Factores asociados a la depresión prenatal en unidades de primer nivel de atención: estudio multicéntrico

 

DOI:10.34896/RSI.2024.15.76.001

 

AUTORES

1. Dra. Diana Isabel Díaz Díaz. Médico Especialista en Medicina Familiar en la Unidad de Medicina Familiar No. 1, Orizaba, Veracruz, OOAD Ver. Sur. México.
2. Dra. Dulce María Romero Jacobo. Medica Residente en Medicina Familiar. Unidad de Medicina Familiar No. 1, Orizaba, Veracruz, OOAD Ver. Sur. México.

 

RESUMEN

Antecedentes: El embarazo, parto y puerperio son periodos en la vida de la mujer de grandes cambios, tanto fisiológicos, emocionales y familiares, siendo parte de crisis normativas del ciclo vital familiar. Es por ello que existe mayor susceptibilidad a padecer trastornos del ánimo, tales como la depresión perinatal que tienen una prevalencia de 20 %, y con una detección oportuna y tratamiento adecuado brinda la oportunidad de mejorar la calidad de vida de la madre, el recién nacido y el sistema familiar.

Objetivo general: Identificar los factores asociados a la depresión prenatal en unidades de primer nivel de atención: estudio multicéntrico.

Material y métodos: estudio observacional, transversal, prospectivo, multicéntrico, en 270 mujeres embarazadas, a las cuales se les aplicó la escala de Edimburgo. Para el desarrollo de la estadística descriptiva en cuanto a las variables cualitativas nominales se utilizaron porcentajes y frecuencias, y para las variables cuantitativas se hizo uso de media, desviación estándar y rangos. Para la estadística inferencial se utilizó X² para la asociación de variables

Resultados: se encontró que el (14%), presentaron un puntaje positivo para la presencia de depresión en el embarazo. Al realizar la asociación con los factores sociodemográficos si bien ninguna de las p resulta ser estadísticamente significativa si existe la tendencia que la escolaridad baja es el factor sociodemográfico más frecuente en dichas pacientes.

Conclusión: De acuerdo con los resultados obtenidos, se concluye que la depresión durante el embarazo se encuentra presente en la población adscrita, ya que el 14% de las pacientes tuvieron un resultado positivo en la Escala de depresión, por otro lado, un 16.6% de embarazadas reporto un resultado sospechoso. Así mismo, se acepta la hipótesis alterna, que la presencia de depresión es más frecuente en pacientes con menor escolaridad.

PALABRAS CLAVE

Depresión prenatal, tamizaje, escala de Edimburgo.

ABSTRACT

Background: Pregnancy, childbirth and the postpartum period are periods in a woman’s life of great changes, both physiological, emotional and family-related, being part of normative crises in the family life cycle. This is why there is greater susceptibility to suffer from mood disorders, such as perinatal depression, which has a prevalence of 20%, and with timely detection and adequate treatment, it provides the opportunity to improve the quality of life of the mother, the newborn and the family system.

General objective: To identify the factors associated with prenatal depression in first-level care units: a multicenter study.

Material and methods: Observational, cross-sectional, prospective, multicenter study in 270 pregnant women, to whom the Edinburgh scale was applied. For the development of descriptive statistics regarding nominal qualitative variables, percentages and frequencies were used, and for quantitative variables, means, standard deviation and ranges were used. For inferential statistics, X2 was used for the association of variables

Results: it was found that (14%) had a positive score for the presence of depression during pregnancy. When making the association with the sociodemographic factors, although none of the p’s are statistically significant, there is a tendency that low education is the most frequent sociodemographic factor in these patients.

Conclusion: According to the results obtained, it is concluded that depression during pregnancy is present in the enrolled population, since 14% of the patients had a positive result on the Depression Scale, on the other hand, 16.6% of pregnant women reported a suspicious result. Likewise, the alternative hypothesis is accepted, that the presence of depression is more frequent in patients with less education.

KEY WORDS

Prenatal depression, screening, Edinburgh scale.

INTRODUCCIÓN

El embarazo es una experiencia de vida con demandas, restricciones y un porvenir incierto. Puede ser un periodo crítico en la vida de la mujer en el cual experimenta cambios físicos, psicológicos y sociales que requieren de un constante proceso de adaptación, que pueden desencadenar problemas emocionales o psicológico¹.

