Evaluación y tratamiento de la diastasis recti. Artículo monográfico.

AUTORES

1. Vanesa Náger Obón. Fisioterapeuta en el Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de la Salud.
2. David Cabeza Bernardos. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
3. Esther Méndez Ade. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
4. Inés Martín Nuez. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
5. María Joaquina Casas Lázaro. Hospital de Barbastro. Servicio de Medicina Física y Rehabilitación. Servicio Aragonés de la Salud.
6. Andrea Cuello Ferrando. Fisioterapeuta en el Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de la Salud.

RESUMEN

La diástasis de los rectos abdominales es una entidad relativamente común y puede tener consecuencias negativas para la salud. Se asocia habitualmente al embarazo, si bien puede estar presente en mujeres nulíparas, menopáusicas y en hombres. Aparece inicialmente en el segundo trimestre de embarazo para alcanzar su máxima separación en el tercer trimestre. La mayor recuperación se produce entre el día 1 y las 8 primeras semanas postparto. Todas las mujeres deberían ser evaluadas en busca de esta condición. A pesar de su importancia y trascendencia hay muchas lagunas en torno a esta patología y esto afecta tanto a cuestiones simples como cuáles son los valores de normalidad, cómo valorarla y dónde, hasta otras más complejas como su prevención y terapéutica.

PALABRAS CLAVE

Diastasis recti, embarazo, actividad física, fisioterapia, rehabilitación.

ABSTRACT

Diastasis rectus abdominis is a relatively common entity and can have negative health consequences. It is usually associated with pregnancy, although it can be present in nulliparous, menopausal women and in men. It appears initially in the second trimester of pregnancy to reach its maximum separation in the third trimester. The greatest recovery occurs between day 1 and the first 8 weeks postpartum. All women should be evaluated for this condition. Despite its importance and significance, there are many gaps around this pathology and this affects both simple questions such as what are the normal values, how to assess it and where, even more complex ones such as its prevention and therapy.

KEY WORDS

Recti diastasis, pregnancy, physical activity, physiotherapy, rehabilitation.

DESARROLLO DEL TEMA

El recto abdominal es uno de los músculos que más cambios experimenta durante el embarazo. En este periodo los dos vientres musculares se alargan e incurvan a medida que la pared abdominal se distiende, esto provoca un aumento de tensión de tejido conjuntivo formada principalmente por fibras de colágeno o línea alba ^1,2. La línea alba es una importante estructura que constituye el punto de inserción central del recto del abdomen y de otros tres importantes músculos abdominales: oblicuos internos, oblicuos externos y transversos; que se unen desde cada lado a través de sus aponeurosis. Esta distancia de separación es algo fisiológico y normal durante la gestación ya que el abdomen ha de adaptarse al desarrollo fetal. Generalmente aparece a partir del segundo trimestre del embarazo, pero la tendencia natural es que se restablezca durante las 8 semanas posteriores al parto ^3,4. Sin embargo, esto se produce en el 60% de las mujeres ⁵, mientras el otro 40% puede tardar hasta un año o más ^4–6. Esta separación de los tejidos puede agravarse por diversas causas incluso induciendo que en ocasiones no recuperen su posición ni su función normal, lo que se traduciría en la separación de estos músculos, siendo frecuentemente más evidente a nivel del ombligo ¹. Esto provoca que la integridad de la línea alba no sea la correcta, produciendo la denominada diástasis abdominal (DRA) definida como una separación de los rectos anteriores mayor que los niveles normales, aunque en realidad no existe consenso en la elección de la normalidad. La diástasis no es una patología que afecte solo a mujeres, los hombres también la pueden experimentar a causa de abdómenes prominentes o debidos a la práctica de ejercicio físico. El impacto que tiene sobre otras entidades patológicas, como el dolor lumbopélvico y las disfunciones del suelo pélvico, y el hecho de que no se resuelva espontáneamente, hacen que sea una cuestión de gran trascendencia.

Está ampliamente aceptado considerar diástasis abdominal como una separación de rectos mayor de 2,5 cm ^5-9. Con respecto al método diagnóstico, la palpación es uno de los métodos más utilizados para su evaluación ^7,10; es fiable en la práctica clínica y tiene una buena validez entre evaluadores ⁹. Los calibradores digitales de nylon también han cumplido con los criterios de fiabilidad, además de la ventaja de su fácil manejo ¹¹. Sin embargo, el ultrasonido es considerado el gold estándar puesto que se ha mostrado como un método confiable en imágenes tomadas por ecografistas experimentados ¹² y se ha demostrado su eficacia, comparando sus mediciones con las medidas tomadas directamente durante la abdominoplastia¹³.

