Estudio comparativo entre sujetos con cefalea tensional y sujetos sanos sobre diferentes variables funcionales

 

AUTORES

1. Irene García Ibáñez. Graduada en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud.
2. Raquel Montaña Cortés. Graduada en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud.
3. Borja Iglesias Urtiaga. Graduado en Fisioterapia. FREMAP.

 

RESUMEN

Introducción: La cefalea tensional es una patología muy frecuente, cuyos síntomas más habituales son el dolor de cabeza bilateral, además de un aumento de la sensibilidad en la zona del cuello y de la cabeza. No existe evidencia suficiente sobre si existen diferencias en las variables funcionales entre sujetos con cefalea tensional y sanos.

Objetivo: Comparar diferentes variables funcionales entre sujetos sanos y con cefalea tensional.

Metodología: Se reclutaron 15 sujetos sanos y 15 con cefalea tensional de entre la población general y se dividen en un grupo control y un grupo con cefalea tensional. Se midieron las siguientes variables: Rango de movimiento cervical, ángulo cráneo-cervical, test de flexión cráneo-cervical, Headache Impacte Test-6 y el test de sensibilidad pericraneal.

Resultados: Se ha observado aumento significativo de la sensibilidad pericraneal (p=0,00), una disminución de la fuerza en los músculos flexores profundos (p=0,04; p=0,02) y una disminución del movimiento cervical en la flexión inferior (p=0,002), en la extensión superior (p=0,01) y en ambas rotaciones (p=0,04, p=0,02), de los sujetos con cefalea con respecto a los sujetos sanos.

Conclusiones: Existen diferencias en las variables de los sujetos con cefaleas con respecto a los sujetos sanos. Se ha observado una disminución de la movilidad cervical y de la fuerza de los flexores profundos del cuello, además de un aumento de la sensibilidad pericraneal en los sujetos con cefalea. Sin embargo, futuras investigaciones son necesarias debido a la baja fiabilidad de los estudios previos.

PALABRAS CLAVE

Cefalea tensional, cefalea, fisioterapia.

ABSTRACT

Introduction: Tension headache is a very recurrent pathology, whose most common symptoms are bilateral headache, as well as increased sensitivity in the neck and head area. There is insufficient evidence on whether there are differences in functional variables between subjects with tension-type headache and healthy subjects.

Objective: Compare different functional variables between healthy subjects and those with tension headache.

Methodology: 15 healthy subjects and 15 with tension headache were recruited from the general population and divided into a control group and a group with tension headache. The following variables were measured: Cervical range of motion, craniocervical angle, craniocervical flexion test, Headache Impact Test-6 and the pericranial sensitivity test.

Results: A significant increase in pericranial sensitivity has been observed (p=0.00), a decrease in strength in the deep flexor muscles (p=0.04; p=0.02) and a decrease in cervical movement in the lower flexion (p=0.002), in upper extension (p=0.01) and in both rotations (p=0.04, p=0.02), of the subjects with headache compared to the healthy subjects.

Conclusions: There are differences in the variables of subjects with headaches compared to healthy subjects. Decreased cervical mobility and deep neck flexor strength, as well as increased pericranial sensitivity, have been observed in subjects with headache. However, future research is necessary due to the low reliability of previous studies.

KEY WORDS

Tension headache, cefalee, physiotheray.

INTRODUCCIÓN

La cefalea es una de las patologías más recurrentes a nivel mundial. Dentro de las cefaleas se encuentra la cefalea tensional (CT), la más habitual de todas. Se trata de un motivo frecuente de consulta en Atención Primaria y en Neurología¹.

La CT se divide en episódica o crónica. Es una patología musculoesquelética, cuyas manifestaciones clínicas son dolor y sensibilidad a estímulos en la cabeza². El dolor es habitualmente opresivo, no pulsátil, bilateral y de intensidad leve-moderada¹. También está asociado a la presencia de contracturas en la musculatura cervical, pericraneal y suboccipital².