En el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, quinta edición (DSM-5), la depresión perinatal se define como un episodio de síntomas depresivos que es asociado temporalmente al parto, apareciendo en el periodo prenatal o en las primeras 4 semanas después del parto².

En cuanto al Código Internacional de Enfermedades en su edición 11, la depresión perinatal se clasifica en dos grandes categorías: 1. Como parte de los trastornos mentales y del comportamiento (trastornos mentales y del comportamiento asociados con el puerperio, no clasificados en otra parte). 2.Como parte de las enfermedades que complican el embarazo, el parto y el puerperio (otras enfermedades maternas clasificadas en otra parte, pero que complican el embarazo, el parto y el puerperio)³.

Su etiología permanece incierta; sin embargo, varios autores han señalado posibles mecanismos que podrían explicar la fisiopatología del trastorno. Se ha determinado que las mujeres embarazadas y puérperas son más susceptibles a la fluctuación de los niveles de estradiol y progesterona una vez que concluye la gestación, teniendo como consecuencias labilidad emocional y alteraciones del sueño. De igual forma, el eje hipotálamo-hipófisis-adrenales podría contribuir al existir un aumento del cortisol sérico, hallazgo que sería consistente con los niveles de esta hormona en el trastorno depresivo mayor^4,5.

Asimismo, se ha involucrado a la arginina vasopresina, también llamada hormona antidiurética, la cual, al encontrarse disminuida, produce un deterioro en la capacidad funcional. En el aspecto nutricional, al estar reducidos en concentración sérica, los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga y cerebral contribuyen al estado de ánimo depresivo_. Por último, se ha reportado un decremento en los receptores de serotonina de la hendidura postsináptica. A pesar de que la fisiopatología de la depresión postparto no se ha definido completamente, estos factores podrían estar implicados en las manifestaciones que presentan las mujeres durante el puerperio^6,7.

Los factores de riesgo para la depresión posparto son multifactoriales, se sabe que varios factores psicosociales y biológicos, que incluyen antecedentes de depresión/ansiedad, dificultades maritales, fluctuaciones hormonales, estrés y apoyo social inadecuado están asociados con un mayor riesgo de desarrollar depresión posparto. Los cuales coinciden con predictores prenatales tomados en cuenta para la realización de un estudio en mujeres mexicanas entre los cuales se enlistan a continuación: síntomas depresivos prenatales, intención de embarazo, relación de pareja, apoyo social, antecedentes maternos de abuso sexual infantil y síntomas depresivos posparto^8,9.

De acuerdo con reportes del Instituto Mexicano de Seguro Social (IMSS), se encontró como resultados que la depresión se manifiesta con mayor frecuencia en las pacientes del grupo de edad más joven, lo cual la edad se considera también como un factor de riesgo para la aparición de dicha patología¹⁰.

Fisher et al. identificaron como factores protectores la educación superior (OR: 0.5), tener una pareja con empleo (OR: 0.3) y los cuidados posparto por un familiar o persona de confianza (OR: 0.4)¹¹.

Uno de los factores que incide en el riesgo de presentar sintomatología ansiosa y/o depresiva en el periodo perinatal es el apoyo que recibe la madre y la capacidad de su red social para brindarle apoyo emocional e instrumental. Este puede provenir tanto de familiares y otras personas cercanas, como de instituciones de salud y sus profesionales. En el embarazo, mayores niveles de apoyo social se han asociado a una disminución de la ansiedad, mayor percepción de autocontrol y menores índices de depresión posparto^12,13.

A continuación, se enlista el cuadro clínico de un trastorno de depresión mayor de acuerdo con los criterios de DSM-V: Cinco (o más) de los síntomas siguientes han estado presentes durante el mismo período de dos semanas y representan un cambio del funcionamiento previo; al menos uno de los síntomas: 1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días. 2. Disminución importante de interés o el placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del día, casi todos los días. 3 Pérdidas importantes de peso sin hacer dieta o aumento de peso, o disminución o aumento del apetito casi todos los días. 3.Insomnio o hipersomnia casi todos los días. 4.Agitación o retraso psicomotor casi todos los días. 5. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días. 6. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada casi todos los días. 7. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse o para tomar decisiones casi todos los días. 8. Pensamientos de muerte recurrentes, ideas suicidas recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo. Los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica¹⁴.

