Estudio correlacional en mediciones de rango articular y fuerza de la musculatura profunda cervical en un grupo de sujetos voluntarios con hipomovilidad

AUTORES

1. Jaime Delgado Lería. Fisioterapeuta Hospital Militar de Zaragoza.
2. Jorge Garate Cativiela. Fisioterapeuta Hospital San Jorge Huesca.
3. Leticia Campo Falgueras. Fisioterapeuta Hospital Sagrado Corazón de Jesús.
4. Vanessa Martín Periz. Fisioterapeuta Hospital de Jaca.
5. Rebeca Arregui Combalía. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
6. Patricia Álvaro Verdejo. Fisioterapeuta Hospital San Jorge Huesca.

 

RESUMEN

En este estudio se correlaciona el rango de movimiento (ROM) cervical y la fuerza de la musculatura cervical flexora profunda (MFPC) en 85 pacientes cervicales del subgrupo clínico de hipomovilidad cervical. Se miden los rangos de movimiento cervical superior y general con las aplicaciones móviles “compass” y “clinometer” mediante una media de 3 repeticiones. La fuerza de la musculatura flexora profunda se midió con el test de flexión craneocervical con el que se usan esfigmomanómetro y cronómetro. No se encuentran correlaciones significativas entre la fuerza de la musculatura flexora profunda cervical y el rango de movimiento cervical en pacientes hipomóviles. Se aprecia una moderada correlación entre la inclinación izquierda y la fuerza muscular.

PALABRAS CLAVE

Cervicalgia, disfunción, control motor, flexor profundo, rango de movimiento cervical.

ABSTRACT

In this study, the cervical range of motion (ROM) and the strength of the deep flexor cervical musculature (MFPC) are correlated in 85 cervical patients from the clinical subgroup of cervical hypomobility. Upper and general cervical ranges of motion are measured with the “compass” and “clinometer” mobile applications using an average of 3 repetitions. The strength of the deep flexor muscles was measured with the craniocervical flexion test using a sphygmomanometer and a stopwatch. No significant correlations were found between the strength of the cervical deep flexor muscles and the cervical range of motion in hypomobile patients. A moderate correlation is seen between left inclination and muscle strength.

KEY WORDS

Cervical pain, disability, motor control, deep flexor, cervical range of motion.

INTRODUCCIÓN

En la actualidad, las lesiones en la columna cervical constituyen un gran problema de salud en nuestra sociedad, habiéndose convertido en una importante fuente de discapacidad y presentando un alto impacto en el ámbito socioeconómico y sanitario^1-3 siendo el dolor cervical una de las causas más frecuentes de consulta en los centros de fisioterapia.

Goode et al. 2010 investigó el uso de servicios de atención sanitaria en 135 individuos con dolor cervical crónico, observando que el 79,3% había sido atendido por al menos un profesional sanitario en el año anterior y aquellos que buscaban tratamiento pasaban por un promedio de 5 profesionales y una media de 21 visitas.

Estudios epidemiológicos recientes revelan un aumento en la incidencia del dolor cervical en las últimas décadas, especialmente en los países desarrollados. De tal forma que, en un año, la incidencia mundial oscila entre el 16,7% y 75.1% en la población general adulta (17-70 años), con una media de 37,2%³.

De este modo, los datos recogidos sugieren que el 70% de los individuos se verá afectado en algún momento de sus vidas y alrededor del 30-50% de la población sufrirá dolor cervical en el transcurso de un año, llegando el 5-10% a presentar una limitación relevante³. La prevalencia media en la población general es del 23,1%, siendo más frecuente en mujeres^2,3 más alta en zonas urbanas frente a zonas rurales² y aumentando con la edad³.

McLean et al. 2010 ha descrito como factores predictivos; ser fumador, presentar antecedentes de dolor lumbar, llevar un estilo de vida sedentario y tener una historia previa de afección de la columna cervical. En el ámbito laboral, se han descrito como factores de riesgo en el desarrollo de dolor cervical; permanecer sentado más del 95% del tiempo, ejecutar 4 movimientos repetidos de hombro o cuello, mantener el cuello flexionado a más de 20º durante más del 60% del tiempo y trabajar con ordenador^1,5.

