Exploración y cura de úlcera

AUTORES

1. Laura de Martín de Francisco. Graduada en Enfermería. Enfermera de planta y urgencias del Hospital Viamed Los Manzanos, Logroño.
2. Claudia Nuria Marina Lahoz. Graduada en Enfermería. Servicio de Traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
3. Clara Benito Cebamanos. Graduada en Enfermería. Servicio de Hematología del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
4. Ana Domínguez Lizaga. Graduada en Enfermería. Servicio de Traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
5. Diana Pérez Ferrer. Graduada en Enfermería. Enfermera de localización en el Hospital General de la Defensa de Zaragoza.
6. Miriam Villarroya Peribañez. Graduada en Enfermería. Enfermera Volante. Hospital San Pedro, Logroño.

 

RESUMEN

Paciente varón de 57 años con Diabetes Tipo II. El paciente hace unos meses presentó una rozadura con el zapato en el 1º dedo del pie izquierdo, la cual se acabó ulcerando y finalmente se tuvo que realizar la amputación del dedo, sin embargo se volvió a producir una úlcera. Acude al centro de salud cada dos días para la revisión y la cura de la ulcera.

PALABRAS CLAVE

Ulcera, centro de salud, cura.

ABSTRACT

Male patient aged 57 with Type II Diabetes. A few months ago, the patient had a scrape with the shoe on the first left toe, which ended up ulcerating and finally had to perform the amputation of the finger, however an ulcer was produced again. Go to the health center every two days for the review and cure of the ulcer.

KEY WORDS

Ulcer, health center, cure.

PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO.

Emilio Lopez Jimenez un paciente de 57 años que padece de Diabetes Mellitus Tipo II, independiente para las actividades básicas de la vida diaria.

En 2014 Emilio acudió a consulta de su médico de cabecera debido a llevar un tiempo con una sensación constante de sed y un ligero mareo. Se le comenzó a observar el azúcar y al encontrarla la mayoría de las veces por encima de los valores normales se le realizó la prueba de hemoglobina glicosilada (HbA1c)¹. Finalmente se determinó que padecía Diabetes Mellitus II y se comenzó a tratar con metformina.

A finales de 2020 acudió a consulta refiriendo un gran dolor en el 1º dedo del pie derecho tras realizarse una rozadura. Se hizo hincapié en realizar rigurosas curas dado la dificultad de cicatrización que presenta debido a su enfermedad. No obstante a la semana reacudió presentando un aumento en el tamaño de la herida. Se le comenzó a citar cada 48h para realizar curas, sin embargo fue ulcerándose. Finalmente en enero de 2021 fue derivado al hospital de referencia donde se remitió a la unidad de vascular quienes decidieron realizarle una amputación de dicho dedo.

Tras la intervención se realizaron las curas necesarias durante su estancia hospitalaria, no obstante al alta se decidió que acudiera a su centro de salud a la consulta de enfermería para continuar con las curas hasta que se decidiera su alta clínica.

A su llegada a la primera cita se le realiza una anamnesis para conocer si tiene alguna alergia medicamentosa, sus antecedentes personales y familiares. Lleva casado con su mujer 40 años y tiene dos hijas. Conoce bien su enfermedad, sin embargo es fumador y no lleva una dieta saludable. Emilio acude a consulta de enfermería de atención primaria cada 48h para realizarle las curas necesarias de la herida quirúrgica.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Paciente consciente y orientado.

Independiente para las ABVD.

Antecedentes médicos: Diabetes Mellitus Tipo II.

Tratamiento habitual: Metformina 850 mg (1 c/12h)

Intervenciones quirúrgicas previas: Hernioplastia inguinal derecha, colecistectomía.

Antecedentes familiares: Padre con Diabetes Mellitus tipo II.

Constantes vitales:

TA: 145/85 mmHg.

FC: 80 lpm.

Sat 02: 97%.

Glucemia: 174 mg/dl.

Tª 36.5ºC.

IMC²: 27,8 (Sobrepeso grado II) (Ver Anexo I).

VALORACIÓN

El paciente se muestra muy participativo a la hora de contarnos la historia de su úlcera y a la hora de realizarle la exploración física. El paciente es un hombre que llevaba trabajando en la carnicería de la familia hasta que tuvo este problema y tuvo que dejar su trabajo ya que no puede estar tanto tiempo de pie. Lleva casado 40 años con su mujer y de este matrimonio tuvieron dos hijas. La mayor, se encuentra actualmente en el paro; y la pequeña es estudiante universitaria.

