Etiología, tratamiento y prevención de las úlceras y heridas crónicas. Artículo monográfico.

AUTORES

1. Andra María Dreghiciu. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
2. Paula Val Lahiguera. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
3. Sara Plaza de Pedro. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
4. Cristina Álvarez Navarro. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.
5. Paula Aguilar Flordelis. Graduada en Enfermería. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

Debido a su causa multifactorial, las úlceras o heridas crónicas requieren un abordaje multidisciplinar, individualizado y holístico. Normalmente el personal de enfermería se ve abrumado ante tantas opciones de cuidado y abordaje, teniendo poca formación respecto a la etiología, los factores que las provocan o incluso de la fisiología cutánea, siendo esta información básica para un tratamiento adecuado.

Es por ello y por falta de medidas de prevención específicas que la curación se alarga notablemente en el tiempo, conllevando un gran gasto sanitario y un empeoramiento en la calidad de vida de los pacientes.

El objetivo de este artículo es identificar los principales factores de riesgo que puedan provocar la aparición de heridas crónicas, así como establecer las bases de su cuidado y su prevención.

PALABRAS CLAVE

Úlcera, heridas crónicas, tratamiento, prevención, terapia, etiología.

ABSTRACT

Due to their multifactorial cause, chronic ulcers or wounds require a multidisciplinary, individualized and holistic approach. Normally, the nursing staff is overwhelmed by so many care and approach options, having little training regarding the etiology, the factors that cause them or even the cutaneous physiology, this being basic information for an adequate treatment.

It is for this reason and due to the lack of specific prevention measures that healing takes a long time, entailing high health costs and a worsening of the quality of life of patients.

The main objective of this article is to identify the main risk factors that can cause the appearance of chronic wounds, as well as to establish the bases of their care and prevention.

KEY WORDS

Wounds, chronic, etiology, treatment, therapy, prevention.

DESARROLLO DEL TEMA

Las heridas crónicas, entre las cuales destacan las úlceras por presión (UPP), son uno de los problemas más comunes en el ámbito sanitario, convirtiéndose en auténticos retos para los profesionales enfermeros dada su extensa etiopatogenia y su fluctuante evolución.

Constituyen un gasto sanitario muy elevado, además de tener graves implicaciones en la calidad de vida y bienestar de los pacientes, teniendo que recurrir en casos extremos a intervenciones quirúrgicas o incluso a la amputación del miembro afectado^1-3.

Dentro de las numerosas definiciones que existen para este tipo de heridas, la más completa es la acuñada por Lazarus y Cooper:” una herida crónica es aquella que no ha pasado un proceso de reparación ordenado y oportuno para producir integridad anatómica y funcional en un periodo de tres meses o que ha pasado por un proceso de reparación sin establecer un resultado sostenido anatómico y funcional”^1,2-4.

Dentro del concepto de “herida crónica” se engloban cuatro categorías: UPP, úlceras del pie diabético (UPD), ulceras venosas y úlceras por insuficiencia arterial^1-2 , siendo las más comunes las dos primeras con un total de 40 millones de casos anuales ⁵.

La etiología de estas heridas es mayoritariamente multifactorial^1-6-12, siendo los factores más destacables los que se encuentran bajo la siguiente clasificación^8-12:

• Factores directos: inmovilidad, presión, fricción y fuerzas de cizallamiento, humedad, estado tisular, mala perfusión.
• Factores indirectos: percepción sensorial disminuida, diabetes, obesidad, desnutrición, inmunodeficiencias, perfusión sanguínea.
• Otros: Vejez, polimedicación, edemas, infecciones, cambios degenerativos.

Hay que tener en cuenta que en la gran mayoría de los casos se produce una combinación de varios de ellos y afecta especialmente a la población más anciana debido a que su estado fisiológico y hemodinámico se ve alterado por el proceso de envejecimiento⁸.

