Nº de DOI: 10.34896/RSI.2025.13.10.002
AUTORES
- Laura Cremallet Aguillo. Neumóloga Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.
- Carlota Sabaté Ortega. Neumóloga Residente, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza; España.
- Nadia Muñoz González. Adjunta de Cirugía Torácica, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza; España.
RESUMEN
La neumonía intersticial no específica (NINE) es una entidad infrecuente dentro del espectro de las enfermedades pulmonares intersticiales idiopáticas, caracterizada por un patrón histológico homogéneo y un curso clínico generalmente más favorable que la fibrosis pulmonar idiopática. Presentamos el caso de una mujer de 57 años diagnosticada de NINE idiopática confirmada por biopsia pulmonar, que ha mantenido una evolución clínica y funcional estable tras más de cinco años de tratamiento con micofenolato mofetilo.
La paciente, exfumadora y sin antecedentes autoinmunes, consultó por disnea progresiva y tos seca. Los estudios iniciales mostraron un patrón intersticial bilateral con vidrio deslustrado y bronquiectasias por tracción, sin panalización, compatible con NINE. Se descartaron causas autoinmunes, ambientales e infecciosas. Tras intolerancia digestiva a azatioprina, se inició micofenolato mofetilo con buena tolerancia y respuesta funcional sostenida (FVC y DLCO estables a lo largo de seis años de seguimiento).
El caso ilustra la relevancia del micofenolato mofetilo como terapia inmunosupresora de mantenimiento en la NINE idiopática, su perfil de seguridad a largo plazo y la importancia del seguimiento funcional periódico. La estabilidad radiológica y espirométrica prolongada en esta paciente apoya el papel de este fármaco como alternativa eficaz a la azatioprina en el manejo de la enfermedad intersticial idiopática no específica.
PALABRAS CLAVE
Neumonía intersticial idiopática, neumonía intersticial no específica, micofenolato mofetilo, agentes inmunosupresores, pruebas de función pulmonar.
ABSTRACT
Non-specific interstitial pneumonia (NSIP) is a rare entity within the spectrum of idiopathic interstitial lung diseases, characterised by a homogeneous histological pattern and a generally more favourable clinical course than idiopathic pulmonary fibrosis. We present the case of a 57-year-old woman diagnosed with idiopathic NIS confirmed by lung biopsy, who has maintained stable clinical and functional evolution after more than five years of treatment with mycophenolate mofetil.
The patient, a former smoker with no history of autoimmune disease, consulted for progressive dyspnoea and dry cough. Initial studies showed a bilateral interstitial pattern with ground glass opacities and traction bronchiectasis, without honeycombing, consistent with NINE. Autoimmune, environmental, and infectious causes were ruled out. After digestive intolerance to azathioprine, mycophenolate mofetil was initiated with good tolerance and sustained functional response (FVC and DLCO stable over six years of follow-up).
The case illustrates the relevance of mycophenolate mofetil as maintenance immunosuppressive therapy in idiopathic NINE, its long-term safety profile, and the importance of periodic functional follow-up. The prolonged radiological and spirometric stability in this patient supports the role of this drug as an effective alternative to azathioprine in the management of idiopathic non-specific interstitial disease.
KEY WORDS
Idiopathic interstitial pneumonia, nonspecific interstitial pneumonia, mycophenolate mofetil, immunosuppressive agents, pulmonary function tests.
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID) constituyen un grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por inflamación y fibrosis del intersticio pulmonar¹. Dentro de este grupo, la neumonía intersticial no específica (NINE) representa aproximadamente el 10–20 % de los casos de EPID idiopática en Europa y Norteamérica². En España, su prevalencia se estima en torno a 3–5 casos por 100 000 habitantes³.
La NINE puede presentarse como forma idiopática o asociada a enfermedades del tejido conectivo, fármacos o exposiciones ambientales⁴. Desde la actualización de la clasificación ATS/ERS/JRS/ALAT de 2013, la NINE idiopática se reconoce como una entidad distinta de la neumonía intersticial inespecífica asociada a conectivopatía⁵. Clínicamente se caracteriza por disnea de esfuerzo, tos seca y crepitantes bibasales, con curso subagudo o crónico y mejor pronóstico que la fibrosis pulmonar idiopática (FPI)⁶.
