A propósito de un caso clínico. Diagnóstico diferencial de fiebre sin foco

AUTORES

1. Andrea Barrado Ballestero. Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza.
2. Clara María Muñoz Villanova. Residente de Medicina de Familia y Comunitaria del Centro de Salud San José Centro, Zaragoza.
3. Natalia Sacristán Ferrer. Médico adjunto de Urgencias Hospitalarias. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
4. Pablo Sampietro Buil. Residente de Medicina interna del hospital Royo Villanova, Zaragoza.

RESUMEN

Ante un paciente con fiebre prolongada, es decir de más de 2-3 semanas, sin un foco claro se debe comenzar con una meticulosa historia clínica y una amplia exploración física. De inicio no deben comenzarse más tratamiento que sintomático siempre que el paciente no presente criterios de gravedad y se encuentre clínica y hemodinámicamente estable. Durante el proceso diagnóstico se buscará un síntoma guía que oriente la petición de pruebas y exámenes. Recalcar la importancia del examen físico del paciente que es fundamental para orientar la etiología.

PALABRAS CLAVE

Fiebre intermitente, fiebre de origen desconocido, absceso pulmonar.

ABSTRACT

In a patient with prolonged fever, which is defined as fever of more than 2-3 weeks, without knowing his profile fever etiology we must provide meticulous clinical history and extensive physical examination should be started. Initially, antibiotic treatment should not be started, and we should give no other than symptomatic treatment if the patient does not present criteria for severity and is clinically and hemodynamically stable. During the diagnostic process, a guide symptom will be sought to guide the request for tests and exams. Emphasize the importance of the physical examination of the patient, which is essential to guide the etiology.

KEY WORDS

Intermittent fever, fever of unknown origin, lung abscess.

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

Paciente varón de 46 años que acude a la consulta de atención primaria con motivo de presentar fiebre intermitente vespertina acompañada de tos con expectoración blanquecina desde hace tres semanas. Asociado a esta fiebre el paciente presentaba astenia, debilidad generalizada y mialgias. No hay otros síntomas asociados. No había realizado viajes al extranjero, no había tenido contacto con animales, no había realizado salidas al campo, no había consumido alimentos en mal estado, ni había consumido tóxicos más allá del tabaco, no practicaba relaciones sexuales de riesgo, no existía un ambiente epidemiológico compatible.

Antecedentes médicos: no refiere.

Antecedentes quirúrgicos: duodenopancreatectomía cefálica por pancreatitis autoinmune tipo II y apendicectomía.

Tratamiento actual: no refiere.

Exploración física:

• Tensión arterial: 136/77 mmHg, Frecuencia cardiaca: 111 lpm. Frecuencia respiratoria 15 rpm. Temperatura: 35,80^ºC. Saturación basal O₂: 99%.
• Normohidratado, normo coloreado, eupneico en reposo. No adenopatías palpables.
• Colaborador consciente y orientado en las tres esferas, palidez de piel y mucosas, normohidratado, caquéxico, IMC <18,5.
• Exploración neurológica: pupilas isocóricas, normorreactivas, campimetría por confrontación sin alteraciones, no nistagmus, no rigidez de nuca ni signos meníngeos. Pares craneales sin alteraciones, ROT normales. No dismetrías, Romberg negativo, marcha en tándem sin alteraciones, habla conservada y fluida.
• Auscultación cardiaca: rítmica, no se auscultan soplos, ni extratonos.
•  Auscultación pulmonar: normoventilación bilateral, sin ruidos patológicos asociados.
• Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, no se palpan masas ni megalias. Blumberg, Murphy y puño-percusión negativas.
• No dolor a la palpación de apófisis espinosas, ni articulaciones sacroilíacas.
• Extremidades inferiores sin signos de trombosis venosa profunda, ni edemas, sin alteraciones de la piel.
• Extremidades superiores no se aprecian lesiones ungueales ni dérmicas.