La Sociedad Internacional de Cefaleas clasifica la CT según su frecuencia. Se divide en episódica (menos de 180 días al año) y crónica (más de 180 días). Dentro de las episódicas se encuentra la frecuente (entre 12 y 180 días al año) y la infrecuente (menos de 12)³.

En cuanto a la prevalencia, en niños y adolescentes se presenta en entre el 10 y el 25%, en adultos sube hasta un 42% y en adultos de edad avanzada entre el 25 y 45%. El pico de prevalencia en ambos sexos es en la cuarta década de vida, siendo un 42% en hombres y 47% en mujeres⁴. Debido a su alta prevalencia, se considera que tiene grandes consecuencias a nivel socioeconómico¹, ya que afecta a la capacidad productiva y a la capacidad para concentrarse del trabajador².

Varios autores sostienen que los sujetos con esta patología tienen un aumento de la sensibilidad en tejidos miofasciales pericraneales y en varios puntos gatillos miofasciales, lo cual nos indica que la tensión en los músculos craneocervicales puede ser la causa fisiológica de esta cefalea [5]. Además, la evidencia científica sugiere que se trata de un proceso multifactorial en el que también están implicados componentes del sistema nervioso central. Sin embargo, las causas concretas de la aparición de la cefalea tensional siguen siendo debatidas, ya que no existe evidencia suficiente sobre si existen diferencias en las variables funcionales entre sujetos con cefalea tensional y sanos¹.

La hipótesis inicial es que existen diferencias significativas entre las variables funcionales al comparar ambos grupos.

El objetivo de este estudio es llevar a cabo una comparación de una serie de variables funcionales entre sujetos con cefalea tensional y sujetos sanos.

 

MATERIAL Y MÉTODO

Diseño del estudio: Un estudio transversal descriptivo se llevó a cabo entre diciembre de 2020 y febrero de 2021 en Zaragoza, España.

Muestra: 30 personas de entre 23 y 63 años (17 mujeres y 13 hombres), escogidas de manera no-aleatorizada, dividas en un grupo de 15 sujetos diagnosticado con cefalea tensional episódica o crónica (GCE) y 15 asintomáticos para el grupo control (GC). Los pacientes son reclutados de entre la población general.

Los criterios de inclusión para formar parte del grupo de cefaleas son: Haber sufrido varios episodios de dolor de cabeza de mínimo 30 minutos y máximo 7 días durante los últimos tres meses. El dolor tiene que cumplir al menos 2 de los siguientes requisitos: Bilateralidad, presión no pulsátil del dolor, intensidad leve o moderada, no aumenta con la actividad física⁶.

Los criterios de exclusión para los participantes son: Edad mayor a 65 años o menor a 16 años, pacientes con CT infrecuente, pacientes con CT probable (puede confundirse con migraña), abuso de fármacos⁶ historia de trauma severo o presencia de enfermedades sistémicas que puedan influir en el estudio⁷.

 

Variables de estudio:

• Numeric Pain Rating Scale (NPRS): Se usó para medir la intensidad del dolor de los sujetos. Consiste en decir un número del 0 al 10 para describir el dolor: El número 0 corresponde a nada de dolor y 10 el peor dolor imaginable. Presenta una fiabilidad intraexaminador moderada (ICC=0,62) a corto plazo en pacientes con cefalea cervicogénica⁸.
• Rango de movimiento cervical: Se empleó la aplicación Clinometer para evaluar el movimiento en el plano frontal y sagital. Todas las mediciones se realizaron en sedestación. Para medir la flexo/extensión cervical inferior se colocó el teléfono en la oreja de manera que el móvil se encuentre alineado con la oreja. Para las rotaciones en el plano transversal se empleó la aplicación Compass. Se midieron con el móvil plano sobre la cabeza del paciente, siguiendo la dirección de la nariz. Ambas aplicaciones de móvil presentan una buena fiabilidad intra-examinador con un coeficiente de correlación intraclase (ICC>0,75), a excepción de la flexión cervical superior (ICC=0,73). En cuanto a la fiabilidad inter-examinador, también tiene un valor alto en todos los movimientos (ICC>0,75) menos en la flexión cervical superior que es ligeramente más bajo (ICC=0,68)⁹.
• Ángulo craneocervical: Para medir esta variable se tomó una foto desde el plano sagital del paciente. La cámara apoyada sobre el hombro del paciente. El ángulo craneocervical está formado por la intersección entre una línea horizontal que pasa por C7 y una línea que va desde C7 al tragus de la oreja. Se colocó un pequeño plástico visible a la altura de C7 para tenerlo como referencia. La foto se tomó desde ambos perfiles en bipedestación^10,11. Se ha demostrado que es una medición de alta fiabilidad con un coeficiente de correlacion intraclase alto (ICC = 0,88)¹¹.
• Test de flexión craneocervical (TFCC): Para la realización de este test se empleó un esfigmomanómetro. Se trata de un aparato inflable que nos informa sobre cómo se contraen los flexores profundos del cuello con el feedback de la presión en mmHg. Se colocó la zona hinchable detrás de la nuca con el paciente en supino con una presión inicial de 20mmHg y una toalla fina en la zona occipital. Primero hay que enseñarle bien el gesto al paciente. En la primera flexión cervical superior el sujeto incrementó la presión de 20 a 22 mmHg y aguantó la posición 10 segundos. Cada 3 repeticiones aumentó 2 mmHg de presión con respecto a las anteriores, llegando hasta los 30mmHg como máximo. En la segunda fase se le pidió que repitiera el mismo procedimiento con la máxima presión que el paciente ha conseguido mantener en la fase anterior hasta un máximo de 10 repeticiones. Para puntuar el test, se anotó el “Puntuaje de Activación” (incremento de presión máxima que ha podido mantener en la primera fase) y el “Índice de Desempeño”, multiplicando el Puntuaje de Activación por el número de repeticiones que ha sido capaz de repetir en la segunda fase¹⁰. Este test presenta una alta fiabilidad inter-examinador (ICC = 0,94) e intra-examinador (ICC = 0,98 – 099)¹².
• Headache Impact Test-6 (HIT-6): Se trata de un cuestionario de 6 preguntas con el que se evalúa el impacto de las cefaleas en diferentes aspectos de vida (social, laboral, doméstico) y en cómo afecta en el funcionamiento las actividades diarias. La puntuación máxima es de 78 y dependiendo del resultado, se clasifica en poco impacto, cierto impacto, mucho impacto o impacto severo. El HIT-6 presenta una alta fiablidad intra-examinador (ICC = 0,89 – 0,9)¹³.
• Test de sensibilidad pericraneal (Total Tenderness Score): Se palparon 8 músculos/inserciones del cuello y la cabeza en este orden: Frontal, temporal, maseteros, esplenio de la cabeza, apófisis mastoides, esternocleidomastoideo, trapecio y suboccipitales¹⁴. Se ha decidido incluir el esplenio de la cabeza en vez de la apófisis coronoides temporomandibular, ya que se ha considerado que es más relevante en esta patología. Para la palpación se aplicó presión en la zona de la inserción o vientre muscular durante 5 segundos realizando pequeños círculos. La respuesta del paciente se clasificó del 0 al 3 dependiendo del nivel de queja/respuesta verbal del paciente¹⁵. La máxima puntuación es de 48 y se divide en dos categorías de 24 puntos cada una: Músculos del cuello y músculos de la cabeza¹⁴. Se ha demostrado que este test es fiable para la evaluación de puntos gatillo y presenta un alto grado de correlación entre el dolor que siente el paciente y la puntuación del examinador (ICC = 0.95)¹⁶.

