Esofagitis eosinofílica. Artículo monográfico

AUTORES

1. Laura Marzal Latorre. Graduada en Enfermería. Hospital General de la Defensa, Zaragoza, España.
2. Marta López de la Manzanara Calvo. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Alexandra Stephany Yaguarshungo Simbaña. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario La Paz.
4. Natalia Chueca Rodilla. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Ana María Benito Ormeño. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

RESUMEN

La esofagitis eosinofílica es una enfermedad crónica caracterizada por la aparición de un número anormal de eosinófilos en el esófago. Afecta a gran porcentaje de población, y aparece especialmente en el ámbito pediátrico y adolescente, con una proporción mujeres-hombres de 3:1, respectivamente. Los síntomas principales se caracterizan por la disfagia en todas sus formas, lo que afecta considerablemente a la vida del paciente. Aparece por primera vez en 1990, por lo que, a día de hoy, aún se están investigando y realizando estudios para el manejo de la enfermedad. Para realizar un diagnóstico adecuado, se necesita realizar una endoscopia al paciente. Actualmente, las terapias emergentes son las restricciones dietéticas, los IBP y los corticoides deglutidos como la budesonida o el propionato de fluticasona. Existen aún campos pendientes de estudiar, ya que afecta negativamente a la calidad de vida del paciente y de las familias. Por tanto, además de todas las terapias necesarias, se deberá manejar también el impacto psicológico y social en el individuo y en las familias.

PALABRAS CLAVE

Disfagia, eosinófilos, terapias, tratamiento.

ABSTRACT

Eosinophilic esophagitis is a chronic disease characterized by the appearance of an abnormal number of eosinophils in the esophagus. It affects a large percentage of the population, and it appears especially in the pediatric and adolescent group, with a female-male ratio of 3:1, respectively. The main symptoms are characterized by dysphagia in all its forms, which considerably affects the patient’s life. It appeared for the first time in 1990, so today, research and studies are still being carried out to manage the disease. To make a proper diagnosis, an endoscopy needs to be performed on the patient. Currently, emerging therapies are dietary restrictions, PPIs, and swallowed corticosteroids such as budesonide or fluticasone propionate. There are still fields to study, since it negatively affects the quality of life of the patient and their families. Therefore, in addition to all the necessary therapies, the psychological and social impact on the individual and families must also be managed.

KEY WORDS

Dysphagia, eosinophils, therapies, treatment.

DESARROLLO DEL TEMA

La esofagitis eosinofílica (EoE) es una condición inflamatoria crónica del esófago, caracterizada clínicamente por presentar síntomas de disfunción esofágica, principalmente disfagia, junto con episodios recurrentes de impactación alimentaria, y cuyo diagnóstico histológico se basa en la presencia de un recuento de más de 15 eosinófilos por campo de gran aumento (eos/cga) en las biopsias de la mucosa esofágica¹.

La incidencia y prevalencia de la EoE está incrementando en la actualidad, especialmente en los países occidentales, afectando aproximadamente a 1-2 habitantes por cada 1.000 en Europa y EE.UU. ¹. También se ha notificado que la EoE es significativamente más común en hombres que en mujeres (3:1) y la literatura informa una frecuencia creciente de proporción significativa en los últimos 20 años².

La EoE representa actualmente un importante problema de salud, ya que afecta a numerosas personas, con un perfil pediátrico o joven, y al ser una enfermedad crónica, conlleva una importante morbilidad que puede incidir negativamente en la calidad de vida^1,3.

Por tanto a continuación se muestran conceptos básicos de la enfermedad, el manejo y los cuidados que precisa y la importancia del tratamiento hasta en los más jóvenes.

DEFINICIÓN: La EoE se define como una enfermedad esofágica local, crónica, mediada por el sistema inmune, caracterizada clínicamente por síntomas relacionados con disfunción esofágica e histológicamente por una inflamación predominante por eosinófilos³.

La EoE representa la principal causa de disfagia en niños y adultos jóvenes, así como la segunda causa de esofagitis crónica tras la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Además, constituye una causa significativa de morbilidad en población adulta y pediátrica, con un impacto directo en la calidad de vida de los individuos que la padecen¹.

SINTOMATOLOGÍA: El síntoma más específico e indicativo de la esofagitis eosinofílica es la sensación de que la comida se adhiere al pecho después de tragarla. A veces es solo una sensación de que la comida se mueve lentamente, en otros pacientes se siente claramente como si la comida se pegara por un tiempo y en algunos la adherencia de un bolo de comida continúa durante mucho tiempo².

Los pacientes pueden tener síntomas intermitentes, pero en muchos casos la disfagia está presente todo el tiempo, aunque en diversos grados. Al tolerar el síntoma y adaptar la dieta para incluir alimentos o líquidos, quienes la padecen se acostumbran a la afección y a menudo no pueden recordar con precisión cuándo comenzó el problema. Lo que a menudo llama la atención sobre los síntomas es cuando el paciente come en público (en un restaurante o en una fiesta) y tiene que levantarse de la mesa para intentar retirar la comida que se ha quedado pegada para aliviar el malestar².