Evolución:

En un primer momento desde la consulta de atención primaria ante síndrome febril sin foco con estabilidad clínica y hemodinámica se recomienda observación domiciliaria y actitud expectante ante la clínica del paciente, realizar toma de temperatura y se pauta tratamiento sintomático con paracetamol. Así mismo y dada la situación de pandemia sanitaria se deciden realizan hasta en 3 ocasiones test antigénico COVID e influenza A y B que fueron negativos.

A la semana citamos de nuevo al paciente para comprobar su situación clínica y volver a explorarlo. El paciente había comenzado con disnea mMRC 3-4, no presenta astenia, ni pérdida de peso.

Se realiza exploración de zona orofaríngea que presenta faringe normocoloreada sin exudados, amigdalas no hipertrofiadas, sin exudado, úvula centrada y sin edema. Halitosis y boca séptica, no abscesos, varias piezas en mal estado destacan 16 y 46, falta de piezas dentales en arcadas superiores e inferiores. No signos de compromiso de vía aérea. Sin dolor a la presión de senos paranasales. Otoscopia bilateral CAE sin alteraciones, membrana timpánica nacarada, signo del trago negativo. En la auscultación pulmonar presenta ligera hipoventilación en lóbulo superior derecho. El resto de la exploración sin alteraciones.

Pruebas complementarias:

Ante el tiempo de evolución de la clínica se solicita analítica de sangre completa con pruebas reumáticas, análisis de orina y placa de tórax.

En la analítica de sangre destaca leucocitosis de 16.300, Hb de 11, PCR de 15, VSG de 73, Ferritina de 395, resto de parámetros analíticos sin alteraciones significativas.

En la radiografía de tórax se observa una colección en lóbulo superior derecho compatible con absceso pulmonar.

Diagnóstico diferencial y juicio clínico:

La orientación diagnóstica fue de absceso pulmonar secundario a boca séptica. Aunque entre los diferentes diagnósticos diferenciales se tuvieron en cuenta enfermedades infecciosas como la tuberculosis, VIH, abscesos, endocarditis, osteomielitis. Neoplasias sólidas, linfomas y leucemias. Enfermedades reumáticas como lupus eritematoso sistémico. Y Miscelánea: enfermedades granulomatosas, trastorno factico, conectivopatías.

Tratamiento y evolución.

Ante tales hallazgos se inicia tratamiento antibiótico empírico con Amoxicilina-clavulánico y derivación hospitalaria para ampliar estudios y adecuar el tratamiento.

DISCUSIÓN

La fiebre es un signo clínico que obliga al profesional sanitario a realizar una adecuada exploración del paciente ya que el diagnóstico diferencial es muy amplio pues es el primer síntoma de múltiples enfermedades y viene definida por una temperatura central superior a 38ºC. Existen diferentes tipos de fiebre, la fiebre de origen desconocido (FOD) está definida por presentar fiebre de 38,5°C durante más de 3 semanas, sin un diagnóstico claro tras 1 semana de estudio hospitalario. Entre las principales etiologías de la FOD se encuentran la fiebre clásica, sospecha de infección por en paciente con VIH, nosocomial, y en paciente neutropénico. Nuestro paciente, aunque sí cumplía el criterio temporal no había sido sometido a más estudios por lo que no estaría incluido en este grupo. Se entiende por fiebre prolongada cuando la evolución de la fiebre supera las 2-3 semanas^1-3.

Entre las principales etiologías del síndrome febril se deben descartar patología infecciosa de los diferentes aparatos y sistemas, patología tumoral, patología autoinmune y un grupo de miscelánea que representa el menor porcentaje de etiologías y que engloba enfermedades por depósito, yatrogénica, entre otras, el más frecuente es el grupo de infecciosas^1-3.