 

Protocolo de estudio: Protocolo de estudio: Se organizó una única cita con cada paciente. Primero se le pidió que rellenará la encuesta HIT-6 y un cuestionario en el que se pregunta acerca de la frecuencia, duración e intensidad de las cefaleas, además del uso de fármacos. A continuación, se tomaron las fotos laterales para medir la cabeza adelantada. Se aseguró de que el paciente estaba relajado y mirando al frente en bipedestación¹¹. En esa misma posición se medía el ROM articular. Las mediciones se llevaron a cabo en este orden: Flexión/extensión inferior, inclinación izquierda/derecha inferior, rotación izquierda/derecha superior y, por último, flexión/extensión superior. Se vigiló que el paciente estuviera en una postura relajada y con la boca cerrada y que solo moviera la zona cervical. Se le pidió a los participantes el movimiento activo máximo⁹. El test de sensibilidad pericraneal también se llevó a cabo en sedestación. Se palparon ambos lados de cada músculo antes de pasar al siguiente y se observó en todo momento las respuestas del sujeto¹⁵. Por último, se llevó a cabo el test de flexión craneocervical en supino. Se comprobó que el sujeto supiera hacer el gesto antes de comenzar la prueba y que no aumentará el tono del esternocleidomastoideo y los maseteros¹⁰.

Recogida de datos: Tras finalizar cada sesión de medición, los datos fueron recogidos en el programa Excel.

Análisis estadístico: Se empleó el programa SPSS Statistics 25 para Mac, mediante medidas no-paramétricas (Prueba de U Mann-Whitney), ya que el tamaño muestral es menor a 50 sujetos. Para encontrar diferencias significativas al comparar variables entre grupos, se establece que el intervalo de confianza debe ser p<0,05. También se llevó a cabo un análisis descriptivo de las variables.

RESULTADOS

Se llevó a cabo un análisis estadístico no-paramétrico de variables descriptivas para analizar las características de la muestra y, por otra parte, de variables comparativas para observar si existen diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de sujetos con cefaleas y el grupo de sujetos sanos.

Análisis descriptivo de la muestra:

Primero se evaluaron las características epidemiológicas de la muestra. La media de edad de ambos grupos es de 41 años y está formada por 13 hombres y 17 mujeres. En el GC el 60% de los sujetos eran mujeres.

En la Tabla 1 se observan las características clínicas del grupo con cefalea tensional. Dentro del grupo de cefaleas, el tiempo medio de síntomas es de 97 meses y un 86% de los sujetos consumen antiinflamatorios y/o analgésicos para el alivio de los síntomas. El dolor medio de estos síntomas es de 6,2 en la escala NPRS. La duración media de los episodios de cefalea es de más de 8 horas. Hasta un 40% de los sujetos notaban un aumento de síntomas con la luz.

Análisis comparativo de la valoración fisioterápica de la muestra:

Por último, se compararon varias variables descriptivas entre ambos grupos y se analizó si existían diferencias significativas. Está representado en la Tabla 2.

Existen diferencias estadísticamente significativas en las siguientes variables: Sensibilidad pericraneal, Puntaje de Activación, Índice de Desempeño, flexión inferior, extensión inferior, rotación derecha, rotación izquierda y extensión superior.

La sensibilidad pericraneal tiene una media de 18,53 sobre 24 en el grupo cefaleas y de 6,67 en el grupo control (p=0,00). Por otra parte, el Índice de Desempeño es de 36,13 en el grupo cefalea, frente a 57,06 en el grupo control (p=0,002).

En cuanto a la movilidad cervical, se ha observado una disminución importante de varios movimientos en los sujetos con cefaleas: En la flexión cervical inferior; 50,74 grados en GCE y 57,18 en GC (p=0,002), en la extensión cervical superior; 23,31 grados en GCE y 25,87 en GC (p=0,01) y en ambas rotaciones; con una diferencia de 6 grados con respecto al GC (p=0,04 en RD; p=0,02 en RI).

 

DISCUSIÓN

Los resultados del estudio muestran que la CT genera una afectación importante en la vida diaria de los sujetos. Los episodios se presentan con una alta frecuencia, con una intensidad de dolor moderada y, en muchos casos, se iniciaron desde hace mucho tiempo. Al comparar ambos grupos, se ha evidenciado en el GCE un aumento significativo de la sensibilidad pericraneal, una disminución importante de la fuerza en los músculos flexores profundos y una disminución de movimiento en la FI, ES, RD y RI. Por lo tanto, se cumple la hipótesis inicial de este estudio.