En los niños la presentación también es insidiosa y no está claro su origen. Los niños muy pequeños (<5 años) no manifiestan dificultad para tragar, especialmente si todavía están comiendo alimentos blandos. En ellos, los padres notan que el niño tiene regurgitaciones, vómitos o retraso del crecimiento. Cuando la enfermedad comienza en una etapa temprana de la vida, el niño no tiene ninguna referencia sobre lo que es normal y simplemente acepta que los sólidos pueden ser difíciles de ingerir. El niño puede evitar ciertos alimentos y ser etiquetado como “quisquilloso” con la comida. Se puede etiquetar a las niñas mayores como anorexia nerviosa, una situación no común pero en la que se siente un gran alivio cuando se encuentra una causa definitiva de los síntomas de dificultad para comer².

POSIBLES FACTORES DE RIESGO: Se ha observado asociación familiar: entre un 5 y un 7% de los pacientes pediátricos tienen familiares de primer grado con EoE.³ A su vez, estudios recientes han señalado que factores tempranos en la vida, como la fiebre materna, el parto prematuro, el parto por cesárea y el uso de antibióticos o supresores de ácido en la infancia, se asocian con mayor riesgo de EoE pediátrica³.

Además, la comorbilidad alérgica (dermatitis atópica, asma, rinoconjuntivitis, alergia alimentaria mediada por IgE) es más frecuente en pacientes con EoE que en la población general, lo que aumenta la sospecha diagnóstica³.

FISIOPATOLOGÍA: La EoE está causada por una respuesta inmune no mediada por IgE a antígenos alimentarios, de forma principal, aunque no exclusiva. Un elemento esencial es la alteración de la barrera epitelial esofágica, que facilita la penetración de los alérgenos alimentarios, con estimulación de los linfocitos T helper 2. Se producen citocinas proinflamatorias tales como la interleucina-13 (IL-13) y la eotaxina 3, que promueven el reclutamiento de los eosinófilos hacia el epitelio esofágico. Los eosinófilos se degranulan y liberan proteínas tóxicas, que favorecen la inflamación y, por último, la fibrosis³.

DIAGNÓSTICO: La presencia de anomalías endoscópicas en pacientes con esofagitis eosinofílica se ha reconocido cada vez más y debería ayudar a impulsar la necesidad de una biopsia². La endoscopia digestiva alta es la primera prueba diagnóstica cuando se sospecha una EoE.(3) Los signos no son patognomónicos y el patrón de anomalía varía de un paciente a otro. Estos patrones pueden incluir²:

• Surcos lineales que se extienden a lo largo de gran parte de la luz y, a veces, en una distribución cuadrántica.².
• Anillos que parecen relativamente fijos y no solo asociados con el esfuerzo del paciente².
• Exudados blancos que podrían confundirse con apariencia de Cándida².
• Edema generalizado².
• Estenosis focales².
• Un esófago generalizado de calibre estrecho.

TRATAMIENTO: Desde el primer documento de consenso de diagnóstico y tratamiento de EoE publicado en el año 2007 se han elaborado nuevas guías, incorporando los avances en el diagnóstico y el tratamiento. La guía más reciente, publicada en 2017, ha sido elaborada con metodología basada en la evidencia y consensuada por sociedades científicas europeas del ámbito pediátrico y de adultos. En general, los principales objetivos del tratamiento irán enfocados hacia la mejoría o resolución de los síntomas y la remisión de la actividad histológica en la mucosa del esófago para prevenir las complicaciones fibroestenóticas³.

En primer lugar, el tratamiento se compone de una parte nutricional y una parte farmacológica.

Respecto al tratamiento dietético inicial, implica una de tres formas de alimentación⁴:

• dietas de eliminación guiadas por evidencia circunstancial y resultados de pruebas de alergia alimentaria.
• “dieta de eliminación de seis alimentos” que elimina los principales alérgenos alimentarios (leche, soja, trigo, huevo, maní y nueces, mariscos).
• prueba de una dieta elemental compuesta exclusivamente por una fórmula a base de aminoácidos.

En términos generales, las dietas de eliminación habitualmente tienen éxito, observándose la respuesta histológica más alta en casi el 91% de los que siguen la dieta elemental, en el 73% de los que se someten a eliminación dietética empírica y en el 48% de los que siguen una dieta de eliminación dirigida. Los principales inconvenientes de estas terapias dietéticas radican en su costo, difícil acceso y menor calidad de vida, todo lo cual influye en la adherencia y el resultado⁴.

Respecto a la parte del tratamiento farmacológico, las últimas guías de consenso indican que tanto los inhibidores de la bomba de protones (IBP) como los corticoides deglutidos (budesonida y propionato de fluticasona) pueden ser considerados como tratamiento de primera línea. Tras el tratamiento entre 8 a 12 semanas se deberá hacer una nueva evaluación endoscópica e histológica, ya que los síntomas no presentan a veces correlación con la actividad histológica³.

