres, en los que se han administrado 50 UI de TB para el tratamiento de la fisura anal. En el 40% (2 casos) se realizó infiltración ecoguiada. La edad media es de 40 años (rango 30 a 62 años), con un dolor inicial medio (medido con escala visual del dolor EVA, del 1 al 10) de 7,8 (rango de 7 a 10) y un tiempo medio de duración de 44,8 semanas (rango de 21 a 104 semanas). La mayoría de los casos (80%) se localizaban en línea media posterior (4 casos) y el 20% en línea media anterior (1 caso). El 100% presentaban hipertonía anal y el 20% presentaba tanta hipertonía que impedía el tacto rectal (1 caso). En 3 casos (60%) se observaban bordes fibrosos en la fisura. En ningún caso se observó el esfínter anal interno expuesto. En 1 caso (20%) se observó un pólipo centinela. Ningún caso presentaba incontinencia fecal previa. El 100% realizaban medidas higiénico-dietéticas para el cuidado de la fisura anal, el 60% (3 casos) utilizaban además nitroglicerina (NTG) tópica y un caso (20%) utilizaba Diltiazem tópico al 2%.

A las 2 semanas de la infiltración, presentaron una reducción del dolor media de 4,6 en la escala EVA (rango de 1 a 9). 2 casos (40%) comentaron sangrado posteriormente, observándose epitelización parcial en el 60% (3 casos) y epitelización completa en el 40% (2 casos). El 80% (4 casos) tuvieron complicaciones postoperatorias inmediatas, fundamentalmente dolor y sangrado. En 3 casos (60%) hubo incontinencia fecal tras la infiltración, en todos estos casos fue leve según la escala Wexner de incontinencia fecal y de una semana de duración. El 40% (2 casos) precisaron de mantener tratamiento tópico con NTG o Diltiazem. En el grupo ecoguiado se produjo una disminución del dolor media de 6, frente a un 3,7 del grupo control.

A las 8 semanas de la infiltración, presentaron una diferencia media de dolor respecto al dolor previo a la infiltración de 6,6, aunque 2 pacientes abandonaron el seguimiento. Ninguno sufría de sangrado anal, en un caso se consiguió epitelización parcial, en otro, epitelización completa, y en otro se produjo empeoramiento, por lo que reinició tratamiento con NTG tópica. El grupo ecoguiado refirió una mejoría del dolor mayor o igual a 8 puntos, frente al grupo control (3 puntos).

A las 24 semanas de la infiltración, la diferencia media de dolor fue de 7,3. El paciente que refirió empeoramiento previamente tuvo que ser sometido a esfinterotomía lateral interna debido al dolor, posteriormente con buena evolución. Los pacientes del grupo ecoguiado presentaron mayor reducción del dolor (8 puntos de diferencia en ambos a las 24 semanas), frente al grupo control (6 puntos de diferencia).

Los pacientes del grupo ecoguiado no requirieron de tratamiento suplementarios tras la infiltración, ni sufrieron recaída de la fisura, consiguiendo una curación por lo menos parcial de la herida.

CONCLUSIÓN

El tratamiento de la fisura anal debe ser individualizado a cada paciente y escalonado, pasando de medidas conservadoras a poco agresivas, dejando el tratamiento quirúrgico para casos refractarios y sin alto riesgo de incontinencia fecal. Aunque no existe consenso sobre la dosis ideal y su colocación, consideramos que 50 UI es una adecuada dosis inicial, con bajo riesgo de incontinencia fecal significativa. En cuanto a la ecografía endorrectal como ayuda a la infiltración de TB, podemos decir que es una técnica segura, que no añade morbilidad al paciente, pero aún son necesarios más datos y estudios para valorar su utilidad en la práctica clínica habitual.

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