Exposición de un caso clínico. Plan de cuidados intraoperatorios de enfermería en un paciente con fractura de fémur.

AUTORES

1. Irene Ciordia Hernández. Diplomada Universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
2. Aránzazu Caballero Millán. Diplomada Universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
3. Raquel López Sánchez. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Cádiz. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
4. Adrián Moreno Sánchez. Graduado Universitario en Enfermería, Facultad de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Cádiz. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
5. Marta Franco Arrondo. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
6. María Ester Delgado Alguacil. Diplomada Universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Zaragoza. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

En la actualidad, el riesgo de caídas en las personas de edad avanzada constituye un problema de salud pública en nuestra sociedad. Las fracturas y en concreto la fractura de cadera o fémur, afecta principalmente a población mayor, cuya etiología más frecuente son las caídas que entrañan diversos factores: debilidad muscular, alteraciones en su caminar, equilibrio, alteración de la visión, barreras físicas en los domicilios (alfombras, escalones) la osteoporosis…Este tipo de fractura es importante, no sólo por la fractura propiamente dicha, si no por las consecuencias que provoca: disminución de la capacidad funcional, que suele llevar consigo un aumento de la dependencia, desnutrición, confusión mental, el deterioro en las actividades de la vida diaria, la pérdida del control de esfínteres e incluso la muerte.

El principal tratamiento en la actualidad, es el quirúrgico ya que reduce el tiempo del paciente encamado y disminuye el riesgo de que aparezcan problemas graves relacionados con el reposo.

En este artículo se presenta un caso clínico real en el que se realiza un plan de cuidados de enfermería para un paciente con fractura de fémur cerrada.

 

PALABRAS CLAVE

Fractura de cadera, caídas, ancianos, NANDA, NIC, NOC, proceso de atención de enfermería, fractura fémur.

 

ABSTRACT

Currently, the risk of falls in the elderly constitutes a public health problem in our society. Fractures, and in particular hip or femur fractures, mainly affect the elderly population, whose most frequent etiology is falls involving various factors: muscle weakness, alterations in walking, balance, impaired vision, physical barriers in the home (carpets, steps), osteoporosis… This type of fracture is important, not only because of the fracture itself, but also because of the consequences it causes: decreased functional capacity, which often leads to increased dependence, malnutrition, mental confusion, deterioration in activities of daily living, loss of sphincter control and even death.

The main treatment at present is surgery, since it reduces the time the patient is bedridden and reduces the risk of serious problems related to rest.

This article presents a real clinical case in which a nursing care plan for a patient with a closed femur fracture is presented.

 

KEY WORDS

Hip fracture, falls, elderly, NANDA, NIC, NOC, nursing care process, femur fracture.

 

INTRODUCCIÓN

La mayoría de las fracturas de cadera o fémur se producen como consecuencia de una caída accidental. Estudios revelan la existencia de una incrementada tendencia de las personas con edad avanzada, a sufrir caídas por múltiples factores relacionados con el envejecimiento de la persona, como son: debilidad muscular, alteraciones en su caminar, equilibrio, alteración de la visión, barreras físicas en los domicilios (alfombras, escalones) la osteoporosis ¹.

La asistencia sanitaria a los pacientes con fracturas de cadera, habitualmente con edades superiores a los 70 años, debe contemplarse desde un punto de vista multidisciplinar, ya que esta asistencia no sólo queda limitada a la intervención quirúrgica, sino que comprende todas aquellas actuaciones que hay que llevar a cabo desde la primera asistencia (momento de la caída)a la recuperación funcional, los cuidados continuados y la rehabilitación, tanto hospitalarios como domiciliarios, una vez dada de alta.

Se dividen, además, de acuerdo con el nivel del hueso en el que ha ocurrido la fractura (cuello del fémur, trocantéreas o subtrocantéreas) y la presencia o ausencia de desplazamiento de los fragmentos óseos ^2-3. Por lo tanto, en los cuidados al paciente, habrá que tener en consideración a qué nivel del hueso ha ocurrido la fractura y si existe o no desplazamiento.

En torno al 90% de las fracturas de cadera, son a nivel de cuello de fémur, lo que provoca gran incapacidad funcional, reduciendo la movilidad y, por tanto, deriva en una pérdida de la independencia del paciente.

El objetivo tras el tratamiento es conseguir el nivel de independencia y de deambulación previo. Para ello no basta con un tratamiento médico y quirúrgico correcto, sino que precisarán de un tratamiento rehabilitador adecuado y de una red de apoyo social y familiar, ya que muchos de estos pacientes presentan un deterioro previo de las condiciones físicas acompañado, en ocasiones, por escaso nivel adquisitivo y económico.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Acude al servicio de urgencias del Hospital Miguel Servet, un varón de 87 años tras una caída accidental en el baño de su domicilio. Presenta dolor de cadera e imposibilidad para la marcha.

