Erisipela. Artículo monográfico.

5 febrero 2024

AUTORES

  1. Raúl Lacasa Costa. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario San Jorge de Huesca.
  2. Francisco Grimal Bailo. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  3. Álvaro Heredia Muñoz. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
  4. Javier Hernández Adell. Graduado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza.
  5. Alejandro Monclús Rodrigo. Graduado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza.
  6. Jaime Broseta Blanco. Graduado en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario San Jorge de Huesca.

 

RESUMEN

La erisipela es una infección cutánea aguda que ha aumentado su incidencia en las 2 últimas décadas y está causada por estreptococos del grupo A, afectando la dermis y tejido subcutáneo. Se manifiesta con enrojecimiento, hinchazón, dolor y fiebre, principalmente en extremidades inferiores, cara y orejas. El diagnóstico de la erisipela se basa en manifestaciones clínicas. Los estreptococos son responsables en el 80%, y las pruebas incluyen hemocultivos y muestras cutáneas. Su tratamiento se basa fundamentalmente en antibióticos del grupo de las penicilinas, siendo los casos leves manejados ambulatoriamente y la cirugía puede ser necesaria en infecciones graves. El cuidado de la lesión de la erisipela incluye la inmovilización y elevación de la zona involucrada para reducir el edema local.

PALABRAS CLAVE

Erisipela, streptococcus pyogenes, penicilina.

ABSTRACT

Erysipelas is an acute skin infection that has increased its incidence in the last two decades and it´s caused by Group A streptococci, affecting the dermis and subcutaneous tissue. It presents with redness, swelling, pain, and fever, mainly in lower limbs, face, and ears. Diagnosis relies on clinical manifestations, with 80% attributed to streptococci. Testing involves blood cultures and skin samples. Treatment primarily involves penicillin antibiotics, with mild cases managed on an outpatient basis, and surgery may be required for severe infections. Care involves immobilization and elevation of the affected area to reduce local swelling.

KEY WORDS

Erysipelas, stretococcus pyogenes, penicillin.

DESARROLLO DEL TEMA

Para entender qué es la Erisipela primero vamos a definir lo que es la Celulitis. La celulitis es una infección de la dermis y el tejido subcutáneo caracterizado por fiebre, eritema, edema y dolor.

La erisipela es una forma inflamatoria aguda de la celulitis. La erisipela es una infección cutánea producida por estreptococos del grupo A (Streptococcuspyogenes) y que afecta a la porción más superficial de la dermis1.

Se caracteriza por la presencia de señales inflamatorias agudas, como enrojecimiento, hinchazón, aumento de temperatura y dolor localizado en la capa externa de la piel, a menudo acompañada de síntomas sistémicos como malestar general, escalofríos y fiebre. Este proceso inflamatorio afecta de manera difusa a la dermis y a la parte superficial del tejido celular subcutáneo, con un notable compromiso de los vasos linfáticos locales. Las zonas preferentes de afectación suelen ser las extremidades inferiores, la región centrofacial y los pabellones auriculares2.

Durante la década de los años 60, la Erisipela sufrió una disminución gradual de la enfermedad, la cual se asoció con la mejora de las condiciones de vida, el uso de antibióticos y una reducción en la virulencia de los microorganismos causantes de la infección. Sin embargo, en las dos últimas décadas ha resurgido y se desconoce su principal motivo, ya que la sensibilidad del estreptococo a los antibióticos no ha cambiado y los casos epidémicos son ahora poco frecuentes. Esta enfermedad afecta a personas de todas las edades, siendo más común en niños menores de 3 años y en personas mayores alrededor de los sesenta años. La distribución por género varía según las series, pero en general, tiende a predominar en mujeres, aunque en jóvenes afecta más a los varones2.

ETIOLOGÍA:

La Erisipela está causada fundamentalmente por los estreptococos del grupo A.

La infección puede comenzar con una pérdida de solución de continuidad de la piel causada por traumatismo, herida quirúrgica, úlcera o picadura, o una infección micótica superficial. No siempre se identifica la puerta de entrada1.

El estreptococos del grupo A es una de las bacterias más importantes de la patología humana. Es la causa bacteriana más frecuente de una gran variedad de infecciones cutáneas y sistémicas. Son células esféricas que se agrupan en pares o en cadenas de longitud variable2.