Aunque se ha descrito la edad como un factor de riesgo, el dolor cervical está presente también en los jóvenes, siendo los estudiantes universitarios el sector más perjudicado con estimaciones de prevalencia de un 46% al año⁴. Tal y como describe Harris et al. 2005, la presentación clínica del dolor cervical se encuentra frecuentemente asociado a otros síntomas, entre los que habitualmente se encuentran; el dolor de cabeza, la disminución del rango de movimiento, la alteración en la coordinación del movimiento y el dolor irradiado hacia miembros superiores.

En base a la variabilidad clínica que presenta el dolor cervical, la International Classification of Diseases (ICD) ha determinado 4 categorías según los síntomas asociados que presente el paciente: dolor cervical con déficit de movilidad, dolor cervical con alteraciones en la coordinación del movimiento, dolor cervical con cefalea y dolor cervical con dolor irradiado.

Villanueva et al. 2005 se realiza el análisis en su estudio la prevalencia de los síntomas asociados en 40 pacientes con dolor cervical, encontrando que en el ciento por ciento de los casos el dolor era localizado, seguido de limitación del movimiento en el cuello en un 60% de los casos, dolor irradiado en un 55% y síntomas neurológicos en un 40%.

Tras revisar la bibliografía, encontramos varios estudios transversales que asocian la discapacidad cervical con alteraciones en el movimiento, tales como el rango de movimiento y el control neuromotor de la columna cervical^7,8.

Aunque todos los músculos contribuyen en el soporte de la columna de un modo complejo e intricado, el papel de los músculos flexores cervicales profundos (largo del cuello, largo de la cabeza, recto de la cabeza y recto lateral de la cabeza) en el mantenimiento de la función normal cervical, ha adquirido cada vez más importancia en los últimos años. Esta musculatura dispuesta en la cara anterior y anterolateral de la columna cervical y occipucio juegan un papel principal manteniendo la lordosis cervical, flexionando el occipucio sobre el atlas y estabilizando los segmentos vertebrales durante los movimientos gruesos del cuello iniciados por la musculatura superficial^9-12.

Varios autores afirman que los músculos flexores cervicales profundos juegan además un papel fundamental en el control de la posición de la cabeza sobre el cuello¹². Gurumoorthy et al. 1991 confirmó dicha hipótesis al hallar una red intensa de fibras nerviosas rodeando dicha musculatura profunda, poniendo por tanto en evidencia la función propioceptiva que presenta.

En la actualidad, son numerosos los estudios que correlacionan negativamente la resistencia y fuerza de la musculatura flexora profunda cervical con el dolor cervical y la disfunción^6,9,15 encontrando una disminución estadísticamente significativa de la resistencia de la musculatura flexora profunda cervical en sujetos con dolor cervical en comparación con sujetos asintomáticos, asi como en casos de dolor cervical con cefalea y latigazo cervical^10,11,13,16.

Olson et al 2006 y Falla et al. 2004 han observado que la disminución de la resistencia de los flexores cervicales profundos se asocia a una sinergia muscular alterada, con una actividad electromiográfica (EMG) aumentada de los músculos flexores superficiales esternocleidomastoideo y escaleno anterior.

Este patrón neuromotor alterado se traduce en una disfunción en el mecanismo cervical, estableciéndose un ciclo de dolor y debilidad¹⁰.

Jull et al. 2008 ha sugerido la disminución de la resistencia de los flexores profundos como un indicador útil de afectación musculoesquelética en el dolor⁴ cervical. Debido a la contribución de la musculatura flexora superficial en el gesto de flexión cervical, la medición aislada del rendimiento de la musculatura flexora profunda presenta cierta dificultad⁹.

Esta circunstancia fue resuelta tras demostrar Falla et al. 2004 que la contracción de la MFPC es cada vez mayor al aumentar progresivamente el grado de flexión craneocervical, mientras que los niveles de contracción en escalenos y ECOM aunque algo activos, se mantienen estables.