En la causa multifactorial de su formación radica la complejidad de su tratamiento. Muchas veces el personal enfermero no está lo suficientemente preparado para poder abordarlas, pues requieren de una adecuada valoración, seguimiento y elección más idónea del tipo de cura en base a sus características. A esto se le suma la multitud de productos que existen actualmente en el mercado destinados a la cura de heridas ⁶.

TRATAMIENTO^13,14:

El tratamiento de las heridas debe enfocarse desde un punto de vista dinámico y las actuaciones durante el mismo dependen de la causa etiológico y de la evolución, puesto que las características de la herida pueden variar durante el tiempo, siendo este uno de los principales motivos por el cual deben realizarse valoraciones integrales y periódicas.

La metodología expuesta por la Guía de Práctica Clínica de la GneaUPP, es la siguiente:

• Limpieza.
• Desbridamiento.
• Valoración del riesgo de infección y presencia de biofilm.
• Valoración y manejo del dolor durante y después de la cura.
• Elección de apósito indicado para las necesidades de la herida.
• Mantenimiento del lecho de la úlcera húmedo y a Tª corporal.

La limpieza es un paso indispensable para la cicatrización de la herida ya que de esta manera eliminamos los residuos de la superficie permitiendo una mejor visualización del lecho de la herida. Es recomendable emplear suero fisiológico y nunca usar antisépticos locales (povidona yodada, clorhexidina, agua oxigenada…) ya que destruyen el tejido y su absorción puede provocar problemas sistémicos.

Así mismo, es recomendable emplear una gasa para limpieza, ejerciendo la mínima fuerza posible y arrastrando los detritus, las bacterias y los productos de las curas anteriores con ayuda del suero fisiológico.

Este paso debe realizarse exhaustivamente en caso de necesitar una recogida de muestra de exudado.

El desbridamiento es también un paso imprescindible. Consiste en la eliminación del tejido desvitalizado que exista en el lecho de la herida. Puede ser quirúrgico, enzimático, cortante o autolítico, larval y mecánico (ultrasonidos). Hay que tener en cuenta que esta fase sólo debe realizarse cuando haya una adecuada perfusión de la herida. Además, deben emplearse instrumentos estériles en el desbridamiento quirúrgico y cortante.

El desbridamiento quirúrgico / cortante se recomienda cuando hay presencia de una placa necrótica extensa, fluctuación e infección secundaria a la herida. Cuando no hay signos de infección y no sea necesaria la eliminación urgente del tejido desvitalizado, se emplearan los métodos autolíticos y enzimáticos.

Algunos signos claros que nos puedan indicar posible infección son: mal olor, exudado abundante, dolor, calor, cambio en la naturaleza del lecho (drenaje purulento, sangrado…), aumento del tejido necrótico, falta de evolución favorable o de cicatrización.

Ante sospecha de carga bacteriana se recomienda la toma de muestra con hisopo o realización de una biopsia de confirmación. Como tratamiento, además del manejo del dolor, es altamente recomendable el uso de productos compuestos de plata (sulfadiazina de plata).

En cuanto a la elección del apósito, ya hemos mencionado con anterioridad la gran oferta que existe en el mercado, actualmente contamos con más de 700 opciones terapéuticas. Aunque a primera vista pueda parecer algo beneficioso la variedad expuesta, la realidad es que su mal uso provoca numerosas complicaciones.

Es de vital importancia conocer las características de cada uno de los apósitos de los que disponemos así como de las necesidades de la úlcera a tratar.

Su elección dependerá en gran medida a:

• La capacidad para mantener un ambiente húmedo.
• Capacidad de absorción de exudado.
• Estado del lecho de la herida y de la piel perilesional.
• Necesidad o no de abordar carga bacteriana.
• Tamaño de la úlcera, así como su profundidad y localización.
• Presencia o no de cavitaciones.

Además de lo expuesto en este apartado, con el avance científico van apareciendo nuevas técnicas alternativas en el tratamiento de las heridas crónicas, entre las que se encuentran: terapia larval, terapia de ultrasonidos, láser, terapia de luz ultravioleta y Terapia de Presión Negativa Tópica entre otras.