El Streptococcus pyogenes es el patógeno dominante, sin embargo, estreptococos del grupo G, C y también pueden ser causa de erisipela. La etiología estafilocócica es menos frecuente, y ocurre generalmente en pacientes con trastornos de la circulación linfática o traumas penetrantes3.

También se observa un cuadro similar por S. aureus, especies de neumococos, Klebsiellapneumoniae, Yersinia enterocolitica y Haemophilusinfluenzae de tipo b2. Existen diferentes factores de riego que pueden facilitar la infección por Erisipela4:

  • Episodios previos de Erisipela o celulitis.
  • Traumatismo cutáneo.
  • Lesiones inflamatorias preexistentes (eccema, radioterapia…).
  • Infecciones cutáneas como impétigo o tiña.
  • Diabetes mellitus.
  • Alcoholismo.
  • Enfermedad vascular periférica venosa o arterial.
  • Linfedema.
  • Utilización de drogas intravenosas.

 

FISIOPATOLOGÍA:

La piel normal nos proporciona una protección física, ya que desempeña un papel crítico en la defensa contra una gran cantidad de agentes patógenos, debido a que actúa como una barrera protectora ante los mismos. Cuando esta barrera se deteriora, aparece una vía de entrada al organismo de microorganismos patógenos5.

Otra puerta de entrada de agentes patógenos es por contigüidad, la cual tiene lugar en zonas como por ejemplo la cara, en relación con una colonización nasofaríngea o del oído medio mediante estreptococos del grupo A. Con menor frecuencia las bacterias también pueden invadir los tejidos profundos llegando a producir sepsis, lo que puede poner en riesgo la vida del paciente que la sufre. La interacción huésped patógeno involucra la función de barrera, los factores bacterianos y los factores del huésped. A continuación, vamos a describirlos:

Factores bacterianos:

La flora normal de la piel humana está compuesta por difteroides aerobios, anaerobios y estafilococos coagulasa negativos. Cuando la flora normal es destruida o disminuye, los agentes patógenos pueden proliferar. De esta manera, las infecciones de tejidos blandos (ITB) se diseminan por los espacios tisulares, vasos sanguíneos y linfáticos, pudiendo llegar a producir el síndrome de la piel escaldada, el síndrome del shock tóxico…, etc.5.

Factores del huésped:

La respuesta del huésped a agentes patógenos está mediada por la fisiología circulatoria local y por el estado inmunológico. Muchas patologías médicas subyacentes pueden volver a un paciente más susceptible al desarrollo de enfermedades bacterianas de la piel por fallo del sistema inmune.

Este tipo de dermatitis bacteriana se inicia a menudo al producirse la rotura de la función de barrera de la piel, destruyendo la epidermis queratinizada, lo que puede provocar una infección, la cual se propaga invadiendo directamente el sistema linfático y causando erisipela. Esta ITB ocurre cuando los agentes patógenos invaden la dermis y la subdermis, y la inflamación aparece como respuesta a dicha invasión.

Este defecto en la integridad de la epidermis suele estar asociado con una dermatosis subyacente que curse con erosiones cutáneas, con una herida traumática o quirúrgica, con una quemadura o con otras lesiones cutáneas5.

Desde el punto de vista histológico, la erisipela se caracteriza por el intenso edema, la marcada dilatación vascular y una infiltración profusa de los espacios tisulares y los vasos linfáticos con estreptococos. Los estreptococos no se encuentran en los vasos sanguíneos, pero su presencia en los linfáticos produce

una reacción inflamatoria alrededor de estos vasos.

La dermis está notablemente edematosa, gran dilatación de los ganglios linfáticos y de los capilares, y hay infiltración perivascular con neutrófilos que ocupan tejidos intersticiales y pueden llegar a grasa subcutánea, y células mononucleares. La epidermis está involucrada solo de forma secundaria.

Estas infecciones se clasifican según la estructura de la piel en que se localizan, incluyendo los anejos cutáneos y la profundidad de la afectación, desde la epidermis hasta el músculo. Así pues, la localización de la infección influye en la gravedad. En la gangrena estreptocócica, la angeítis prominente y la necrosis dérmica focalizada con diseminación a lo largo de los planos de la fascia sugieren que la enfermedad es fundamentalmente una gangrena de los tejidos subcutáneos seguida por necrosis de la piel suprayacente. La dermis, la epidermis y los anexos cutáneos en la zona de la gangrena sufren necrosis de coagulación.