Estos datos resaltan la prueba de flexión craneocervical descrita por Jull, como una herramienta fiable y válida para la evaluación del control neuromotor, activación y resistencia isométrica de la MFCP en la práctica clínica, habiendo demostrado tener una buena–excelente fiabilidad intraexaminador, en los estudios de Harris et al. 2005 Lourenço et al. 2016 y Olson et al. 2006, con los respectivos valores de coeficiente de correlación intraclase ICC= 0,82, ICC=0,71 y ICC= 0,78.

La discapacidad cervical ha sido además relacionada con el rango de movimiento en varios estudios. Lee et al. 2003 observó la aparición temprana de cambios en el rango de movimiento en una muestra de sujetos que desarrollaron dolor cervical. Los resultados de la medición mostraron una disminución significativa del rango activo de rotación izquierda y un mayor rango de retracción en la primera medición, así como una disminución del rango activo de extensión en la segunda medición por efecto de sensibilización en pacientes con dolor cervical con respecto a sujetos asintomáticos. Dichos hallazgos se encontraron nuevamente en estudios posteriores realizados por Lee et al. 2004 y Lee et al. 2005.

Hanten et al. 1991 y Jordan et al. 1997 habían mostrado previamente que además de un menor rango de extensión, el rango total entre protracción y retracción en el plano horizontal era también menor en sujetos con dolor cervical en comparación con sujetos sanos. Surgieron además estudios interesados en la relación de la postura cervical con la disfunción cervical, de forma que Haughieetal et al 1995 encontró 7 relación entre la postura adelantada de la cabeza y la reducción del rango de extensión cervical en sujetos con dolor cervical.

Cierto es, que la medición del ROM de forma precisa es particularmente difícil, debido a la compleja estructura anatómica y a los movimientos acoplados que presenta la columna cervical¹⁸ sin embargo, hay numerosas herramientas válidas actualmente disponibles.

De este modo secundamos la evaluación del rango de movimiento cervical y la resistencia de la musculatura flexora cervical profunda como hallazgos o signos objetivables, capaces de proporcionar información crucial en cuanto al estado de disfunción y/o la progresión de la rehabilitación de pacientes con patología cervical²⁰ ayudando posteriormente a establecer un diagnóstico clínico, un pronóstico y a elaborar un plan de tratamiento individualizado^1,9,18.

A pesar de la alta prevalencia e incidencia del dolor cervical, así como la diversidad de individuos con características clínicas, físicas y sociodemográficas distintas que se ven afectados por este trastorno, son pocos los estudios que evalúan las características físicas que pueden estar asociadas al dolor cervical¹⁵; de tal forma que sigue siendo una incógnita la correlación que existe entre algunas variables y aún más cómo se comportan en distintos subgrupos clínicos.

Por este motivo el proyecto elaborado surge con el propósito de profundizar en el análisis de las posibles correlaciones entre variables como rango de movimiento cervical, fuerza/resistencia de la musculatura estabilizadora de la columna cervical dentro de un subgrupo subjetivo de hipomovilidad.

MATERIAL Y MÉTODO

Se lleva a cabo un estudio correlacional dentro de una serie de diferentes estudios de variables de rango de movimiento cervical y de fuerza y resistencia en la musculatura flexora profunda cervical en pacientes con hipomovilidad cervical.

Selección de la muestra:

La población que participa en el estudio son pacientes de todo tipo, siendo los pacientes evaluados en este caso los del subgrupo clínico de hipomovilidad cervical dentro del total de 218 pacientes (106 hombres y 112 mujeres) de todo tipo.

Para el reclutamiento de la muestra se han incluido pacientes de los diferentes servicios de fisioterapia junto con sujetos totalmente sanos y que no aquejan ninguna patología. Dentro de los grupos clínicos cervicales establecidos según el criterio de la ICD (International Classification of Diseases) encontramos:

1. Dolor cervical asociado a déficit de movilidad.
2. Dolor cervical asociado a alteraciones de coordinación.
3. Dolor cervical asociado a cefaleas.
4. Dolor cervical asociado a dolor irradiado en miembros superiores.
5. Individuos asintomáticos.