A su llegada a Urgencias:

Consciente y orientado. Afebril. Presenta nerviosismo y ansiedad ante lo ocurrido, hemodinámicamente estable, hematoma, edema y tumefacción en cadera izquierda e imposibilidad de caminar. Presenta rotación externa de pierna izquierda y acortamiento.

ANTECEDENTES:

• Alergia a Penicilinas.
• Datos clínicos: HTA, DM2, DLP, artrosis de rodilla.
• IQ: cataratas y colecistectomía.

Pruebas complementarias: Rx cadera anteroposterior, lateral y axial.

Tratamiento recibido en urgencias: Nolotil, Adolonta y Primperan.

DIAGNÓSTICO:

Fractura pertrocantérea fémur izquierdo

El día 28 de junio de 2022 fue ingresado en el Servicio de Traumatología para ser intervenido quirúrgicamente. A su llegada a la planta:

EXPLORACIÓN:

Constantes vitales:

• T.A: 133/73 mmHg.
• Frecuencia cardíaca: 99 x’.
• Frecuencia respiratoria: 14 rpm.
• Temperatura axilar: 35,4 ºC.
• Saturación: 96%.
• Glucemia: 140 mg/dl.

Hábitos tóxicos: No

Se decide cirugía programada.

 

UNIDAD DE ACOGIDA

A su llegada a la sala, se prepara al paciente para dicha intervención quirúrgica. Tras preguntarle por el tiempo de ayunas, rasurado, retirada de prótesis dentales y objetos metálicos, se procede a la revisión de HCE (Historia Clínica Electrónica) y se completa el listado de verificación de la seguridad del paciente o Check List.

Se canaliza vía periférica calibre 18G y se administra tratamiento antibiótico: Teicoplanina 800 mg IV

Se realiza HEMOCUE para valoración de Hemoglobina con resultado: 8,4g/dl.

Glucemia capilar 128 mg/dl.

Se realiza un bloqueo femoral del miembro afectado con levobupivacaína 0,25 mg y mepivacaína 1,5% con la finalidad de que en el postoperatorio inmediato, el paciente tenga adormecida esa extremidad y por tanto la sensibilidad al dolor sea más tardía.

QUIRÓFANO:

Se realiza punción intradural con la administración de Fentanest + Lidocaína + bupivacaína hiperbárica.

Omeprazol 40 mg en suero fisiológico de 100cc (Durante intervención quirúrgica).

Enantyum 50 mg iv cada 8 horas postquirúrgico.

Paracetamol 1 gr iv cada 8 horas postquirúrgico alterno.

Durante la cirugía, se observa un sangrado abundante, por lo que se repite Hemocue para valorar hemoglobina, con un resultado de 6,7g/dl por lo que se avisa al banco de sangre para transfundir un concentrado de hematíes.

Tras la cirugía, el paciente acude a la sala del despertar para vigilar la recuperación postanestésica, posible hemorragia y controlar el dolor. Tras una hora y media, se comprueba que el paciente está hemodinámicamente estable y que tiene controlado el dolor con la analgesia prescrita.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1.Necesidad de Respirar: el paciente realiza unas 18 respiraciones por minuto y con algo de dificultad relacionado con la ansiedad que presenta.

2.Necesidad de alimentación e hidratación: En ayunas desde la noche anterior debido a la intervención quirúrgica. No presenta dificultad de masticación ni de deglución.

3.Necesidad de eliminación: Control de esfínteres. Diuresis de aspecto claro. Abundantes deposiciones líquidas (diarrea) Precisa ayuda para realizar micción y deposición (cuña).

4. Moverse y mantener una posición adecuada: Inmovilidad debido a la fractura, precisa ayuda para moverse en la cama. Imposibilidad de moverse y desplazarse.

5.Necesidad de sueño y descanso: Anteriormente no presenta problemas en el patrón del sueño/descanso.

6.Necesidad de vestirse y desvestirse: Necesita ayuda para vestirse/desvestirse, ya que se encuentra encamado (movilidad y fuerza disminuida).

7. Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales: Afebril

8. Necesidad de Higiene y protección de la piel: Buen estado, limpia, aunque algo seca debido a la falta de hidratación corporal con cremas o aceites hidratantes. Incapacidad para asearse de forma completa e independiente.