Observamos la úlcera y establecimos un plan de cuidados a seguir para intentar que se cerrará correctamente.

A su llegada a consulta de enfermería de atención primaria se le realizó el cuestionario de Barber³ (Anexo II), la cual determinó que se trataba de un paciente vulnerable por lo que se le realizó también la escala de Barthel⁴ (Anexo III).

Para valorar de manera completa a Emilio se utilizó el modelo de Virginia Henderson⁵ para evaluar todas sus necesidades básicas y presentar especial atención a aquellas que se encontraran alteradas:

Respirar normalmente.

El paciente respira normalmente ya que tiene una saturación del 99%.

Comer y beber adecuadamente.

El paciente no lleva una dieta equilibrada y comenta beber muchas bebidas azucaradas. No presenta ninguna alergia medicamentosa conocida ni ninguna intolerancia.

Eliminar los desechos corporales.

Es continente y autónomo en la eliminación por lo que es independiente para utilizar el WC y asearse. No porta sonda vesical.

Moverse y mantener una buena postura.

El paciente es autónomo, sin embargo para caminar necesita la ayuda de un zapato ortopédico para distribuir el peso. Intenta salir a caminar todos los días pero no consigue recorrer mucho camino ya que empieza a sentir como se le cargan las piernas.

Dormir y descansar.

El paciente descansa bien por las noches.

Vestirse y desvestirse.

El paciente es autónomo para vestirse y desvestirse.

Mantener la temperatura.

El paciente está afebril, mantiene su temperatura corporal dentro de los valores normales.

Higiene/piel.

El paciente presenta un aspecto aseado. Es independiente para ducharse y asearse.

Actualmente al presentar una herida en el pie derecho esta necesidad se ve alterada.

Seguridad y prevención de los peligros ambientales.

A pesar de no presentar ninguna alergia medicamentosa conocida esta necesidad se ve alterada ya que debido a su herida está expuesto a infecciones.

En su jornada laboral porta guantes de seguridad dado que trabaja con máquinas cortantes, a pesar de ello corre riesgo de cortes.

Comunicarse con los demás.

El paciente no presenta problemas físicos para la comunicación y no presenta ningún tipo de problema en los órganos de los sentidos.

Vive con su mujer y con una de sus hijas. Entre ellos reparten las tareas del hogar.

Vivir de acuerdo con sus creencias.

El paciente es consciente de su enfermedad y maneja bien su tratamiento.

No practica ninguna religión.

Realización personal.

Situación laboral: Carnicero.

Al haber tenido este problema tuvo que dejar su trabajo por lo que se encuentra anímicamente decaído puesto a haber tenido que cerrar la carnicería de su familia.

Participar en actividades recreativas.

Actualmente sus actividades se ven limitadas ya que no puede estar largos periodos de tiempo de pie.

De igual forma se encuentra desanimado por la situación, su mujer e hijas se muestran optimistas y tratan de levantarle el ánimo acompañándolo durante sus paseos.

Aprender, descubrir o satisfacer la necesidad.

El paciente no afronta las consecuencias de la amputación y se muestra pesimista.

Una vez valoradas las 14 necesidades de Virginia Henderson y aplicadas las diferentes escalas con sus correspondientes resultados valoramos que las necesidades básicas que se encuentran alteradas en el paciente son: comer y beber adecuadamente, moverse y mantener una buena postura, higiene/piel, seguridad y prevención de los peligros ambientales, la realización personal y participar en actividades recreativas y aprender, descubrir o satisfacer la necesidad.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Considerando las necesidades del paciente, los diagnósticos se ejecutarán de acuerdo con la taxonomía NANDA y el formato PES (Problema r/c Etiología m/p Signos y Síntomas). Para ello se utilizará la plataforma NNNConsult⁶.

[00238] Deterioro de la bipedestación.

DEFINICIÓN: Limitación de la habilidad para conseguir y/o mantener de manera independiente y voluntaria una posición erguida del cuerpo, de los pies a la cabeza.

Deterioro de la bipedestación r/c la actividad/reposo m/p movimiento.

[00234] Riesgo de sobrepeso.

DEFINICIÓN: Susceptible de acumular grasa excesiva para la edad y sexo, que puede comprometer la salud.

Riesgo de sobrepeso r/c la nutrición m/p la alimentación.

[00168] Estilo de vida sedentaria.

DEFINICIÓN: Hábitos de vida que se caracterizan por un bajo nivel de actividad física.