Investigaciones revelan que la remisión histológica se observa en el 68-77% de los niños y adultos tratados con fluticasona (corticoide deglutido) durante 3 meses⁴. consiguiente, los IBP logran la remisión histológica y la mejoría de los síntomas en el 54,1% y el 64,9% de los pacientes pediátricos con EoE, respectivamente⁵.

*Se deberá considerar la dilatación en pacientes resistentes a los esteroides tópicos o al tratamiento dietético. Dado que la patogénesis subyacente de la esofagitis eosinofílica implica la remodelación de la pared esofágica con fibrosis, el tratamiento más eficaz para las estenosis o la enfermedad resistente es la dilatación esofágica².

Si la EoE no se trata, tiene cada vez más probabilidades de acabar en una enfermedad estenosante. Alrededor del 10 % de los pacientes parecen sufrir estenosis y estas requieren atención especial².

Las dos complicaciones más frecuentes en este tipo de crisis alimentarias son:

• Obstrucción aguda del bolo alimentario. Es una perturbación muy angustiosa para el paciente y requiere asistencia inmediata a un departamento de emergencia. Ninguna terapia en particular es eficaz aparte de realizar una endoscopia para extraer el bolo de comida. Esto puede implicar la extracción del bolo².
• Perforación espontánea. Esta perforación tiene un patrón diferente a las descritas históricamente como síndrome de Boerhaave porque en la esofagitis eosinofílica lo que pasa es principalmente aire y líquido a través de una pared muscular deshilachada, no comida o material sólido que sale de la luz del esófago. El tamaño de la perforación suele ser pequeño y el carácter de la perforación tiene múltiples puntos localizados de rotura mural. Una vez diagnosticado mediante radiología de contraste, el tratamiento habitual es stent, antibióticos y alimentación intravenosa hasta que los signos de inflamación mediastínica se hayan calmado².

CONCLUSIONES

La esofagitis eosinofílica es una enfermedad crónica que habitualmente sufre un infradiagnóstico, especialmente en los más pequeños, ya que no pueden manifestar los síntomas y por tanto, puede ser un motivo de retraso del diagnóstico. Afecta con mayor proporción a mujeres y se da en pacientes pediátricos, jóvenes, y adultos. La prueba que confirma el diagnóstico de EoE es la endoscopia, en la cual se realizará una biopsia de la mucosa esofágica y se contabilizarán los eosinófilos. Respecto a las terapias actuales, existen las dietéticas y las farmacológicas. Finalmente, deberemos prestar un enfoque holístico, ya que no nos debemos olvidar de los cuidados emocionales dado el impacto que tiene la enfermedad en la vida del paciente y en las familias.

BIBLIOGRAFÍA

1. Espina Cadena S, Camo Monterde P, Badía Martínez M, Martínez Santos Y. Eosinophilic esophagitis, efficacy of therapeutic alternatives in adults: a systematic review [Esofagitis eosinofílica, eficacia de las alternativas terapéuticas en el adulto: revisión sistemática.]. Rev Esp Salud Publica. 2023 Aug 24;97. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10560532/
2. Attwood SE. Overview of eosinophilic oesophagitis. Br J Hosp Med (Lond). 2019 Mar 2;80(3):132-138. DOI: 10.12968/hmed.2019.80.3.132
3. Gutiérrez Junquera C, Fernández Fernández S, Domínguez-Ortega G, Vila Miravet V, García Puig R, García Romero R, Fernández de Valderrama A, Andradas Rivas R; Grupo de Trabajo de Trastornos Gastrointestinales Eosinofílicos de la Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátricas (SEGHNP); Miembros del Grupo de Trabajo de Trastornos Gastrointestinales Eosinofílicos de la Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología; Nutrición Pediátricas (SEGHNP). Recomendaciones para el diagnóstico y manejo práctico de la esofagitis eosinofílica pediátrica [Recommendations for the diagnosis and practical management of paediatric eosinophilic oesophagitis]. An Pediatr (Engl Ed). 2020 Jun;92(6):376.e1-376.e10. Spanish. DOI: 10.1016/j.anpedi.2020.04.007
4. Khan, S. Esofagitis eosinofílica, esofagitis por pastillas y esofagitis infecciosa. Nelson Libro de texto de pediatría (22ªed). 2025; 370, 2269-2271.e1. Disponible en: https://www.clinicalkey.es/#!/content/book/3-s2.0 B9780323883054003709?scrollTo=%23hl0000145
5. Munoz-Persy M, Lucendo AJ. Treatment of eosinophilic esophagitis in the pediatric patient: an evidence-based approach. Eur J Pediatr. 2018 May;177(5):649-663. DOI: 10.1007/s00431-018-3129-7.