El diagnóstico requiere la integración de hallazgos clínicos, radiológicos y, en la mayoría de los casos, histopatológicos, dentro de un abordaje multidisciplinar⁷. En la tomografía computarizada de alta resolución (TACAR) predomina el patrón en vidrio deslustrado con engrosamiento reticular fino y bronquiectasias de tracción, sin panalización franca⁸. Histológicamente se observa una inflamación intersticial uniforme con grados variables de fibrosis, lo que diferencia a la NINE de la neumonía intersticial usual (NIU)⁹.
El tratamiento se basa en el uso de corticoides e inmunosupresores, especialmente en las formas celulares o mixtas, con el objetivo de controlar la inflamación y evitar la progresión fibrosante¹⁰. Entre los fármacos empleados, el micofenolato mofetilo se ha consolidado como una alternativa eficaz y mejor tolerada frente a la azatioprina, con resultados favorables en términos de función pulmonar y seguridad a largo plazo¹¹-¹⁴.
En este artículo se describe un caso de NINE idiopática confirmada por biopsia pulmonar, con más de seis años de seguimiento clínico y funcional estable bajo tratamiento mantenido con micofenolato mofetilo, destacando su eficacia y tolerancia en el manejo prolongado de la enfermedad.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 57 años, exfumadora (15-20 paquetes/año, hasta los 53 años), sin antecedentes de exposición laboral relevante ni enfermedades autoinmunes conocidas. Trabajaba como auxiliar en una residencia de ancianos y residía en un entorno rural con humedad moderada, sin contacto con aves ni plumas.
Entre febrero y septiembre de 2018 presentó tos seca persistente y disnea progresiva de esfuerzo (mMRC grado 2), sin fiebre ni síntomas constitucionales. La exploración física reveló crepitantes bibasales sin acropaquias. La radiografía de tórax mostró infiltrados alveolares bibasales y el TAC de alta resolución evidenció patrón intersticial bilateral con vidrio deslustrado, bronquiectasias de tracción basales y engrosamiento peribroncovascular, sin panalización ni derrame pleural, compatible con NINE.
Las pruebas de función respiratoria (PFR) iniciales revelaron patrón restrictivo moderado (FVC 61%, FEV₁/FVC 82%) con DLCO 41%. El lavado broncoalveolar mostró linfocitosis del 47% con cociente CD4/CD8 de 0,9. Los estudios autoinmunes (ANA, ANCA, FR, anticuerpos anti-CCP) fueron negativos, así como las precipitinas séricas, salvo positividad leve frente a Aspergillus fumigatus (IgG 136 ng/L).
Se estableció el diagnóstico de enfermedad pulmonar intersticial con patrón NINE. Tras valoración multidisciplinar, se indicó biopsia pulmonar por videotoracoscopia en mayo de 2019, cuyo resultado confirmó NINE de predominio celular con áreas focales de fibrosis leve.
Se inició tratamiento con prednisona, comenzando con 30 mg/día y realizando descenso progresivo, y ácido alendrónico semanal como profilaxis ósea. Dado el carácter crónico de la enfermedad, se añadió azatioprina como ahorrador de corticoides, pero la paciente desarrolló intolerancia digestiva con náuseas y vómitos, por lo que se suspendió a los dos meses.
En mayo de 2021 se decidió iniciar micofenolato mofetilo, se inició una dosis de 500 miligramos cada 12 horas, ajustado por función renal a 1 gramo cada 12 horas, asociado a dosis bajas de prednisona, 10 miligramos cada 24 horas. La paciente presentó buena tolerancia, sin efectos adversos hematológicos ni gastrointestinales relevantes.
Durante el seguimiento, comprendido entre 2018 y 2025, la paciente ha mantenido estabilidad clínica, radiológica y funcional. Las PFR seriadas muestran evolución favorable: FVC 61% (2018) → 69% (2021) → 74% (2022) → 78% (2024) → 77% (2025), con DLCO estable en torno al 65%. La pletismografía, realizada en el año 2025, confirmó restricción moderada sin empeoramiento respecto a años previos.