Numerosos leucocitos polimorfonucleares y células mononucleares infiltran la lesión y las capas superiores de la dermis contienen grandes números de cocos grampositivos.

 

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:

El diagnóstico de la erisipela se basa en los datos clínicos, las manifestaciones clínicas suelen ser suficientes para orientar el diagnóstico. Las lesiones oscilan entre el eritema moderado y pocas molestias locales, hasta el eritema intenso con signos inflamatorios y dolor severos3.

Entre los agentes causales se incluyen S aureus, pneumococcus, haemophilus influenzae o yersinina enterocolítica1.

Los estreptococos causan el 80 por ciento de los casos, los culpables más frecuentes son los estreptococos del grupo A seguidos de los del grupo G1.

Dividiremos las pruebas diagnósticas en dos grupos: obtención de muestras y hemocultivo.

Obtención de muestras para tinción de Gram o cultivo:

Por punción si fuera necesario, pero suele ser difícil aislar el microorganismo responsable. Solo es positivo en un pequeño porcentaje de los cultivos de muestras tomadas de la puerta de entrada o del líquido de pústulas o ampollas intactas4.

Por biopsia cutánea: este procedimiento consiste en obtener muestras con el fin de examinarlas al microscopio. La técnica consiste en remoción con bisturí o punción cutánea para extraer una pequeña muestra de tejido6.

Por inyección-aspiración (aunque es muy poco utilizado)1.

Hemocultivo:

Si existe fiebre alta es necesaria la realización de un hemocultivo, aunque los hallazgos de laboratorio son poco específicos1.

Es frecuente el aumento del recuento de leucocitos y la velocidad de sedimentación globular1.

 

TRATAMIENTO ERISIPELA:

TRATAMIENTO MÉDICO:

La erisipela generalmente se tratará con antibióticos. Los casos muy leves de erisipela incipiente pueden ser tratados en forma ambulatoria con procaína intramuscular (600.000 unidades una vez o dos por día) o con penicilina oral v, 250 a 500 mg cada seis horas. La eritromicina también es efectiva (250 a 500 mg por vía oral cada seis horas) en individuos alérgicos a penicilina. Algunos pacientes con celulitis, pero sin problemas médicos subyacentes pueden ser tratados con antimicrobianos parenterales en forma ambulatoria2,5.

Los individuos con infecciones estreptocócicas más extensas y problemas médicos subyacentes, como diabetes mellitus, deben ser hospitalizados y tratados con penicilina acuosas G por vía intravenosas (600.000 a 2 millones de unidades cada seis horas). En las infecciones estreptocócicas severas de la piel (por ejemplo, erisipela extensa, celulitis o gangrena estreptocócica) debe administrarse por vía parenteral penicilina acuosa G (600.000 a 2 millones de unidades cada 4 a 6 horas)3.

En el paciente enfermo en el que podría considerarse una etiología estafilocócica debe emplearse alguna de las penicilinas semisintéticas penicilinasas resistentes (p. ej. nafcilina, 1,0 a 1,5 f por vía intravenosa cada 4 horas) en el paciente con una posible alergia a la penicilina puede usarse cefalotina (1,0 g por vía intravenosa cada 3 a 4 horas).

Si el paciente ha tenido una reacción de tipo inmediato a la penicilina (anafilaxia o edema angioneurótico, etc.) la vancomicina (1,0 a 1,5 g por vía intravenosa diarios) sería una alternativa razonable para el tratamiento de una sospecha de infección estafilocócica.

La penicilina tiene varios efectos adversos como la anafilaxia que se presenta 10 veces en cada 100.000 series de tratamiento, con una tasa de letalidad del 10%. Las características clínicas pueden incluir hipotensión, sibilancias, edema laríngeo y urticaria o angioedemas. Otro efecto adverso es la reacción alérgica acelerada. También fiebre, artralgias, adenomegalias que se presentan de 7 a 10 días después de comenzar con la medicación.