 

El origen y sintomatologías que recoge el ICD en los pacientes del subgrupo de dolor cervical con hipomovilidad son:

• Dolor cervical agudo.
• Dolor cervical unilateral, que se refiere a escápula y hombro.
• Rotación cervical y torácica superior con una diferencia de 10º.
• Síntomas cervicales o en MMSS con el movimiento cervical al final del rango.
• Movilidad segmentaria de la columna cervical o torácica superior.

 

Todos los participantes completaron un cuestionario general tipo anamnesis con sus datos personales, antropométricos, actividad física, laboral e historia del dolor como la intensidad y la localización. También completaron unos cuestionarios sobre la discapacidad, cefalea y miedo al movimiento, así como un consentimiento informado.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Pacientes que hayan firmado el consentimiento informado.

Se incluyeron en el proyecto todos aquellos sujetos, mayores de edad y de ambos sexos, asintomáticos o que cumplieron con los requisitos de la ICD.

Todos aquellos pacientes sin síntomas desde un mínimo de 4 meses atrás, fueron incluidos en el grupo de sujetos asintomáticos.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

Con motivo de evitar sesgos en el estudio que pudiesen dar lugar a la obtención de resultados erróneos, fueron excluidos del proyecto todos aquellos sujetos que presentaran alguna o varias de estas características:

• Proceso cancerígeno.
• Contusiones los 4-5 días anteriores al estudio.
• Sujetos que hayan sufrido una fractura en columna cervical en los últimos 6 meses.
• Aquellos que no firmen el consentimiento informado.

 

Se incluyen los pacientes que definen su tipo de incapacidad cervical como hipomovilidad subjetiva en el cuestionario de anamnesis en el que definen su tipo de incapacidad cervical.

Examinadores:

Fueron 6 fisioterapeutas con un mínimo de 2 años de experiencia y formados con éxito en el primer nivel de máster de Terapia Manual Ortopédica de la Universidad de Zaragoza.

Variables:

La recogida de las variables se hizo en un tiempo estimado de 4 semanas. Se quiso aumentar al máximo el tamaño de la muestra. Las variables estudiadas a nivel de escala fueron movimiento y fuerza de musculatura flexora profunda cervical, las cuales vienen descritas a continuación.

Valoración del rango de movimiento:

Medición del ROM de los movimientos de flexión e inclinación del cuello mediante la aplicación Clinometer ; y de las rotaciones mediante la aplicación Compass para teléfono móvil¹, que muestran una fiabilidad intraexaminador de (ICC= 0,65-0,85) y (ICC= 0,82- 0,94), respectivamente. Se recoge una media de tres mediciones.

Tousignat-Laflamme et al. 2013, quienes junto con Prushansky et al. 2010 obtuvieron como resultado en sus estudios una fiabilidad intraexaminador (ICC=0,65-0,85) y (ICC=0,82-0,94) respectivamente.

Se realizaron 3 mediciones de cada parámetro a valorar el mismo día, haciendo posteriormente la media. Las mediciones se tomaron en sedestación para la movilidad cervical general y en bipedestación, con la espalda y el occipital pegado a la pared para la columna cervical superior. El evaluador permanece con una mano sujetando el móvil y con la otra palpando el movimiento de C7 para las mediciones de la columna cervical general y palpando el movimiento de C2 para las mediciones de la columna cervical superior¹⁴ .Los movimientos fueron evaluados mediante las siguientes pautas:

• Para la medición del rango de movimiento de flexión y extensión de la columna cervical se colocó el inclinómetro en la línea anterior del trago de la oreja izquierda.
• Para la medición de inclinaciones laterales, se midió de forma que el inclinómetro estuviera alineado con los ojos.
• Para la medición del movimiento de flexión y extensión de la columna cervical superior, el teléfono móvil se colocó de igual forma que para medir el rango de flexión y extensión de la columna cervical inferior. La medición se realizó con el sujeto en posición sedente y en bipedestación, ambas con el occipital en contacto con la pared y con el dedo del examinador palpando la vértebra C2.
• Para la medición del rango de movimiento de rotación cervical se fijó sobre la cabeza del paciente de tal forma que la flecha estuviese alineada con la nariz.