Los diferentes test de la marcha de seis minutos (TM6M) que se le realizaron, se mantuvieron sin desaturación significativa (SatO₂ ≥94%, distancia recorrida 480–496 m). La paciente refería únicamente disnea grado 1–2 mMRC, sin tos ni exacerbaciones.
La analítica más reciente, realizada en septiembre de 2025, mostró función renal y hepática normales, leve elevación de PCR (13.6 mg/L), hemoglobina 12.3 g/dL y no mostraba citopenias. El estudio inmunológico evidenció ANA granular fino 1/80 y anticuerpos anti-Ro52 positivos, con resto de perfil de miositis, esclerodermia y ANCA negativos, interpretándose como reactividad autoinmune aislada sin criterios de conectivopatía.
En el TACAR, realizado en diciembre de 2022 y sus posteriores controles, se observó patrón intersticial estable con áreas parcheadas en vidrio deslustrado y bronquiectasias de tracción basales bilaterales, sin signos de progresión ni panalización.
En la última revisión, septiembre 2025, la paciente se encontraba clínicamente estable, eupneica en reposo, con disnea grado 2 al esfuerzo, saturación basal del 98%, y sin exacerbaciones intercurrentes. Se mantuvo el tratamiento con micofenolato mofetilo 1 gramos cada 12 horas y seguimiento funcional semestral.
DISCUSIÓN
La neumonía intersticial no específica (NINE) es una entidad poco frecuente dentro de las enfermedades pulmonares intersticiales idiopáticas, caracterizada histológicamente por una afectación intersticial uniforme con grados variables de inflamación y fibrosis, y clínicamente por un curso subagudo o crónico, generalmente más favorable que el de la neumonía intersticial usual (NIU) o fibrosis pulmonar idiopática (FPI)¹.
En la mayoría de los pacientes, la NINE se presenta en mujeres de mediana edad, no fumadoras o exfumadoras, y en aproximadamente un 30-40% de los casos se asocia a enfermedades del tejido conectivo, exposición ambiental o fármacos². En este caso, tras una exhaustiva evaluación etiológica y negativa la autoinmunidad relevante, se estableció el diagnóstico de NINE idiopática, confirmado histológicamente.
El manejo terapéutico de la NINE continúa siendo un reto debido a la ausencia de ensayos clínicos aleatorizados amplios. Las guías ATS/ERS/JRS/ALAT de 2020 y el documento de consenso SEPAR de 2021 recomiendan el uso de corticoides y agentes inmunosupresores en las formas inflamatorias o mixtas, particularmente en pacientes con afectación funcional moderada y evidencia de inflamación activa³,⁴.
El tratamiento inicial con corticoides sistémicos sigue siendo el pilar terapéutico, especialmente en la fase celular o inflamatoria, con respuesta favorable en hasta un 70% de los casos⁵. Sin embargo, la necesidad de reducir los efectos adversos del uso prolongado de corticoides ha impulsado la utilización de fármacos ahorradores, entre los que destacan la azatioprina, ciclofosfamida y micofenolato mofetilo 6,⁷.
El micofenolato mofetilo es un inhibidor selectivo de la inosina monofosfato deshidrogenasa que bloquea la síntesis de purinas en los linfocitos, con potente acción antiproliferativa y antiinflamatoria. Su eficacia y tolerabilidad lo han posicionado como el inmunosupresor de elección en las EPID asociadas a conectivopatías y cada vez con mayor evidencia en la NINE idiopática⁸,⁹.
En el presente caso, la paciente desarrolló intolerancia digestiva a la azatioprina, complicación descrita hasta en el 20% de los casos tratados con este fármaco¹⁰, por lo que se sustituyó por micofenolato mofetilo, con excelente tolerancia gastrointestinal y sin citopenias ni alteraciones hepáticas a lo largo de más de cuatro años de tratamiento continuado.