9. Evitar los peligros del entorno: Alergias medicamentosas a penicilinas y derivados.

10. Necesidad de comunicarse: Actualmente está casado y tiene una hija. No presenta ningún problema de comunicación y comprensión. La situación actual le produce ansiedad.

11. Necesidad de actuar según las creencias: Es de religión católica no practicante.

12. Necesidad de trabajar y sentirse realizado: Jubilado

13. Necesidad de participar en actividades recreativas: Acude a un centro de jubilados a diario tras darse un pequeño paseo.

14. Necesidad de Aprender: datos desconocidos.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

• En la unidad de Acogida se planifican los siguientes diagnósticos de enfermería:
• DIAGNÓSTICO NANDA [00146] – Ansiedad. Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (el origen de la cual con frecuencia es inespecífico o desconocido para la persona); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite a la persona tomar medidas para afrontar la amenaza.

NOC:

[1302] Afrontamiento de problemas.

INDICADORES:

[130203] Verbaliza sensación de control.

[130204] Refiere disminución de estrés.

[130210] Adopta conductas para reducir el estrés.

[130217] Refiere disminución de los sentimientos negativos.

[130218] Refiere aumento del bienestar psicológico.

[1402] Autocontrol de la ansiedad.

INDICADORES:

[140202] Elimina precursores de la ansiedad.

[140205] Planea estrategias para superar situaciones estresantes.

[140207] Utiliza técnicas de relajación para reducir la ansiedad.

[140215] Refiere ausencia de manifestaciones físicas de ansiedad.

[140217] Controla la respuesta de ansiedad.

NIC:

[5610] Enseñanza: prequirúrgica.

[5820] Disminución de la ansiedad.

ACTIVIDADES:

• Evaluar la ansiedad del paciente antes de la cirugía.
• Dejar al paciente tiempo para que haga preguntas y comente sus inquietudes o preocupaciones.
• Describir las rutinas preoperatorias (anestesia, dieta, preparación intestinal, pruebas/laboratorio, micción, preparación de la piel, terapia iv., vestimenta, zona de espera para la familia y traslado al quirófano).
• Informar acerca de lo que se oirá, olerá, verá, saboreará o sentirá durante el proceso.
• Explicar todos los procedimientos, incluidas las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
• Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
• Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.

 

• DIAGNOSTICO NANDA [00217] –Riesgo de reacción alérgica. Susceptible de padecer una respuesta inmune o reacción exagerada a sustancias que puede comprometer la salud.

NOC:

[2301] Respuesta a la medicación.

[230105] Reacción alérgica.

NIC:

[2300] Administración de la medicación.

[2395] Control de la medicación.

[2380] Manejo de la medicación.

ACTUACIONES:

• Verificar la prescripción médica, antes de administrar el fármaco.

• Verificar las alergias medicamentosas del paciente, pre y post administración.

• Administrar la medicación con la técnica y la vía adecuada.

• Vigilar al paciente, si precisa medicación a demanda.

• Observar y registrar, si se producen efectos adversos, si fuera preciso suspender.

 

Dentro del quirófano se planifican los siguientes cuidados de enfermería

• DIAGNÓSTICO NANDA [00132] – Dolor agudo. Experiencia sensitiva emocional o desagradable manifestado por dolor en la extremidad derecha, lugar donde tiene la fractura.

NOC:

[1605] Control del dolor.

INDICADORES:

[160502] Reconoce el comienzo del dolor.

[160505] Utiliza analgésicos como se recomienda.

[160511] Refiere dolor controlado.

[160516] Describe el dolor.

[160517] Habla sobre las opciones de tratamiento del dolor con el profesional sanitario.

[2102] Nivel del dolor.

NIC:

[2210]: Administración de analgésicos.

[1400]: Manejo del dolor.

ACTIVIDADES:

• Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
• Registrar el nivel de dolor utilizando una escala de dolor apropiada antes y después de la administración de analgésicos.
• Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
• Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con dolor intenso, según corresponda.
• Observar si se producen efectos adversos, toxicidad e interacciones en el paciente por los medicamentos administrados.
• Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
• Evaluar la eficacia de las medidas de control del dolor que se hayan utilizado con el paciente.

NIC:

[6482] Manejo ambiental: confort.

ACTIVIDADES:

• Proporcionar un ambiente limpio y seguro.

• Atender inmediatamente las llamadas del timbre, que siempre debe estar al alcance del paciente.

• Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo.

• Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.

• Ajustar la temperatura ambiental que sea más cómoda para la persona, si fuera posible.

 

• DIAGNÓSTICO NANDA [00206] – Riesgo de sangrado -Riesgo de disminución del volumen de sangre, que puede comprometer la salud relacionado con la intervención quirúrgica y las pérdidas de sangre que conlleva.