La prevalencia de la cefalea tensional es ligeramente superior en mujeres^1,17. En este caso la muestra está formado por un 60% de mujeres.

La cefalea tensional es una patología con una alta frecuencia de episodios de dolor, con una media de 5 episodios de dolor por semana^10,14. La mayoría de los sujetos del GCE (53,3%) también sufría episodios de dolor semanalmente, por lo que coincide con los otros estudios encontrados.

La intensidad del dolor es muy similar a la encontrada en otros estudios^6,10, con un NPRS de 6,2. Sin embargo es algo superior al estudio de María Palacios et. al en el que la intensidad de dolor en la escala NPRS es de 4,8.

Los estudios^10,14 muestran que la duración media de los episodios de cefaleas es de entre 7 y 8 horas. En el presente estudio la media de duración es ligeramente superior (8,36 horas), aunque es cierto que varía mucho entre unos sujetos y otros (12,57 horas de, desviación típica). Por tanto, se observa una gran variabilidad en la duración de los episodios, pudiendo llegar a ser episodios de muy larga duración en según qué sujetos.

Sánchez-Palomo et. al sostiene que los episodios de cefaleas pueden estar desencadenados por una luz intensa o un ruido fuerte. Por otra parte, Chowdhury sostiene que la cefalea tensional no aumenta con el deporte y que solo está presente la fotofobia o la fonofobia (solos una de las dos). A diferencia de estos estudios, el 26,7% sujetos de la muestra del GCE

consideraba que su dolor empeoraba con el deporte, aunque sí que hay un mayor número de sujetos que empeoraba con una luz intensa (40% de la muestra). Se concluye, que los pacientes con CT tienden a tener un incremento de los síntomas con la luz y el ruido y en menor medida con el deporte.

Los resultados de la Escala HIT-6 en el estudio de Ferragut et. al es de 59,87 de media, que corresponde a un impacto importante, aunque es muy cercano al impacto severo (a partir de 60 puntos). En cambio, los sujetos de GCE tienen una media de 55,2, que corresponde a cierto impacto, por lo que la CT les influye significativamente menos en su vida diaria.

Hay autores^19,20,21 que sostienen que los sujetos que padecen CT tienen la cabeza más adelantada (menor ACC) que los sujetos sanos. Por otra parte, estos mismos autores^19,21 afirman en que es necesario que se realicen más estudios acerca de este tema. Los resultados obtenidos en este estudio no son tan concluyentes como, ya que se ha observado un ACC ligeramente menor en el GCE, pero no lo suficiente para que sea estadísticamente significativo. En otro estudio se obtuvo un resultado similar a este²². No se puede saber con certeza si el aumento del ángulo craneocervical está correlacionado con la cefalea tensional.

Según Aaseth et. al, la sensibilidad pericraneal en los sujetos con cefalea tensional es ligeramente superior al de la población general. En el caso de este estudio, sí que existe una diferencia muy significativa entre el GCE y GC (P=0,00). A su vez, la media obtenida en el Total Tenderness score (18,53/48) es muy similar a la obtenida en el estudio de Palacios-Ceña et. al (19,1/48).

Hay estudios que consideran que los sujetos con CT no muestran ninguna alteración al realizar el TFCC²³. En cambio, hay otros en los que, si que se ha demostrado una peor activación de los músculos flexores profundos al realizar este test, tanto en el PA como en el ID¹⁰. En el estudio presente, se ha observado un PA ligeramente más bajo en el GCE y se han encontrado diferencias mucho más notables al medir el ID, con una puntuación mucho más baja en GCE. Es necesario seguir investigando acerca de la afectación de los flexores de cuello al realizar el TFCC debido a la escasez de estudios que miden esta variable¹⁹.