Esta última está en auge debido a sus buenos resultados, la disminución del tiempo de cicatrización, mejor control del exudado y su fácil manejo gracias a que se realiza con un aparato portátil y de pequeño tamaño.

PREVENCIÓN^6-13,14:

A pesar de la alta prevalencia de este tipo de heridas, las úlceras crónicas son prevenibles en la mayor parte de los casos.

Su prevención radica en realizar un estudio exhaustivo e integral del paciente, analizando todas las esferas y detectando cuales son los posibles factores de riesgo presentes.

Se deben adecuar las intervenciones en base a los factores intrínsecos del paciente, es decir, sus patologías, su estado nutricional, la edad… reduciendo al mínimo la acción de los factores indirectos como pueda ser la humedad, uso de ropa inadecuada, presencia de arrugas en la ropa de la cama, así como un mal estado tisular/ cutáneo y reduciendo las fuerzas de fricción, presión y cizallamiento que puedan dañarlo.

En pacientes ancianos, inmovilizados o con estado tisular alterado, se debe hacer hincapié en los cambios posturales. Existen algunos dispositivos para redistribución de la presión (colchones, almohadas…).

En caso de uso de apósitos preventivos de protección hay que tener en cuenta:

• Capacidad para mantener el microclima (humedad y temperatura).
• Retirada y aplicación fácil sin daño cutáneo.
• Localización anatómica.
• Tamaño adecuado.

Otro aspecto muy importante, es el estado nutricional, ya que afecta directamente a la capacidad de cicatrización de la herida. Una dieta rica en proteínas, vitaminas y minerales es indispensable para la regeneración del epitelio y el tejido dañado. Se pueden establecer planes dietéticos individualizados para cada persona.

Como medidas de prevención pueden emplearse también diferentes escalas de valoración (evrupp) que puedan indicarnos el riesgo de la persona de aparición de una herida crónica, como la escala de Norton o la escala de Braden. Estas escalas se deberán ir repitiendo con regularidad para poder detectar algún cambio que implique la aparición de una úlcera.

La educación sanitaria a familiares y cuidadores, así como hacer partícipe al paciente en su cuidado implica importantes beneficios en el tratamiento. Es crucial que los cuidadores principales realicen los cambios posturales adecuados, así como el cuidado del entorno y la herida del paciente cuando estos no puedan hacerse cargo.

CONCLUSIÓN

En base a la revisión bibliográfica anteriormente descrita podemos concluir que las úlceras y heridas crónicas a pesar de poder ser prevenidas en la gran mayoría de los casos, su aparición supone un gran reto para los profesionales de la enfermería. Requieren de una gran formación por parte de los mismos así como de un adecuado seguimiento y reevaluación.

La educación sanitaria juega además un papel importante en la prevención de las heridas al ayudar a reducir los factores de riesgo.

Un adecuado manejo de las úlceras puede reducir notablemente el tiempo de cicatrización y reducir los gastos sanitarios, así como mejorar la calidad de vida de nuestros pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Järbrink K, Ni G, Sönnergren H, Schmidtchen A, Pang C, Bajpai R, et al. Prevalence and incidence of chronic wounds and related complications: a protocol for a systematic review. Syst Rev [Internet]. 2016;5(1). Disponible en: http://dx.doi.org/10.1186/s13643-016-0329-y
3. Liu Z, Dumville JC, Hinchliffe RJ, Cullum N, Game F, Stubbs N, et al. Negative pressure wound therapy for treating foot wounds in people with diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2018;10(10):CD010318.
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14. Haesler E, La E, Pancorbo Hidalgo PL, Valenzuela SC, Pedro F, Fernández G, et al. Prevención y tratamiento de las úlceras por presión: Guía de consulta rápida [Internet]. Gneaupp.info. [citado el 26 de agosto de 2022]. Disponible en: https://gneaupp.info/wp-content/uploads/2016/10/GuiXXaXMundial_esp2.pd