NOC:

[2305] Recuperación quirúrgica: postoperatorio inmediato.

[0401] Estado circulatorio.

NIC:

[4020] Disminución de la hemorragia.

ACTIVIDADES:

• Monitorizar los signos y síntomas de sangrado persistente (p. ej., hipotensión, pulso débil y rápido, piel fría y húmeda, respiración rápida, inquietud, disminución del gasto urinario).
• Vigilar de cerca al paciente para detectar signos y síntomas de hemorragia interna y externa (p. ej., distensión o hinchazón de la parte del cuerpo afectada, cambio en el tipo o cantidad de drenaje de un drenaje quirúrgico, sangre en los apósitos, acumulación de sangre debajo del paciente).
• Mantener el acceso iv, según corresponda.
• Evitar administrar medicamentos que comprometan aún más los tiempos de coagulación (p. ej., clopidogrel, heparina, warfarina o AINES, como la aspirina).

[3440] Cuidados del sitio de incisión.

ACTIVIDADES:

• Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera eritema, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración.
• Observar las características de cualquier drenaje.
• Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada.
• Mantener la posición de cualquier tubo de drenaje.
• Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado.

[4030] Administración de hemoderivados.

ACTIVIDADES:

• Verificar las órdenes del médico.
• Obtener la historia de transfusiones del paciente.
• Obtener o comprobar el consentimiento informado del paciente.
• Verificar que el hemoderivado se ha preparado y clasificado, que se ha determinado el grupo y que se han realizado las pruebas cruzadas (si corresponde) para el receptor.
• Estar pendiente de la posible reacción adversa al concentrado de hematíes.

 

Tras la cirugía y durante el postoperatorio, se identifican los siguientes diagnósticos de enfermería:

• DIAGNÓSTICO NANDA [00004] –Riesgo de infección relacionado con aumento de la exposición a patógenos ambientales y alteración de la integridad de la piel.

NOC:

[1902] Control del riesgo.

NIC:

[5510] Educación para la salud.

ACTIVIDADES:

• Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o disminuir la motivación para seguir conductas saludables.
• Determinar el contexto personal y el historial sociocultural de la conducta sanitaria personal, familiar o comunitaria.
• Determinar el conocimiento sanitario actual y las conductas del estilo de vida de los individuos, familia o grupo diana.

[6610] Identificación de riesgos.

ACTIVIDADES:

• Identificar los riesgos biológicos, ambientales y conductuales, así como sus interrelaciones.
• Revisar los antecedentes médicos y los documentos previos para determinar las evidencias de los diagnósticos médicos y de cuidados actuales o anteriores.

 

• DIAGNOSTICO NANDA [00155] – Riesgo de caídas r/c inestabilidad postural durante la ejecución de las actividades habituales de la vida diaria (Conocimiento).

NOC:

[1909] conducta de prevención de caídas.

NIC:

[6490] prevención de caídas.

[6480] manejo ambiental: preparación del hogar.

ACTIVIDADES:

• Acciones personales o del cuidador familiar para minimizar los factores de riesgo que podrían producir caídas en el entorno personal.
• Colocación de barreras para prevenir caídas mientras la paciente esté en la cama.
• Adaptación de la altura adecuada del inodoro.

 

CONCLUSIONES

Este plan de cuidados de enfermería servirá de guía al equipo de enfermería, para proporcionar al paciente, que va a ser intervenido de fractura de fémur o cadera, los cuidados adecuados pre y post operatorios.

La atención a este tipo de pacientes debe realizarse desde una visión multidisciplinar, sin limitarnos a la parte quirúrgica, englobando toda la parte asistencial, desde su primera toma de contacto con el equipo sanitario desplazado al lugar de la caída, hasta el alta y una vez en el domicilio, valorar atención sociosanitaria y familiar.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Airam Pareja-Rios, Pablo. “Fractura de cadera en el anciano: a propósito de un caso”.Ene. [online]. 2014, vol.8, n.1. https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1988-348X2014000100009 (último acceso 1 julio 2022).
2. Sebastián Muñoz G, Jorge Lavanderos F, Loreto Vilches A, Miguel Delgado M, Karina Cárcamo H, Stephania Passalaqua H, Fractura de cadera, cuadernos de cirugía, Revistas electrónicas UACH, [internet], 2018 mayo, vol.22, Disponible en: http://revistas.uach.cl/index.php/cuadcir/article/view/2513
3. Nnnconsult. Elsevier; 2013. https://www.nnnconsult.com (último acceso 1 de julio de 2022).