Para diagnosticar y encontrar el origen del foco febril se debe realizar una adecuada anamnesis y minuciosa exploración física y en caso de que el paciente sea inmunocompetente y no presente datos de alarma en el paciente se puede plantear una pauta de antitérmicos y se observar la evolución. Si persiste la clínica se deben ampliar los estudios con analítica de sangre incluyendo reactantes de fase aguda, orina y placa de tórax. Así como reevaluar al paciente periódicamente. Se debe realizar un estudio de la curva o patrón que sigue la fiebre que podría ayudarnos a identificar el origen de la fiebre².

Para complementar el estudio se deberá realizar pruebas específicas para descartar otras etiologías, como serologías de enfermedades autoinmunes, análisis de VIH, estudio de micobacterias y ampliar las pruebas de imagen ecografía si se sospecha foco abdominal o TAC toraco-abdomino-pélvico si se sospecha patología tumoral^1-4.

Todo el proceso diagnóstico y así como la solicitud de pruebas complementarias va dirigido a encontrar un signo o síntoma que permita guiar el algoritmo para evitar pruebas innecesarias y adecuar la decisión terapéutica. En nuestro paciente al volver a examinarlo y volver a realizarle la historia clínica observamos el signo que orientaría nuestro proceso diagnóstico, que fue las piezas dentales en mal estado, esto derivó en sospechar una patología infecciosa pulmonar y se así dirigieron las pruebas a tratar de encontrarlo^1-4.

El absceso pulmonar es una infección del parénquima pulmonar que cursa con fiebre, escalofríos, dolor torácico, disnea y hemoptisis. Existen diversas patologías que suponen un factor de riesgo para padecer esta patología, como es la diabetes mellitus, el alcoholismo, insuficiencia renal o hepática y estar en tratamiento inmunosupresor. Entre el 60-80% de los casos están producidos por bacterias anaerobias. Una de las etiologías más frecuentes se produce tras manipulación o extracción de piezas dentales debido a la gran cantidad de bacterias existentes en la boca, debido a esto produce émbolos bacterianos que pueden acabar en el pulmón. Ante esta la sospecha clínica de se deben realizar análisis de sangre y radiografía de tórax para confirmarlo y en tal caso comenzar con antibioterapia empírica con betalactámicos⁵.

CONCLUSIONES

A propósito del caso hay que destacar la importancia de la anamnesis y exploración ordenada y minuciosa. En una primera consulta de fiebre de origen desconocido no están indicados más estudios, pero sí control de signos y síntomas que orientarán la petición de pruebas complementarias.

La fiebre es una condición con un amplio diagnóstico diferencial que obliga a realizar un minucioso análisis del paciente buscando el posible foco de dicho signo clínico.

BIBLIOGRAFÍA

1. Hospital Virgen del Rocío; 2017 [cited 2023 Aug 17]. Available from: https://www.citethisforme.com/bibliographies/3e7bcd2a-8303-4b4a-9aa3-2fbfcd2eb300
2. Gavino AR, Olmo LA del, Uceira LF, Costa MA. Patología general. In: Minipíldoras de Consulta Rápida: Manual Para Residentes y Médicos de Familia. Madrid, España: Medgen, S,A.; 2019. p. 27–88.
3. 3- Santana L, Rodrigues M, Silva M, Brito R, Nicacio J, Duarte R et al. Fever of unknown origin – a literature review. Revista da Associação Médica Brasileira. 2019;65(8):1109-1115.
4. Wright W, Betz J, Auwaerter P. Prospective Studies Comparing Structured vs Nonstructured Diagnostic Protocol Evaluations Among Patients with Fever of Unknown Origin. JAMA Network Open. 2022;5(6):e2215000.
5. Tashiro H, Takahashi K, Haraguchi T, Jinnouchi K, Kimura S, Sueoka-Aragane N. A 45-year-old man with acute chest pain, fever, and dyspnea after Tooth Extraction. Chest. 2021;160(6). doi:10.1016/j.chest.2021.07.049