Estilo de vida sedentaria r/c la promoción de la salud m/p movimiento.

[00046] Deterioro de la integridad cutánea.

DEFINICIÓN: Alteración de la epidermis y/o de la dermis.

Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro circulatorio m/p destrucción cutánea.

PLANIFICACIÓN

Tras la identificación de los diagnósticos del paciente, se deben determinar las actividades necesarias para lograr los objetivos planteados. Para ello nuevamente se utilizará la plataforma NNNConsult en la que se hallarán los diagnósticos NANDA con sus correspondientes objetivos NOC e intervenciones NIC, al igual que se utilizará la escala Likert (Anexo IV).

[00238] Deterioro de la bipedestación.

DEFINICIÓN: Limitación de la habilidad para conseguir y/o mantener de manera independiente y voluntaria una posición erguida del cuerpo, de los pies a la cabeza.

NOC: [0202] Equilibrio.

DEFINICIÓN: Capacidad para mantener el equilibrio del cuerpo.

INDICADOR: [20201] Mantiene el equilibrio en bipedestación.

OBJETIVO: El paciente aprenderá a distribuir el peso corporal para alcanza un mejor equilibrio

LIKERT: 2.

 

• NIC: [0221] Terapia de ejercicios: Ambulación.

 

DEFINICIÓN: Estimular y ayudar al paciente a caminar para mantener o restablecer las funciones corporales autónomas y voluntarias durante el tratamiento y recuperación de una enfermedad o lesión.

ACTIVIDADES: Vigilar la utilización por parte del paciente de muletas u otros dispositivos de ayuda para andar.

 

• NOC: [0203] Posición corporal: Autoiniciada.

 

DEFINICIÓN: Acciones personales para cambiar independientemente de posición corporal con o sin dispositivo de ayuda.

INDICADOR: [20305] Se mueve de estar de pie a sentado.

OBJETIVO: El paciente mantendrá una buena postura.

LIKERT: 2.

NIC: [0221] Terapia de ejercicios: Ambulación.

DEFINICIÓN: Estimular y ayudar al paciente a caminar para mantener o restablecer las funciones corporales autónomas y voluntarias durante el tratamiento y recuperación de una enfermedad o lesión.

ACTIVIDADES: Aconsejar al paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.

[00234] Riesgo de sobrepeso.

DEFINICIÓN: Susceptible de acumular grasa excesiva para la edad y sexo, que puede comprometer la salud.

 

• NOC: [1622] Conducta de cumplimiento: Dieta prescrita.

 

DEFINICIÓN: Acciones personales para seguir la ingesta de líquidos y alimentos recomendada por un profesional sanitario para un trastorno de salud específico.

INDICADOR: [162201] Participa en el establecimiento de objetivos dietéticos alcanzables con un profesional sanitario.

OBJETIVO: El paciente logrará no ganar peso.

LIKERT: 4.

 

• NIC: [5614] Enseñanza: dieta prescrita.

 

DEFINICIÓN: Preparación de un paciente para seguir correctamente una dieta prescrita.

ACTIVIDADES: Evaluar los patrones actuales y anteriores de alimentación del paciente, así como los alimentos preferidos y los hábitos alimenticios actuales.

 

• NOC: [1006] Peso: Masa corporal.

 

DEFINICIÓN: Grado en el que el peso, el músculo y la grasa corporal son congruentes con la talla, la constitución, el sexo y la edad.

INDICADOR: [100601] Peso.

OBJETIVO: El paciente no aumentará de peso.

LIKERT: 3.

NIC: [1260] Manejo del peso.

DEFINICIÓN: Facilitar el mantenimiento del peso corporal óptimo y el porcentaje de grasa corporal.

ACTIVIDADES: Comentar con el individuo la relación que hay entre la ingesta de alimentos, el ejercicio, la ganancia de peso y la pérdida de peso.

[00168] Estilo de vida sedentaria.

DEFINICIÓN: Hábitos de vida que se caracterizan por un bajo nivel de actividad física.

 

• NOC: [1602] Conducta de fomento de la salud.

 

DEFINICIÓN: Acciones personales para mantener o aumentar el bienestar.

INDICADOR: [160207] Realiza los hábitos sanitarios correctamente.

OBJETIVO: El paciente debe evitar tener una vida sedentaria.

LIKERT: 3.

NIC: [5510] Educación para la salud.