La evidencia actual sugiere que la depresión en el embarazo no tratada puede afectar negativamente tanto la salud de la madre como del recién nacido. Existen estrategias no farmacológicas que están indicadas en mujeres con depresión leve a moderada o en pacientes que rechacen el tratamiento farmacológico; entre las que se encuentran la psicoeducación y las intervenciones psicoterapéuticas basadas en el Mindfulness. Se recomienda el uso de terapia cognitivo conductual durante el embarazo con enfoque en el grupo con factores de riesgo para desarrollar depresión perinatal¹⁵.

En cuanto al tratamiento farmacológico existen guías disponibles para el tratamiento de la depresión en el embarazo, un consenso de éstas sugiere el uso de sertralina como tratamiento de primera línea en el embarazo y en la lactancia. Algunas sugieren evitar el uso de paroxetina durante el período de gravidez debido a que su uso se ha asociado a un aumento de riesgo de malformaciones cardiovasculares en el recién nacido ^16,17.

La decisión de si usar o no psicofármacos durante el período grávido/ puerperal debe ser siempre individualizada, basada en un análisis cuidadoso de la relación riesgo/beneficio. Tanto tratar con un psicofármaco como no hacerlo, conlleva un riesgo. Empero, se debe considerar que abstenerse de indicar un antidepresivo a una embarazada deprimida, o con alto riesgo de presentar una recidiva, puede generar un riesgo mayor en la mujer y el feto que el riesgo por la exposición al fármaco¹⁸.

A nivel mundial se estima que la prevalencia de la depresión postnatal es del 13% en países con ingresos altos, mientras que en países con ingresos bajos y medios es del 20%. Es un trastorno mental afectivo severo, que afecta hasta al 56% de las mujeres latinas residentes en México y Estados Unidos durante los primeros 4 meses tras el nacimiento de su bebé^19,20.

En lo que respecta a México, 1 de cada 10 mujeres mexicanas que tiene un parto sufre depresión después del embarazo, aseguró el jefe del Departamento de Psicología del Instituto Nacional de Perinatología (INPer), doctor Francisco Morales Carmona, informando que la prevalencia a nivel nacional de este padecimiento se encuentra entre el 12 y 14 %. Mientras que, en el caso de las mujeres embarazadas, se presenta en su forma leve hasta en 8 de cada 10 pacientes^21,22.

En el estado de Veracruz según los datos obtenidos del estudio realizado en 2015 titulado «Sintomatología depresiva materna en México: prevalencia nacional, atención y perfiles poblacionales de riesgo», encabezado por la doctora Filipa de Castro, tiene una prevalencia de más del 20%²³.

La Escala de Depresión Posparto de Edimburgo (Edinburgh Postpartum Depression Scale EPDS) fue desarrollada por Cox y sus colaboradores en 1987, es una herramienta de tamizaje desarrollada a partir de la Escala de Irritabilidad, Depresión y Ansiedad (IDA) y la Escala de Depresión y Ansiedad; la selección de 10 ítems de ambas escalas tiene una sensibilidad del 85%, especificidad del 77% y valor predictivo positivo del 83%. Es una de las escalas más utilizadas como instrumento para tamizaje de síntomas de depresión en la etapa perinatal, validada por estudios nacionales y extranjeros. En México ya ha sido validada previamente en español por Lartigue y cols. (2001) y Espíndola (2004)²⁴.

La Escala de Depresión Posnatal de Edimburgo tiene una exactitud moderada; su aplicación es sencilla, accesible y debería ser rutinaria. El instrumento consiste en 10 preguntas con 4 respuestas posibles, que exploran los síntomas comunes de un episodio o trastorno depresivo. Cada pregunta se califica en un rango de 0 a 3 puntos según la severidad o duración de los síntomas, requiere únicamente de 5 minutos para ser respondida. Se suman todos los puntos para generar una puntuación total y una mayor a 10 muestra la probabilidad de una depresión sin precisar su gravedad. Es importante recalcar, que la pregunta diez atribuye a ideas de autolesión y por eso cualquier puntaje que no sea cero en esta pregunta, es necesario que se hagan remisiones y evaluaciones adicionales inmediatamente. Su autor: Cox y cols, validada por Lartigue y cols y cuenta con un Alfa de Cronbach: 0.78^25-26.

La depresión en el embarazo sin una detección oportuna y sin tratamiento es factor de riesgo para depresión posparto en 50 a 65 % y reacción depresiva puerperal (baby blues o maternity blues) hasta en 80 %, por lo que es importante la detección oportuna de la depresión en la atención primaria²⁷.