Los pacientes con antecedentes de reacciones a la penicilina presentan mayor incidencia de reacciones adversas con cefalosporinas, pero la frecuencia es del 5%, y las manifestaciones suelen ser leves. El riesgo de anafilaxia es bajo excepto en pacientes con antecedentes de esa alergia a la penicilina.

Las cefalosporinas son bien toleradas, pero pueden desarrollar síntomas gastrointestinales como náuseas, vómitos, cólicos abdominales y diarrea.

Los efectos adversos más frecuentes de la eritromicina son gastrointestinales e incluyen cólicos abdominales, náuseas, vómitos y diarreas5.

El cuidado de la lesión de la erisipela incluye la inmovilización y elevación de la zona involucrada para reducir el edema local. Las compresas frías, con solución fisiológica estéril disminuyen el dolor local y están indicadas de manera particular en presencia de lesiones ampollares. En caso de traumatismos el uso de un estribo puede ser efectivo en la protección de la zona afectada. La aplicación de calor húmedo puede ayudar después para localizar un absceso asociado con la celulitis, pero no debe usarse en un paciente con insuficiencia arterial en la extremidad involucrada2,4.

 

  • INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA:

El tratamiento de las infecciones de los tejidos blandos necrosantes requiere desbridamiento quirúrgico precoz y completo del tejido necrótico en combinación con antibióticos a altas dosis. El manejo quirúrgico involucra el desbridamiento de la piel gangrenosa y la incisión y el drenaje de los tejidos circundantes y de los planos de la fascia. Debe aliviarse la presión sobre los tejidos cutáneos y subcutáneos; deben extenderse las incisiones más allá de las zonas de gangrena y lo suficientemente lejos en la fascia superficial como para establecer un buen drenaje y alcanzar tejidos sanos. Aunque no se encuentre ninguna bolsa de pus evidente, existe una cantidad importante de líquido que rezuma del tejido que debe ser reemplazado mediante una administración apropiada de líquidos y coloides. La reexploración y el desbridamiento deben realizarse las veces que sea necesario para asegurarse de que todo el tejido necrótico ha sido extirpado. En algunos casos, pueden ser necesarias las amputaciones de los miembros para detener el avance de la gangrena.

Otras consideraciones importantes para el tratamiento de estos pacientes a menudo extremadamente enfermos incluyen el apoyo nutritivo, la derivación fecal y los drenajes quirúrgicos cuando están involucradas cavidades tapizadas por serosa. Los defectos del desbridamiento nunca deben repararse por primera vez. La cura por segunda intención o el cierre retardado es aceptable. La cirugía plástica secundaria debe ser considerada para la corrección de los efectos funcionales o estéticos5.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Habif T, Dinulos J. Enfermedades de la piel: Diagnóstico y tratamiento. 2ª ed. Madrid: Editorial Elsevier España S.A.; 2006. p.146-147.
  2. Asenjo M, Alonso M, Zambrano L. Erisipela. Medicina de Familia SEMERGEN. [Internet] 2004;30(3):128–31. [Acceso 20 de diciembre de 2023]. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-erisipela-S1138359304742884
  3. Bermejo A. Consenso SADI-SAM-SAD-CACCVE. Guía para el manejo racional de las infecciones de piel y partes blandas. Rev Panam Infectol. [Internet] 2009;11(3):49–65. [Acceso 21 de diciembre de 2023]. Disponible en: https://sad.org.ar/wp-content/uploads/2019/10/pbI.pdf
  4. Celulitis y Erisipela EDITORIAL MÉDICA PANAMERICANA; [Internet]. [Acceso 22 de diciembre de 2023]. Disponible en: https://aula.campuspanamericana.com/_Cursos/Curso01417/Temario/Experto_Dermatologia_At_Primaria/M2.%20Infecciones%20Bacterias.pdf
  5. Freedberg I, Eisen A, et al. Fitzpatrick: Dermatología en medicina (Vol III). 5ª ed. Madrid: Ed. Médica Panamericana; 2001. p.2344-2362.
  6. Smeltzer SC, Bare BG. Enfermería Médico-Quirúrgica. 9ª ed. España: McGraw-Hill / Interamericana de México; 2002. p.1629-1637 y 1686-1687.

 

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