DEFINICIÓN: Desarrollar y proporcionar instrucción y experiencias de aprendizaje que faciliten la adaptación voluntaria de la conducta para conseguir la salud en personas, familias, grupos o comunidades.

ACTIVIDADES: Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o disminuir la motivación para seguir conductas saludables.

[00046] Deterioro de la integridad cutánea.

DEFINICIÓN: Deterioro de la integridad cutánea r/c deterioro circulatorio m/p destrucción cutánea.

 

• NOC: [0305] Autocuidados: higiene.

 

DEFINICIÓN: Acciones personales para mantener la higiene corporal y un aspecto aseado independientemente, con o sin dispositivo de ayuda.

INDICADOR: [30516] Se cuida las uñas de los pies.

OBJETIVO: Tener una buena higiene personal para evitar infecciones.

LIKERT: 4.

 

• NIC: [3590] Vigilancia de la piel.

 

DEFINICIÓN: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las mucosas.

ACTIVIDADES: Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.

 

• NOC: [0401] Estado circulatorio.

 

DEFINICIÓN: Adecuación del flujo sanguíneo a través de los pequeños vasos de las extremidades para mantener la función tisular.

INDICADOR: [40743] Palidez.

OBJETIVO: Comprobar la coloración de los dedos.

LIKERT: 2.

NIC: [3584] Cuidados de la piel: tratamiento tópico.

DEFINICIÓN: Aplicación de sustancias tópicas o manipulación de dispositivos para promover la integridad de la piel y minimizar la pérdida de la solución de continuidad.

ACTIVIDADES: El paciente cubrirá las manos con guantes, cuando resulte oportuno.

 

EJECUCIÓN

En esta fase se elabora un plan de cuidados que previamente se había planteado. La finalidad es conseguir los objetivos en el tiempo propuesto. Para lograrlo se cita al paciente cada 48h para realizarle curas en la consulta de enfermería de atención primaria.

A su llegada a consulta se toman las constantes y se tumba al paciente en la camilla y se comienza con la cura.

En cada cura se comienza limpiando la úlcera con Clorhexidina y se comienza a desbridar para intentar quitar la fibrina. Una vez logrado desbridar lo máximo posible se cubre la herida para rodearla poniendo una capa de Corpitol para evitar que la piel sana se desbride químicamente ya que dentro de la herida pondremos Iruxol. Una vez realizada la cura procedemos a colocar una gran cantidad de gasas para evitar el sangrado y a realizar un vendaje compresivo para favorecer la circulación. Posteriormente se le coloca al paciente el zapato adaptado para distribuir el peso.

Tras tener revisión con el cirujano se cambió el tratamiento, realizando la cura cada 72h. Se comenzó a aplicar Cika Gel (regenerador celular) en vez de Iruxol y alrededor pasta Lassar para proteger la piel.

Tras 10 meses realizando curas se consiguió evitar infecciones y se logró que fuera cicatrizando la herida, hasta el punto de darle el alta al paciente.

 

EVALUACIÓN

En esta etapa evaluaremos los objetivos que habíamos planteado en la fase anterior. Para esto compararemos la situación actual con la inicial del paciente mediante la escala Likert.

[00238] Deterioro de la bipedestación.

OBJETIVO: Enfermería mostrará al paciente la necesidad de levantarse para mantener una buena circulación.

Hemos conseguido el objetivo puesto que el paciente pasa parte del día de pie y da paseos de por lo menos 1 hora.

Puntuación final en la escala Likert: 4.

[00234] Riesgo de sobrepeso.

OBJETIVO: Enfermería enseñará al paciente los riesgos de padecer obesidad y mostrará maneras de controlar el peso.

Al alta del paciente se mostrarán pautas de alimentación.

Hemos conseguido el objetivo ya que el paciente finalmente se ha concienciado de la importancia de mantener un peso saludable siguiendo las pautas recomendadas.

Puntuación final en la escala Likert: 4.

[00168] Estilo de vida sedentaria.

OBJETIVO: Enfermería concienciará al paciente de la importancia de mantenerse en movimiento a pesar de su condición.

Al alta del paciente se le proporcionarán consejos y se le resolverán las dudas acerca de cómo realizar sus paseos.

Hemos conseguido el objetivo ya que el paciente acepta salir a pasear todos los días por lo menos 1 hora.

Puntuación final en la escala Likert: 5.

[00046] Deterioro de la integridad cutánea.