El tratamiento conservador ¹⁴ es una alternativa, y aunque no existen pautas clínicas existen diversos artículos en los que se pone de manifiesto que el entrenamiento del músculo abdominal transverso podría ayudar a reducir la distancia entre los músculos rectos del abdomen ^15-18.

Existe una opción quirúrgica para la reparación de la diástasis mediante abdominoplastia o laparoscopia ¹⁵.

ETIOPATOGENIA:

En el caso concreto de embarazadas y puérperas debemos señalar que la línea alba se vuelve vulnerable durante el embarazo debido a una serie de cambios hormonales y biomecánicos:

• Se puede observar un aumento en los niveles de relaxina, progesterona y estrógenos, los cuales alteran la composición del colágeno presente en el tejido conectivo.
• A esto se suma el aumento de la tensión ejercida sobre la pared anterior del abdomen debido al crecimiento uterino.
• Por otra parte, la mujer embarazada suele realizar una anteversión pélvica acompañada de una hiperlordosis lumbar para compensar el desplazamiento anterior de su centro de gravedad, lo cual contribuye al alejamiento de los puntos de inserción, a una distensión excesiva del músculo y al consiguiente perjuicio sobre su vector de fuerza.

Todos estos factores disminuyen la capacidad que tiene el músculo Recto Abdominal para generar fuerza, favoreciendo el desarrollo de la diástasis de los rectos abdominales, principalmente en el último trimestre de embarazo.

Del mismo modo, se sabe que un estiramiento prolongado de la pared abdominal incrementa el número de sarcómeras en serie al final del músculo, con una síntesis aumentada de proteínas, resultando en un incremento de su volumen total. Este estiramiento puede también inducir una denervación con un reemplazamiento de músculo por grasa y tejido conectivo.

Y es que la diástasis de los rectos abdominales se describe habitualmente en relación con el embarazo, si bien ocurre también en mujeres nulíparas, menopáusicas y en hombres.

VALORACIÓN:

Algunos autores definen la diástasis de los rectos abdominales como una separación inter-rectos de al menos dos dedos de ancho (aproximadamente 3 cm), medidos a la altura del ombligo o 4,5 cm por encima o por debajo del mismo^6-9.

Otros ^11,14 son más precisos y hablan de diástasis de los rectos abdominales cuando a nivel del ombligo la distancia inter- rectos supera los 2,7 cm. Otros estudios consideran patológica cualquier distancia que supere los 2 cm. ⁴

Se puede medir con diversos métodos tales como la anchura de los dedos, el compás o el ultrasonido. Aunque falta consenso, una anchura de más de 2,2-2,3 cm identificada con ultrasonido es considerada una diástasis de los rectos abdominales clínicamente importante³.

Los métodos más apropiados en función de la situación y el propósito. El ultrasonido es el método de medida más fiable, siempre y cuando las imágenes sean tomadas por personal experimentado. Los compases también parecen fiables ¹². El método clínicamente más utilizado es la medición con el ancho de los dedos. Su fiabilidad podría hacer de él un método suficiente para re-testar (cuando trabajamos con un único testador) y para cribar su presencia ¹³. No hay datos disponibles que apoyen el uso de Resonancia Magnética Nuclear o Tomografía Computarizada.

FACTORES DE RIESGO:

La diástasis de los rectos abdominales es más común en el embarazo y en el postparto inmediato, considerándose tradicionalmente que sus principales factores predisponentes son la obesidad, la multiparidad, la macrosomía fetal, la flacidez abdominal, el polihidramnios y los embarazos múltiples.

PREVENCIÓN:

A pesar de que la diástasis de los rectos abdominales es un problema clínico común y relevante, muy poco se sabe acerca de su prevención y tratamiento.¹¹

El ejercicio regular previo al embarazo y durante la gestación parece reducir el riesgo de padecer diástasis de los rectos abdominales y su tamaño en caso de producirse ⁷.