Diversos estudios observacionales han mostrado mejoría o estabilización de la función pulmonar en pacientes con NINE tratados con MMF. Swigris et al. reportaron una mejoría significativa en FVC y DLCO en el 60% de los pacientes tratados durante más de 12 meses¹¹. Oldham et al. compararon la eficacia de MMF frente a azatioprina en EPID inmunomediada, demostrando eficacia similar pero mejor perfil de seguridad con MMF¹². De forma consistente, estudios recientes en cohortes europeas y norteamericanas confirman que el micofenolato se asocia con una mayor supervivencia libre de progresión y menor tasa de exacerbaciones en NINE idiopática y en neumonías intersticiales con rasgos autoinmunes¹³–¹⁵.
En la serie de Caminati et al.¹⁶, el 68% de los pacientes con NINE idiopática tratados con inmunosupresores (principalmente micofenolato o azatioprina) mostraron estabilidad funcional a cinco años, siendo la FVC inicial y la extensión radiológica los principales factores pronósticos. Asimismo, Balestro et al.¹⁷ identificaron como predictores de mejor evolución la edad más joven, el patrón celular predominante y la ausencia de panalización, características coincidentes con el presente caso.
La estabilidad funcional observada en esta paciente (FVC mantenida entre 61–78% y DLCO entre 41–65% a lo largo de siete años) es concordante con los resultados publicados en series prolongadas de seguimiento, que evidencian una supervivencia superior al 80% a diez años y un riesgo bajo de progresión fibrosante¹⁸⁻¹⁹.
El seguimiento periódico mediante pruebas funcionales respiratorias y TACAR es esencial para detectar cambios evolutivos, ya que la progresión funcional puede preceder a los hallazgos radiológicos²⁰. Las guías recomiendan controles cada 6–12 meses con espirometría y difusión de monóxido de carbono, reservando la TACAR para situaciones de empeoramiento clínico o funcional³.
Desde el punto de vista inmunológico, la presencia aislada de anticuerpos anti-Ro52 detectada en la última analítica (2025) tiene interés clínico. Este marcador puede observarse en un subgrupo de pacientes con fenotipo intersticial autoinmune incompleto (IPAF), aunque en ausencia de otros criterios serológicos o clínicos no implica cambio diagnóstico²¹. Estudios recientes sugieren que la positividad aislada de anti-Ro52 no modifica el pronóstico ni la respuesta al micofenolato en pacientes con NINE idiopática²².
En cuanto a la seguridad, el micofenolato mofetilo se asocia con un perfil favorable respecto a otros inmunosupresores, con menor incidencia de hepatotoxicidad, citopenias y efectos gastrointestinales graves. En este caso, el fármaco fue bien tolerado durante más de cuatro años, sin eventos adversos significativos ni necesidad de reducción de dosis, y permitiendo la suspensión progresiva de los corticoides.
El caso presentado refuerza la evidencia actual sobre el rol del micofenolato mofetilo como tratamiento de mantenimiento seguro y eficaz en NINE idiopática, especialmente en pacientes con formas celulares o mixtas, y subraya la importancia de un seguimiento multidisciplinar prolongado para garantizar la estabilidad funcional y la calidad de vida del paciente.
CONCLUSIÓN
La NINE idiopática es una entidad con mejor pronóstico que otras neumonías intersticiales idiopáticas, pero su manejo óptimo requiere una estrategia terapéutica individualizada. El micofenolato mofetilo constituye una alternativa inmunosupresora eficaz y bien tolerada, capaz de mantener la estabilidad clínica y funcional a largo plazo, como demuestra este caso tras más de seis años de seguimiento sin progresión significativa.
El control periódico de la función pulmonar y la reevaluación radiológica son pilares fundamentales para detectar cambios precoces y ajustar el tratamiento. Este caso contribuye a reforzar la utilidad del micofenolato mofetilo como tratamiento de mantenimiento de elección en la NINE idiopática, respaldado por su perfil de seguridad y evidencia creciente en la literatura reciente.
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ANEXOS
Figura 1. Cortes axiales de TAC de tórax que muestran patrón intersticial bilateral con vidrio deslustrado y bronquiectasias por tracción en bases pulmonares.