La repercusión de este trastorno con depresión afecta especialmente al bienestar de la madre, que puede traer como consecuencias escasos cuidados al recién nacido desde los primeros días del nacimiento, en especial cuando la madre no ha podido amamantarlo, o no tuvo el deseo. En ocasiones, su trastorno puede afectar al padre del bebé, y a otros miembros de la familia, aunque es posible que sea poco frecuente ²⁸.

 

OBJETIVOS

Objetivo general:

• Identificar los factores asociados a la depresión perinatal en unidades de primer nivel de atención: estudio multicéntrico.

 

Objetivos específicos:

• Describir los factores sociodemográficos (edad, escolaridad, estado civil, ocupación) en pacientes embarazadas.
• Identificar el trimestre de embarazo y el número de gesta de las pacientes.
• Realizar el tamizaje de depresión prenatal en las unidades de medicina familiar.

 

MATERIAL Y MÉTODO

Posterior a la autorización del comité de Ética e Investigación CLIES 3101 del Instituto Mexicano del Seguro Social se llevó a cabo el presente estudio en el periodo comprendido entre el mes de diciembre del año 2022 a febrero del 2023, en la sala de espera de los consultorios de la UMF 1 turno matutino y vespertino, a las pacientes de la UMF 6 y 7 se les citó un día determinado en sus clínicas correspondientes a las pacientes que cumplan con los criterios de inclusión y selección, se les explicó en qué consistía el proyecto de investigación y se despejaron dudas si estas existían. En caso de aceptar su participación se les otorgó un consentimiento informado y se entregó la escala de depresión posparto de Edimburgo la cual es auto aplicable. Para la obtención de variables sociodemográficas se llenó una ficha de identificación de cada una de las pacientes que desearon participar, entre los cuales se encuentran la edad, estado civil, escolaridad, ocupación y si es su primer embarazo y el trimestre del embarazo en el que se encuentran. Para la identificación de la Depresión posparto se aplicó la escala de Edimburgo, la cual tiene una consistencia interna según Cox y cols. de 0,87 en el periodo posparto, mientras que en embarazadas posee consistencia interna entre 0,76 y 0,85. La Escala de Edimburgo consiste de 10 preguntas con 4 respuestas posibles, que exploran los síntomas comunes de un episodio o trastorno depresivo, cada pregunta se califica en un rango de 0 a 3 puntos según la severidad o duración de los síntomas los cuales se suman al final de la aplicación con la obtención de los siguientes resultados: menos de 10 puntos prueba negativa y más de 10 puntos probabilidad de depresión. De forma inicial los datos obtenidos mediante la aplicación de la escala de Edimburgo a las pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión se capturaron en el programa Excel para después ser analizados en el programa estadístico GraphPad en donde por medio de la estadística descriptiva se utilizaron para las variables cualitativas porcentajes y frecuencias y en el caso de las variables cuantitativas se hizo uso de desviación estándar, media y rango expresadas en tablas. Para la estadística inferencial se utilizó X² entre los factores sociodemográficos relacionados con la depresión, considerando solo aquellos estadísticamente significativos con una p<0.05.

 

RESULTADOS

En la presente investigación se tuvo como objetivo general identificar los factores asociados a la depresión prenatal para la cual se tomaron en cuenta variables como edad, estado civil, escolaridad, ocupación, si la paciente era primigesta y trimestre de embarazo en el que se encontró al momento de la aplicación del instrumento de evaluación, para posteriormente aplicar la escala de depresión posparto de Edimburgo y realizar el tamizaje para depresión en el embarazo, así como el trimestre más afectado por dicha patología en las diferentes unidades de medicina familiar obteniendo los siguientes resultados:

El número total de embarazadas fue de 270 pacientes. Para analizar la edad se clasificó las pacientes, en dos grupos: de 18 a 30 años 177(65.5%) pacientes y 93(34.4%) de 31 a 42 años (ver Gráfica 1).

En el rubro correspondiente a estado civil los resultados fueron los siguientes: se encontraron 27 (10%) pacientes solteras, casadas 130 (48.14%) y en unión libre 113 (41.85%).

La escolaridad de las pacientes estudiadas fue la siguiente: embarazadas con escolaridad primaria 12 (4.4%), secundaria 56 (20.74%), bachillerato 103 (38.14%), licenciatura 97 (35.92%), pacientes analfabetas 2 (0.74%).