Puesto que la actividad física durante el embarazo tiene un impacto positivo en la prevención de la diástasis de los rectos abdominales, la bibliografía actual plantea las siguientes recomendaciones ¹⁰:

• No tiene que provocar que la embarazada supere las 140 pulsaciones.
• La embarazada debe poder mantener una conversación fluida sin agotarse.
• No poner a la embarazada en posiciones incómodas, ni mantener la misma posición durante mucho tiempo; en especial si se trata de decúbito supino, ya que el peso del útero ocasiona una presión sobre la vena cava. Esta postura está especialmente contraindicada en el tercer trimestre de embarazo.
• Se recomienda al menos 150 minutos de actividad aeróbica de intensidad moderada por semana, a realizar entre 2 y 5 sesiones de entre 30 y 60 minutos.
• Aumentar el consumo de líquidos.
• Comenzar en la semana 12.
• Es muy diferente trabajar con una embarazada que ya venía haciendo ejercicio con una que no. En caso de mujeres activas, se recomienda seguir con las actividades de forma normal durante el embarazo.
• Realizar siempre ejercicios de calentamiento y estiramientos.
• No se debería realizar ejercicio vigoroso en tiempo caluroso y húmedo, con temperaturas que superen los 38º.
• Actividades recomendables: Caminar, bicicleta estática (no spinning), bailar, natación adaptada, gimnasia especializada y stretching (haciendo énfasis en la columna vertebral para la prevención y tratamiento de la hiperlordosis lumbar).

TRATAMIENTO:

Tratamientos generales:

Aunque la diástasis abdominal en el postparto es tratada principalmente mediante métodos fisioterapéuticos, también es frecuente recurrir a correcciones quirúrgicas en las que se une la musculatura abdominal. Se ha demostrado que este tipo de tratamiento puede tener efectos beneficiosos a nivel estético, puede evitar la aparición de hernias umbilicales y de problemas de suelo pélvico. Otro tipo de tratamiento alternativo son las prendas de uso externo, como los corsés o tubigrip cuya finalidad es la misma que la cirugía, pero con una menor eficacia ¹¹.

Tratamientos de fisioterapia:

La diástasis abdominal lleva asociada una serie de patologías cuyos síntomas parecen reducirse mediante el empleo de diversas técnicas de fisioterapia, a saber:

• Electroterapia, electroestimulación en el transverso del abdomen para que la paciente sea consciente de su musculatura y para la potenciación de esos músculos.
• Radiofrecuencia o diatermia, terapia de alta frecuencia con el objetivo de reducir el dolor, la inflamación y acelerar la recuperación a través de los mecanismos naturales.
• Entrenamiento funcional abdomino-pélvico, existen diferentes técnicas:
• Método TAD (Transición a la actividad deportiva), tratamiento dirigido para trabajar una correcta activación del complejo abdomino-lumbo-pélvico mediante una espiración forzada a través del winnerflow (dispositivo que potencia la acción muscular de la musculatura espiratoria) ¹⁶.
• Método de reeducación pelviperineal propioceptiva (5P), se basa en la activación del sistema tónico postural a través del ajuste postural sobre una superficie inestable de unas características determinadas y asociado a un trabajo en espiración frenado con ayuda de la cintura escapular ¹⁷.
• Gimnasia abdominal hipopresiva (GAH): ejercicios que consisten en posturas estáticas o dinámicas combinando la aspiración diafragmática y técnicas de transferencia tensional ¹⁸.
• Ejercicios de contracción voluntaria del suelo pélvico o Kegel: consiste en contraer la musculatura del suelo pélvico en diferentes posturas ¹⁹.
• Ejercicios de contracción isométrica del abdomen y abdominales clásicos ¹¹.
• Terapia manual, hay diversas técnicas:
• Técnicas de desbloqueo del diafragma.
• Técnicas para la normalización de la respiración.
• Técnicas de reeducación postural.

CONCLUSIONES

Existe poco consenso entre los autores a la hora de diseñar y llevar a cabo protocolos y metodologías estandarizadas al existir pocos precedentes en esta materia.

Los ejercicios de contracción abdominal isométrica resultan los más adecuados para prevenir y reducir la diástasis abdominal, por lo que se aconseja su inclusión en programas de entrenamiento fisioterapéutico durante el embarazo y el posparto.

La realización de ejercicios abdominales junto con electroestimulación apunta ser una combinación que potencie la recuperación o la disminución de la distancia interrectal.

Es necesario, tener en cuenta que existen ejercicios que pueden ser beneficiosos durante determinadas etapas del embarazo, pero contraindicados en otras. Queda en evidencia la necesidad de realizar estudios que refuercen la argumentación a favor de estas técnicas fisioterápicas, y, sobre todo, la inclusión de estas de manera rutinaria en los planes sanitarios de actuación durante el proceso del embarazo y en la recuperación tras el parto.

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