En cuanto a la movilidad cervical, hay estudios que coinciden en que hay una disminución general de los movimientos activos en pacientes con CT^19,20,21, mientras que en otros se ha observado una disminución del movimiento en la rotación unilateral⁷. Sin embargo, algunos de estos autores sostienen que el nivel de evidencia es muy bajo debido a la baja fiabilidad de los estudios realizados y sostienen que es necesario seguir investigando esta correlación^19,21. En este estudio se ha observado una disminución del rango activo en el GCE en varios movimientos, pero especialmente en las rotaciones y en la flexión cervical inferior. Por lo tanto, se asemeja a los estudios mencionados previamente que correlacionan la restricción de movilidad cervical con la cefalea tensional.

Este estudio, a diferencia de otros, estudia un mayor número de variables, de forma que nos ayuda a tener una idea más completa de los factores relacionados con la cefalea tensional. Es uno de los pocos estudios que mide con la escala HIT-6 el impacto de la cefalea en la vida diaria de los sujetos con CT. Además, los resultados obtenidos en este estudio refuerzan algunos de los conocimientos que tenemos acerca de la cefalea tensional, especialmente teniendo en cuenta la escasez de estudios con una metodología óptima.

Limitaciones del estudio

Una de las posibles limitaciones ha sido el reclutamiento de los pacientes, ya que es complicado distinguir entre sujetos con cefalea tensional crónica y episódica, además de la distinción entre sujetos con cefalea tensional y migrañas moderadas²⁴. En ocasiones, ambas patologías pueden coexistir, especialmente en sujetos con una sensibilidad pericraneal alta¹⁵.

La situación de pandemia actual también ha sido un inconveniente, debido a la negativa de algunos sujetos a formar parte del estudio con el fin de no tener contactos con otras personas.

Futuras líneas de investigación

Es necesario llevar a cabo más investigaciones que correlacionan las variables estudiadas con la cefalea tensional, debido a que los estudios realizados anteriormente no tienen una muestra lo suficientemente amplia o una metodología que asegure su fiabilidad.

CONCLUSIONES

Los resultados obtenidos en este estudio refuerzan otros estudios similares en los que se asocia la cefalea tensional con una disminución de la movilidad y de la fuerza de los flexores profundos del cuello, además de un aumento de la sensibilidad pericraneal en los sujetos con cefalea. Sin embargo, futuras investigaciones son necesarias debido a la baja fiabilidad de los estudios previos.

 

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ANEXO

Tabla 1: Características clínicas del grupo de cefalea:

Tiempo de síntomas (meses)	97,93 ± 113,24
Consumo de analgésicos	86,7 % SI
Frecuencia consumo de analgésicos (por semana)	1,25 ± 1,21
Duración de síntomas (min.)	502,67 ± 754,74
NPRS (0-10)	6,2 ± 0,77
Aumenta con el deporte	26,7% SI
Aumenta con la luz	40% SI
Aumenta con el ruido	26,7% SI
Escala HIT-6	55,2 ± 3,68

 

Tabla 2: Análisis comparativo entre grupo 1 y grupo 2

	Grupo cefalea (n=15)	Grupo sanos (n=15)	P valor
Ángulo cráneo-cervical (ACC)	49,12 ± 3,91	53,46 ± 3,48	0,05
Sensibilidad pericraneal (SP)	18,53 ± 4,54	6,67 ± 2,52	0,00
Puntuaje de Activación (PA)	5,33 ± 2,22	6,93 ± 1,83	0,04
Índice de Desempeño (ID)	36,13 ± 25,34	57,06 ± 24,02	0,02
Grados flexión inferior (FI)	50,74 ± 4,98	57,18 ± 4,74	0,002
Grados extensión inferior (EI)	62,24 ± 7,85	66,02 ± 4,04	0,04
Grados Inclinación derecha (ID)	37,21 ± 4,9	40,23 ± 6,54	0,28
Grados inclinación izquierda (II)	37,04 ± 6,64	39,47 ± 7,91	0,4
Grados rotación derecha (RD)	62,38 ± 8,73	68,57 ± 7,49	0,04
Grados rotación izquierda (RI)	62,30 ± 7,63	68,51 ± 7,52	0,02
Grados flexión superior (FS)	11,98 ± 2,75	13,3 ± 2,6	0,25
Grados extensión superior (ES)	23,31 ± 2,29	25,87 ± 2,79	0,01