En cuanto a la ocupación de las embarazadas, fue dividida en las que se dedican a labores del hogar o amas de casa, estudiantes y empleadas de cualquier rubro, los resultados muestran que hubo 138 (51.1%) pacientes ama de casa, 13 (4.8%) estudiantes, 119 (44.07%) empleadas.

Al clasificar a las pacientes por número de embarazos, se encontraron 110 (40.74%) pacientes primigestas y 160 (59.25%) con más de un embarazo.

Las pacientes embarazadas fueron divididas por trimestre de embarazo, según se encontraban al momento de la aplicación de la encuesta, encontrando en primer trimestre a 42 (15.5%) pacientes, 81 (30%) en el segundo trimestre y en tercer trimestre (54.44%).

Para realizar el tamizaje de depresión perinatal, se aplicó la escala de depresión posparto de Edimburgo a las pacientes, clasificándolas en tres grupos, con resultado negativo a las puntuaciones menores de 10 puntos, sospechoso mayor de 10 puntos, pero menor de 14 puntos, y positivo mayor o igual de 14 puntos. De las 270 embarazadas, se encontraron que 38 (14.07%) fueron positivos, 45 (16.66%) sospechosos y 187 (69.25%) negativos (ver Gráfica 2).

Al realizar la asociación entre los factores sociodemográficos y la presencia de depresión prenatal se obtuvo para la escolaridad una p= 0.06, con el estado civil una p= 0.34, primigesta 0.76 trimestre del embarazo 0.09 (ver Tabla 1).

 

DISCUSIÓN

Según a The American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) desde el 2012 hacía mención que entre 14-23% de mujeres lucharán con síntomas de depresión durante el embarazo que pueden estar exacerbados por situaciones de vida difíciles; lo cual coincide con lo encontrado en los resultados de tamizaje de depresión en el embarazo, ya que las pacientes con resultado positivo en la escala de depresión postparto de Edimburgo corresponde al 14% de la muestra total, siendo la UMF 1 donde se encontró mayor número de casos positivos esto debido a que es la unidad de medicina familiar con mayor número de derechohabientes respecto de la UMF 6 y la UMF 7²⁹.

Monterrosa-Castro A, et al en un estudio llamado sintomatología depresiva materna en México: prevalencia nacional, atención y perfiles poblacionales de riesgo realizado en el año 2021 donde se analizaron, las variables sociodemográficas asociadas a depresión en la muestra se encontró que, de acuerdo con el número de embarazo, ésta es más frecuente en pacientes con dos o más gestaciones, reportándose en un 58.7%, lo cual se acerca a lo descubierto en este estudio donde se reporta un 55% en pacientes con más de dos gestaciones. Contrario a lo que se había reportado en el 2015 donde se estudió la sintomatología depresiva en paciente embarazadas donde hace mención que es más frecuente en pacientes primigestas, lo cual puede depender del tipo de población de estudio, ya que en la región de Orizaba en comparación con la ciudad de México se tiene más población rural por lo que es más frecuente encontrar pacientes multigestas²³.

El trimestre en el que se encontró mayor afectación fue el tercero, ya que en la UMF 1 se reportaron 9 de un total de 22 pacientes con resultado positivo, en la UMF 6 se encontró 6 pacientes en tercer trimestre con puntaje positivo, y en la UMF 7; 6 pacientes con resultado positivo, correspondiendo a un 55.2% del total de población de las 3 unidades de medicina familiar. Lo cual concuerda con Silva y cols en el artículo publicado en 2023 que lleva por título “Riesgo de depresión durante el embarazo en la atención prenatal de riesgo habitual” llevado a cabo en 201 gestantes cuyo propósito fue identificar el riesgo de depresión en gestantes durante su control prenatal³⁰.

 

CONCLUSIÓN

En esta investigación se logró el objetivo general, el cual fue identificar los factores asociados a la depresión prenatal en unidades de primer nivel de atención: estudio multicéntrico. Además de demostrar que la depresión durante el embarazo existe en la población derechohabiente de las diferentes unidades de medicina familiar de la ciudad de Orizaba, con una frecuencia de 14% en las unidades estudiadas.