 

Valoración de la fuerza en la musculatura profunda cervical:

Se midió con los test de flexión craneocervical, en el que se usó el esfigmomanómetro ^11,16; y con el test de flexión cervical¹⁹ en el que pidió al paciente mantener en decúbito supino una flexión cervical en doble mentón contra gravedad el mayor tiempo posible mientras se le cronometraba.

Test de Flexión Cráneo-Cervical (TFC):

Se utilizó el test de flexión cráneo-cervical como herramienta clínica de evaluación del control neuromotor, activación y resistencia isométrica de la musculatura flexora profunda cervical, así como su interacción con la musculatura flexora superficial durante la ejecución de la prueba^11,16. Para ello se utilizó un esfigmomanómetro, con el que poder registrar la presión que produce el leve aplanamiento de la lordosis cervical que se produce por la contracción de la musculatura flexora profunda cervical, sobre todo el largo del cuello. Se utilizó el siguiente método:

• El paciente fue colocado decúbito supino.
• El brazo del esfigmomanómetro se colocó en la parte posterior del cuello. Se infló hasta 20 mmHg de forma que ocupará el espacio entre el cuello y la camilla, con cuidado de que no provocase un aumento de la lordosis cervical.
• De esta forma, en la posición de partida, frente y mentón debían formar una línea paralela con respecto a la camilla.
• Se indicó al paciente que para la ejecución correcta del test debía realizar el gesto de doble mentón, imitando el gesto de “asentir con la cabeza”. El test comenzaba a 20 mmHg y debería de ir incrementando poco a poco el rango de flexión cervical superior pasando sucesivamente por 5 etapas posteriores hasta llegar finalmente a 30 mmHg. Para conseguir superar cada etapa debía de ser capaz de mantener la posición durante 10 segundos sin que variase la presión más de 2 mmHg.
• Para evitar variaciones en la posición de la cabeza, otra persona sostuvo el manguito sensor de presión de forma que fuese visible para el paciente sin cambiar la posición de partida descrita.
• El correcto incremento de presión se produjo gracias a la leve rectificación de la lordosis cervical resultante del movimiento de doble mentón.
• El test finalizó en aquellos casos en los que el paciente no fue capaz de mantener 10 segundos sin que variase la presión menos de 2 mmHg (20%) o el examinador determinó contracción de la musculatura larga (escalenos, ECOM, etc.)¹⁷.

 

Test de flexión cervical:

La resistencia de la musculatura flexora profunda cervical también se cuantificó con el test cervical(19), con una fiabilidad intraexaminador de ICC= 0,92.

El paciente fue colocado decúbito supino sobre la camilla, sin apoyo posterior en la cabeza.

Se indicó al paciente que debía realizar el movimiento de doble mentón y a su vez mantener una flexión cervical inferior una distancia determinada con respecto a la camilla, en este caso de 2 cm standard, medidos con una regla en posición vertical. El test finalizó cuando se cumplió alguna o varias de las siguientes condiciones:

1. El paciente experimentó dolor y fue incapaz de continuar o no deseó continuar más tiempo.

2. El examinador determinó que se perdió la posición de doble mentón, ya sea de forma visual o con presión digital sobre el mentón.

3. El examinador observó que la posición de la cabeza era superior o inferior a los 2 cm estándar.

4. La resistencia de la musculatura profunda flexora cervical se expresó de forma indirecta, en segundos que el paciente fue capaz de mantener la posición descrita en el test sin cumplir ninguna de las condiciones para que finalizara

Análisis de los datos:

La prueba de correlación se desarrolló mediante el programa SPSS 20,0 usando el sistema de correlaciones de Spearman para observar la relación entre variables. Se establece en el estudio según los resultados obtenidos que la correlación será escasa o nula (0-0,25), débil(0,25-0,5), entre moderada y fuerte(0,5-0,75), y entre fuerte y perfecta relación(0,75-1). Se determina que P es significativo siempre que 0,05<p. (22)

 

RESULTADOS

Dentro del análisis de Spearman efectuado, encontramos los siguientes resultados dentro de los ROM. LA movilidad en el plano sagital(R=0,594-0,794, p>0,05) tiene una fuerte relación (R>0,75) con la movilidad cervical total, aunque si se pasa a analizar más incisivamente el movimiento de flexión por un lado y la extensión encontramos R<0,75, teniendo una significativa relación pero sin llegar a ser fuerte (Figura 1).