OBJETIVO: Enfermería realizará las curas de manera correcta evitando así que se produzcan úlceras y problemas en la cicatrización. Dado que el paciente tiene Diabetes Mellitus la cicatrización es más lenta, por lo que se pondrá especial cuidado y se hará hincapié en mantener una buena higiene corporal.

Al alta del paciente se le proporcionarán instrucciones sobre cómo seguir realizando las curas si son necesarias y se le especificará cómo cuidarse a partir de ese momento.

Hemos conseguido el objetivo ya que el paciente mantuvo bien la hidratación y siguió las instrucciones dadas por el personal sanitario.

Puntuación final en la escala Likert: 5.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Diabetes – Diagnóstico y tratamiento – Mayo Clinic, https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/diabetes/diagnosis-treatment/drc-20371451 (accessed 14 May 2024). https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/diabetes/diagnosis-treatment/drc-20371451

2. CDC. Calculadora del IMC para adultos. Centers for Disease Control and Prevention, https://www.cdc.gov/healthyweight/spanish/assessing/bmi/adult_bmi/metric_bmi_calculator/bmi_calculator.html (2022, accessed 14 May 2024). https://www.cdc.gov/healthyweight/spanish/assessing/bmi/adult_bmi/metric_bmi_calculator/bmi_calculator.html

3. Pedrero-Pérez EJ, Morales-Alonso S, Rodríguez-Rives E, et al. Fragilidad y riesgo de dependencia: el cuestionario de Barber en estudios poblacionales. Gerokomos 2022; 33: 76–81. https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1134-928X2022000200003

4. Cid-Ruzafa J, Damián-Moreno J. Valoración de la discapacidad física: el indice de Barthel. Revista Española de Salud Pública 1997; 71: 127–137. https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1135-57271997000200004

5. Chozas JMV. Necesidades Básicas de Virginia Henderson: Teoría en Enfermería. Enfermería Actual, https://enfermeriaactual.com/necesidades-basicas-de-virginia-henderson/ (2022, accessed 14 May 2024). https://enfermeriaactual.com/necesidades-basicas-de-virginia-henderson/

6. NNNConsult, https://www.nnnconsult.com/ (accessed 14 May 2024). https://www.nnnconsult.com/

 

ANEXOS

ANEXO I: IMC².

IMC >18.5, peso insuficiente.

IMC 18.5-24.9, normopeso.

IMC 25-26.9, sobrepeso grado I.

IMC 27-29.9, sobrepeso grado II.

IMC 30-34.9, obesidad tipo I.

IMC 35-39.9, obesidad tipo II.

IMC 40-49.9, obesidad tipo III (mórbida).

IMC <50, obesidad tipo IV.

 

ANEXO II: Cuestionario de Barber³.

Se responden las siguientes preguntas:

• ¿Vive solo?
• ¿Se encuentra sin nadie a quién acudir si precisa ayuda?
• ¿Hay más de dos días a la semana que no come caliente?
• ¿Necesita de alguien que le ayude a menudo?
• ¿Le impide su salud salir a la calle?
• ¿Sus problemas de salud le impiden valerse por sí mismo?
• ¿Sus problemas de salud le impiden valerse por sí mismo?
• ¿Tiene dificultades visuales para sus labores habituales?
• ¿Le supone dificultad conversar porque oye mal?
• ¿Ha estado ingresado en el hospital el último año?

Cada respuesta afirmativa supone un punto.

Si la puntuación es igual o superior a 1, se califica como anciano de riesgo y es preciso pasar el test de valoración funcional de Barthel y el de valoración cognitiva de Pfeiffer.

 

ANEXO III: Test de Valoración funcional de Barthel⁴.

Se mide el índice de autocuidado, valorando así si las actividades se realizan de manera independiente, con ayuda o con total dependencia.

1. Beber un vaso.
2. Comer.
3. Vestirse de cintura para arriba.
4. Vestirse de cintura para abajo.
5. Colocarse prótesis o aparato ortopédico.
6. Aseo personal.
7. Lavarse o bañarse.
8. Control de orina.
9. Control de heces.
10. Sentarse y levantarse de la silla.
11. Sentarse y levantarse del retrete.
12. Entrar y salir de la ducha.
13. Andar 50 metros sin desnivel.
14. Subir y bajar un tramo de escaleras.
15. Si no anda: mueve la silla de ruedas.

 

ANEXO IV: Escala Likert.

• Totalmente en desacuerdo: 1
• EN desacuerdo: 2
• Ni en acuerdo ni en desacuerdo: 3
• De acuerdo: 4
• Totalmente de acuerdo: 5