Así mismo se puede aceptar la hipótesis ya que la presencia de depresión es más frecuente en pacientes con menor escolaridad, aunado a esto coinciden los demás factores sociodemográficos asociadas a la depresión en el embarazo como son la edad e incluso el trimestre de mayor afectación; lo cual también puede explicarse por las características propias de la población de esta ciudad, cabe mencionar que respecto a la escolaridad se encontraron pacientes con licenciatura concluida incluso con especialidad o posgrado en estudio, lo cual demuestra que la mujer se ha ido superando académicamente, siendo un reto para el papel de la maternidad ya que involucra aún más cambios en su vida profesional y personal que podría repercutir en el núcleo familiar.

Por lo tanto, se propone realizar acciones destinadas a la detección precoz de la depresión perinatal, ya que a pesar de haber programas propios de la mujer embarazada no existe registro de este diagnóstico en las unidades de primer nivel ni en las estadísticas delegacionales ni como motivo de consulta o de envío a segundo nivel de atención. Por lo cual se hace la invitación a que tanto el médico de primer contacto como los ginecólogos que son el personal encargado de llevar el control prenatal; deben recibir capacitaciones sobre este tema por personal capacitado con el fin de identificar a las mujeres en riesgo y realizar el diagnóstico en forma oportuna y proporcionar un tratamiento adecuado; ya que con ello se reduciría la depresión posparto, se evitaría un daño mayor a la salud mental de la madre, desintegración familiar y se disminuiría el riesgo de atención inadecuada al recién nacido y las complicaciones a largo plazo.

Por lo cual se sugiere que se implemente en el control prenatal la aplicación de la EDPSS, ya que al ser una herramienta de fácil aplicación permitirá al médico familiar detectar casos sospechosos para la referencia a los servicios correspondientes, así como el acompañamiento a la paciente durante sus consultas subsecuentes.

De acuerdo a lo obtenido de este estudio se convierte en una oportunidad de trabajo a futuro ya que sirve de preámbulo para investigaciones a mediano y largo plazo, ya que es posible dar seguimiento a las pacientes que resultaron con una prueba positiva, con la aplicación de la prueba en el puerperio, así como de líneas de investigación en el neurodesarrollo de los hijos de madres con psicopatología durante el embarazo en busca de cómo estos influyen en el vínculo madre-hijo así como en los hitos del desarrollo del menor.

 

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ANEXOS

Grafica 1. Dispersión por edad de las pacientes embarazadas

De las pacientes estudiadas, la edad mínima de las participantes fue de 18 años, la máxima de 42 años, el rango fue de 24 años, con una media de 28.46 y una Desviación estándar de 5.91. n=270. Autores: Dra Diana Isabel Diaz Diaz; Dra. Dulce María Romero Jacobo.

 

Grafica 2. Resultados de puntajes de la EDPS

El total de pacientes con resultado positivo de acuerdo con la escala de depresión posparto de Edimburgo fue de 38 pacientes correspondiente a 14.07% de la muestra total n=270. Autores: Dra Diana Isabel Diaz Diaz; Dra. Dulce María Romero Jacobo.

 

Tabla 1. Asociación entre factores sociodemográficos y resultado de la EDPS

		negativo	sospechoso	positivo	total	p
estado civil	casada	95(35.1%)	22(8.1%)	13(4.8%)	130(48.14%)	0.34
	soltera	16(5.9%)	5 (1.85%)	6(2.2%)	27(10%)
	unión libre	76(28.1%)	18(0.66%)	19(7.03%)	113(41.85%)
escolaridad	primaria	6(2.2%)	3(1.1%)	5(1.85%)	14(5.18%)	0.06
	secundaria	39(14.4%)	10 (3.7%)	7(2.59%)	56(20.70%)
	bachillerato	66(24.4%)	19(7.03%)	18(6.6%)	103(38.14%)
	licenciatura	76(28.14%)	13(4.81%)	8(2.96%)	97(35.92%)
trimestre	primero	31(11.48%)	2(0.74%)	9(3.33%)	42(15.5%)	0.09
	segundo	55(20.37%)	18(6.6%)	8(2.96%)	81(30%)
	tercero	101(37.40)	25(9.25%)	21(7.77%)	147(54.44%)
primigesta	si	74(27.40%)	20(7.40%)	16(5.92%)	110(40.74%)	0.76
	no	113(41.85%)	25(9.25%)	22(8.14%)	160(59.25%)

Autores: Dra Diana Isabel Diaz Diaz; Dra. Dulce María Romero Jacobo.