En el plano frontal(R=0,702-0,772, p>0,05) los movimientos de inclinación total y derecha poseen una relación fuerte. Se queda más lejano en la correlación el movimiento de inclinación izquierda. Llega a pasar algo parecido en el plano transverso (R=0,722-0,834, p>0,05) donde el valor más bajo R<0,75 corresponde a la rotación izquierda.

Si se pasa a hablar de las relaciones que ocupan a este estudio, se obtienen unos dicha relación significativa en este estudio, en un nivel entre débil y moderado (R=0,257-0,400, p>0,05), aunque no en todos los valores asociados. Cabrá destacar, a su vez, la relación inversamente proporcional a un nivel débil de R=-0,267 de la movilidad total en la columna cervical.

 

DISCUSIÓN

Es evidente que al haber un compromiso a nivel musculoesquelético en los pacientes del subgrupo de hipomovilidad, habrá también un desequilibrio en rango de fuerza, resistencia, movilidad y postura. Es por este desequilibrio por lo que la musculatura flexora profunda de la columna cervical se ve afectada en pacientes con dolor crónico.

Sin embargo es importante de cara a otros estudios valorar a su vez el estado de la musculatura superficial del cuello puesto que su aumento de actividad, denota el compromiso de la musculatura flexora profunda en pacientes con estas cervicalgias prolongadas²³, como la compensación de los pacientes al utilizar musculatura como el ECOM durante los tests de fuerza muscular utilizados en este estudio, y que fueron objetivados mediante medición táctil del examinador.

Hay muchos estudios, que defienden la relación^24-28 directamente proporcional entre el estado de la musculatura flexora profunda y el rango de movimiento cervicales, basándose en programas de ejercicio, Formando parte de entrenamientos combinados²⁵ con otro tipo de ejercicios o en solitario^26,28, parece resultar que el fortalecimiento de la musculatura flexora profunda aumenta o como mínimo mantiene la movilidad en columna cervical. En este estudio, los resultados que se han obtenido no señalan una relación significativa entre la fuerza de la musculatura flexora profunda y el rango de movimiento cervical en los pacientes con hipomovilidad cervical, lo que sin embargo contrasta con la relación con los grupos de cefalea y latigazo cervical²⁹.

Tras el análisis, quedan correlacionados de una manera moderada el movimiento de flexión lateral izquierda con la fuerza de la musculatura flexora profunda, de forma que quedando relacionado previamente(30), nos puede llevar a sopesar el posible uso clínico o como herramienta de estudio de cara al subgrupo clínico de pacientes con hipomovilidad cervical.

Esto contravendría la moderada relación que se ha encontrado entre el test de flexión en segundos con los valores de los movimientos cervicales en el plano frontal (flexión cervical) y sagital, lo cual nos puede inclinar a pensar que se puede usar los movimientos en dichos planos como una herramienta predictiva y de correlación, a la hora de valorar una posible hipomovilidad cervical.

 

CONCLUSIÓN

Tras el estudio llevado a cabo, queda determinado que no hay correlación relevante entre las variables analizadas. Se encontró una correlación débil entre el estado de la musculatura flexora profunda del cuello y los rangos de movimiento en los planos frontal y sagital dentro del subgrupo de pacientes con hipomovilidad de cuello. Los estudios relacionados afirman que cuanto más entrenada está la musculatura flexora profunda en los pacientes, mayor rango de movimiento tienen en todos los planos.

Se recalca a su vez la poca cantidad de artículos que hay relacionados con este tipo de análisis, por lo que se debería seguir ahondando lo más posible en próximos trabajos.

 

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ANEXOS

FIGURAS:

 

Figura 1: Correlaciones entre las ROM y los test de musculatura flexora profunda en pacientes con hipomovilidad cervical.